The Stanton Peele Addiction Website

Den komplicerade saken att förmedla till både yrkesverksamma och lekmän är att om man säger att något är beroendeframkallande betyder det inte att man måste visa att det träffar en specifik punkt i hjärnan. Beroende fungerar inte på det sättet. Att en aktivitet kommer att dominera ens liv och att en person befinner sig i en situation där detta kan ske kan inte översättas till enkla neurala impulser.

Fortsatt läsning

Electronic Journal of Gambling Issues: eGambling , Issue 3:February, 2001
Available: http://www.camh.net/egambling/issue3/feature/index.html/

Stanton Peele, PhD, JD
Fellow, The Lindesmith Center – Drug Policy Foundation

Abstract

Som tvångsmässigt spelande och problemspelare får fortsatt och ökande uppmärksamhet på grund av att staten är beroende av spelande för att få intäkter och att staten och privata företag marknadsför spelupplevelsen har utvecklat uppfattningarna om tvångsmässigt spelande eller spelberoende. Sjukdomsmodellen för alkoholism och narkotikamissbruk, som dominerar i USA och Nordamerika, har i allmänhet antagits i stor utsträckning för att förstå och ta itu med spelproblem. Denna modell misslyckas dock med att förklara de mest grundläggande aspekterna av tvångsmässigt drickande och drogbruk, så den kan knappast göra bättre ifrån sig när det gäller spelande. Människor växer till exempel regelbundet ur ett missbruk, ofta utan att någonsin beteckna sig själva som missbrukare. Spelande är faktiskt ett levande och begripligt exempel på en erfarenhetsbaserad modell för missbruk. De delar av en beroendemodell som spelandet bidrar till att belysa är cykeln av spänning och flykt följt av förlust och depression, beroende av magiskt tänkande, underlåtenhet att värdera eller praktisera funktionell problemlösning och manipulativ orientering mot andra.

Nyhetsartikel

Den 9 maj 2000 gav lotteriet ”Big Game”, som spelades i sju delstater, en vinst på 366 miljoner dollar. Oddsen för att vinna var 76 miljoner mot 1. Dagarna innan var lotteriförsäljningsställena översvämmade av människor som köpte lotter för hundratals dollar. Helgen innan lotteriet hölls såldes 35 miljoner lotter. Årligen spenderar amerikanerna 36 miljarder dollar på lotterier.

Introduktion Syftet med och utvecklingen av missbruksteorin

År 1975 föreslog jag en allmän teori om missbruk i Love and Addiction (Peele & Brodsky, 1975/1991): att alla kraftfulla upplevelser där människor kan förlora sig själva kan bli föremål för ett missbruk. Resultatet av denna fördjupning är en försämring av personens engagemang i resten av sitt liv, vilket ökar personens beroende av det beroendeframkallande objektet eller engagemanget. Vissa människor är mycket mer benägna att bilda sådana beroendeframkallande engagemang de med svaga kopplingar till andra aktiviteter och relationer och vars värderingar inte utesluter antisociala aktiviteter.

Inledningsvis tyckte både forskare och personer som missbrukade alkohol och droger att utvidgningen av missbruksbegreppet för att införliva sådana icke substansbaserade aktiviteter förringade och förminskade idén om missbruk. Samtidigt ökade populariteten för idén om icke-drogberoende under 1980-talet och framåt. Denna trend underblåstes av de växande påståendena från många människor som spelade destruktivt: de var lika oförmögna att kontrollera sina vanor och led lika mycket smärta och förlust i sina liv som de som destruktivt ägnade sig åt droger och alkohol (och ganska många av dessa personer delade spel- och substansberoende).

Sedan 1980 har successiva upplagor av Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association erkänt spelberoende (kallat ”patologiskt”), även om definitionerna har fortsatt att utvecklas. För många är det dock svårt att acceptera tanken på att spelande är ett beroende, tillsammans med föreställningar om att spelare genomgår abstinens som heroinister och att personer som spelar överdrivet mycket vid en tidpunkt i livet nödvändigtvis är drabbade av en livslång sjukdom. I själva verket kastar spelandet ljus över den grundläggande dynamiken i alla beroenden: (1) Beroende är inte begränsat till narkotika- och alkoholanvändning, (2) spontant återkallande av beroende är vanligt, (3) även aktiva ”icke återställda” missbrukare uppvisar avsevärda variationer i sitt beteende, (4) grundläggande beroendeupplevelser och motiv för beroende är lätt synliga i spelberoende, och (5) spelande hjälper till och med till att klargöra motivationen hos drog- och alkoholmissbrukare.

I ett försök att förstå missbruk faller spelforskare och spelteoretiker ofta offer för det reduktionistiska felsteg som kännetecknar teoribildning om droger och alkohol. Blaszczynski och McConaghy (1989) hänvisade till exempel till uppgifter som visar att det inte finns någon särskild typ av patologisk spelare, utan att spelproblem förekommer längs ett kontinuum. Detta är en indikation på att en sjukdomsmodell för spelberoende är otillräcklig. De citerade sedan några preliminära resultat av fysiologiska skillnader som skulle kunna karakterisera patologiska spelare som ett potentiellt starkt stöd för sjukdomsmodellen. Blaszczynski (2000) föreslog i denna tidskrift en typologi för patologiskt spelande, inklusive en typ som är genetiskt orsakad och obotlig.

Logiken som dikterar att en aktivitet måste visas vara biologisk eller genetisk till sin natur för att vara genuint beroendeframkallande är exakt tvärtom för droger, alkohol och spel. Om en modell inte börjar förklara beteendet i fråga, kommer vilket antal associationer till biologiska mekanismer och mätningar som helst att misslyckas med att ge en förklaring (och i förlängningen en lösning) till problemet. Vetenskapen bygger på exakta och förutsägbara modeller, inte på laboratorieövningar för att till exempel visa hur droger påverkar neurokemiska system. Inget arbete av detta slag kommer någonsin att förklara de mest grundläggande delarna av beroende, särskilt att människor som är beroende vid en viss tid och plats upphör att vara beroende vid en annan tid och plats (Klingemann et al., in press/2001; Peele, 1985/1998; 1990).

Gambling är beroendeframkallande; det är inte en sjukdom

Definition av beroende

Att säga att spelande är beroendeframkallande men inte en medicinsk sjukdom tigger om definitioner av ”beroende” och ”sjukdom”. Det väsentliga inslaget i spelberoende är att människor blir helt uppslukade av en aktivitet och sedan fortsätter med den på ett tvångsmässigt sätt, vilket leder till extremt negativa resultat i livet. Dessa personer beskriver ofta en känsla av kontrollförlust där de tror att de är oförmögna att undvika eller sluta spela.

Sjukdomsmodellen söker en ofrånkomlig biologisk källa till beroenden; någon neurokemisk anpassning som förklarar tvångsbeteenden. Dessutom förutsätter en sjukdomsmodell att dessa neurokemiska anpassningar leder till mätbar tolerans och tillbakadragande. Eftersom de biologiska system som ligger till grund för beroendet tros vara oåterkalleliga, innefattar sjukdomsmodellen idén om en progressiv försämring av vanan som kräver behandling för att stoppa beroendet. Enligt 12-stegsmodellen för missbruk och terapi som presenteras av Anonyma Alkoholister kräver återhämtning från missbruk livslång avhållsamhet, erkännande av maktlöshet över aktiviteten i fråga och underkastelse till en högre makt.

Socialpsykologiska (eller socialkognitiva) modeller för missbruk (Orford, 1985/1995; Peele, 1985/1998) betonar i stället social kausalitet, psykologisk dynamik och den beteendemässiga definitionen av missbruk, som ses som ett kontinuum av beteende. Alla de element som sägs definiera missbruk – som tvångsmässig strävan efter och upptagenhet med ett ämne eller en aktivitet samt personlig desorganisation och desperation efter upphörande – är kända genom beteendemässiga, erfarenhetsmässiga och fenomenologiska observationer och kriterier. Det finns alltså inget fysiologiskt mått som definierar uttrycket för ett fortsatt behov av ett ämne. Många postoperativa patienter överger t.ex. lätt stora narkotikaregimer utan anmärkningsvärt obehag eller önskan om mer av ett läkemedel. Särskilt min erfarenhetsbaserade modell (Peele, 1985/1998) fokuserar på missbrukarens känsla av sig själv, modifieringen av personens upplevelse genom substansen eller aktiviteten och hur denna modifierade upplevelse passar in i resten av individens liv.

Min erfarenhetsbaserade modell förkastar visserligen en sjukdomsformulering, men skapar en alternativ modell för spelberoende, en modell som erkänner de obestridliga realiteterna att människor offrar sina liv för spelande och att de hävdar eller tror att de inte kan stå emot drivkraften att göra det. Vid möten med Gamblers Anonymous vittnar tvångsspelare om att de offrar allt för sitt spelberoende och hävdar att de inte har någon kontroll över sin vana, vilket är ett bevis på denna subjektiva och levda verklighet. Å andra sidan kan sjukdomsmodellens förklaringar till dessa fenomen ifrågasättas och i många fall till och med uttryckligen motbevisas. Ändå gör missbruksteoretiker och spelforskare fel genom att bortse från spelandets genuina beroendeframkallande egenskaper även om spelandet inte når upp till medicinsk sjukdomsstatus. Samtidigt som de bortser från spelandets genuina beroendeframkallande egenskaper antar de ofta att alkohol- och drogberoende uppfyller kriterierna för en beroendesjukdom som spelandet inte uppfyller.

Diagnostiska studier av spelare i jämförelse med missbrukare

Wedgeworth (1998) konstaterade att ”patienter som kommer in i behandling passar inte in på uppfattningen om spelbeteende som en beroendeframkallande sjukdom” (s. 5). Han intervjuade (både direkt och genom granskning av självbiografier som skapats för behandlingen) 12 patienter som tagits in på ett privat behandlingscenter för slutenvård och som diagnostiserats som patologiska spelare. Wedgeworth fann att patienterna inte uppfyllde kriterierna för ”tvångsmässigt” spelande. Han fann snarare att personerna diagnostiserades av praktiska skäl, för att uppfylla försäkringskriteriet samtidigt som de fick möjlighet att reparera sina personliga relationer. Icke desto mindre, i ett fall som beskrivs utförligt, hade patienten ”bränt alla sina broar” separerat från sin fru, förlorat sitt jobb och stått inför anklagelser om förskingring (s. 10).

Patienter som får sjukhusbehandling för missbruk uppfyller ofta inte alla kriterier för missbruk, men detta skiljer inte spelande från alkohol- och drogpatienter. I årtionden har forskning visat att intagningar på behandlingshem för heroin ofta avslöjar försumbara (eller ibland inga) tecken på opiatkonsumtion, och att privata drog- och alkoholhem vanligen tar in vem som helst som dyker upp vid intagningen för att fylla sina behandlingsrullar. År 1999 dömdes grundaren av American Society of Addiction Medicine, G. Douglas Talbott, till ansvar för bedrägeri, tjänstefel och olaga frihetsberövande för att ha tvingat en läkare till behandling som inte var alkoholberoende (Peele, Bufe & Brodsky, 2000).

Orford, Morison och Somers (1996) jämförde problemdrickare med problemspelare. Orford et al. använde sig av en anknytningsskala som visade att problemdrickare och spelare var lika hängivna sina vanor. Drickarna fick dock betydligt högre poäng på en skala för svårighetsgrad av beroende som omfattade både psykologiska och fysiska komponenter av abstinens. Orford anser att dessa resultat kräver att man åter fokuserar på subjektiva tillstånd snarare än på abstinenssymptom som indikatorer på beroende. Orfords åsikt att beroende bäst förstås ur ett erfarenhets- och beteendeperspektiv ligger nära den ståndpunkt som jag intar. Jag anser dock att symtom på missbruk, inklusive abstinens och tolerans, helt enkelt är beteendemässiga manifestationer av samma anknytning som Orford et al. mätte (Peele, 1985/1998).

Det finns skäl att inte acceptera att abstinens och tolerans är frånvarande i spelberoende, eller åtminstone inte mer än vad de är i alkohol- och drogberoende. Wray och Dickerson (1981) hävdade att spelare ofta uppvisar abstinens, även om deras definition av abstinens som rastlöshet och irritabilitet kan ifrågasättas. Klassiska studier av abstinens har emellertid visat att även tunga narkotikamissbrukare uppvisar extremt varierande symtom, som i hög grad är föremål för suggestion och miljömanipulation (Light & Torrance, 1929). Dessutom fann det nyligen genomförda forskningsprojektet WHO/NIH Cross-Cultural Applicability Research Project att abstinenssymtom och andra symtom på alkoholberoende varierade enormt från kulturell plats till plats (Schmidt, Room & collaborators, 1999, s. 454).

Därmed är Orford et al:s åsikt att beroende symtom existerar objektivt och att faktorer som behandlingserfarenheter och social inlärning inte bestämmer deras prevalens inte välgrundad (Peele, 2000). Orford och Keddie (1986) visade faktiskt att en subjektiv skala för beroende, tidigare behandling och AA-erfarenheter gav bättre prediktiva modeller för behandlingsresultat vid alkoholism (särskilt när det gäller uppnåendet av kontrollerat drickande) än vad samma mått på beroendets svårighetsgrad som Orford m.fl. använde för att särskilja spel- från alkoholproblem. I DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) är manifestationer av tolerans och tillbakadragande inte nödvändiga för att ställa diagnosen beroende.

Men även om jag fortfarande har stor förståelse för Orfords och hans kollegors åsikt att en väsentlig del av beroendet är upplevelsen av anknytning, anser jag att den distinktion som de gör mellan en anknytningsbaserad definition av beroende och manifestationer av tillbakadragande och tolerans är omotiverad och onödig.

Distribution, kontinuitet och självidentifiering av beroendeproblem

Om det finns en sjukdom i form av alkoholism eller spelberoende bör vissa människor manifestera ett distinkt beroendesyndrom. Ändå visar befolkningsstudier (i motsats till kliniska studier av individer i behandling) av alkoholism, narkotikamissbruk och spelberoende regelbundet att olika människor uppvisar olika typer av problem, och att antalet och svårighetsgraden av dessa problem förekommer över ett kontinuum snarare än att de bildar distinkta profiler för missbrukare och icke-missbrukare. Intervjustudier av allmänna populationer av alkoholister (eller av stora populationer av kliniska alkoholister, t.ex. Rand-studierna och Project MATCH) visar dessutom på enorma rörelser och variationer i problemens svårighetsgrad, vilket innebär att problemens svårighetsgrad över tid (ibland under ganska korta perioder) förändras, vilket inkluderar ett stort antal personer som inte längre anses ha ett diagnostiserbart problem (se t.ex. Dawson, 1996 och Peele, 1998, när det gäller alkohol; Shaffer, Hall & Vander Bilt, 1998, granskad i Hodgins, Wynn & Makarchuk, 1999, ger liknande uppgifter om spelare).

Det är uppenbart att vissa människors spelproblem är värre än andra. En person kan ha en ohälsosam spelvana som kan betecknas som patologisk utan att vara en helt beroende (dvs. tvångsmässig) spelare. Blaszczynski (2000) hanterade sådana skillnader genom att definiera en tredelad typologi för spelare. Han baserade dessa typer på en resultatstudie (McConaghy, Blaszczynski & Frankova, 1991) där de tre grupperna kännetecknas av icke-abstinent återhämtning, avhållsamhet från spelande och fortsatt patologiskt spelande. Blaszczynski hävdade att den första gruppen av problemspelare är ”normala”: personer som framgångsrikt minskar sina spelvanor och som i övrigt har normala personligheter. Den andra gruppen ”emotionellt störda spelare” har redan existerande personlighetsstörningar som patologiskt spelande är ett svar på. Den tredje och ohjälpsamma gruppen av spelare som Blaszczynski inte sätter någon etikett på är mycket impulsiva och antas ha en stark biologisk komponent och en specifik allel vid D2-receptorns genplats (Comings, Rosenthal, Lesieur & Rugle, 1996).

Men Blaszczynski-modellen uppvisar samma svagheter som andra sådana modeller när det gäller epidemiologiska, typologiska och etiologiska data och teorier. För det första verkar det vara en frågesport och visionär idé att föreställa sig att resultaten av behandling av spelmissbruk kommer att vara relaterade på en-till-en-basis till spelformerna. Det är klart att svårighetsgraden av patologiskt spelande mycket väl skulle kunna relateras till sannolikheten att återuppta icke-patologiskt spelande och att framgångsrikt lösa ett spelberoende. Men att det finns olika gränsdragningar i fråga om svårighetsgrad som tyder på olika syndrom och att dessa dessutom är relaterade till helt olika orsaksfaktorer, genetiska eller andra, motsäger den typ av integrerad bio-psyko-social modell som Blaszczynski (2000) förespråkar. McConaghy, Blaszczynski och Frankova (1991) fann inte heller några tydliga personlighetsskillnader som kännetecknade behandlingsresultaten i sin studie. Snarare kan alla sådana patologiska spelare förstås som att de använder spelande som ett svar på någon kombination av personliga, situationella och biologiska egenskaper enligt en social kognitiv modell.

Blaszczynski och hans kollegor har fokuserat på personlighetsdraget antisocial impulsivitet som centralt för en viktig typ av (man skulle kunna säga ”äkta”) spelberoende. Detta syndrom omfattar andra känslomässiga störningar (Blaszczynski, Steel & McConaghy, 1997; Steel & Blaszczynski, 1998). I den här forskningen är de studerade spelarna oförmögna att tygla sina drifter, bortser från konsekvenserna av sina handlingar för andra, använder spelandet som ett svar på dysfori och känslomässiga problem och är predisponerade för missbruk av substanser och kriminalitet. Dessa personer är manipulativa och offrar gärna personliga relationer för sina drifter genom att stjäla eller avleda pengar från familj och vänner och bedriva kampanjer av dubbelspel.

För Blaszczynski (2000) är denna typ av spelberoende genetiskt betingad av en gen som påstås orsaka alkoholism och andra beroenden. För många genetiska forskare är detta samband inte bara osannolikt utan har redan motbevisats (Holden, 1994). Ändå liknar många av de egenskaper som Blaszczynski et al. (1997) identifierade dem som finns hos alkohol- och drogmissbrukare, särskilt antisocial impulsivitet (Peele, 1989/1995). På samma sätt uppvisar narkotikamissbrukare och alkoholister ofta manipulativa och alienerade relationer. Sådana likheter i livet hos dem som är beroende av olika typer av verksamheter tyder på gemensamma beroendemönster och motivationer med olika utlösande händelser, sociala miljöer och personliga förkärlek som leder individer till en eller annan typ av beroendeframkallande objekt. Samtidigt växlar eller ersätter en viss person ofta mellan olika typer av missbruk, inklusive problematiskt drickande och spelande. För sådana individer är det de erfarenhetsmässiga likheterna i dessa engagemang som knyter samman aktiviteterna.

Förflyttningen av individer från en grupp eller ett resultat till ett annat motbevisar Blaszczynskis distinkta speltyper, särskilt den obotliga genetiskt baserade varianten. Bara för att en person misslyckades med att dra nytta av behandling vid ett tillfälle betyder det inte att han eller hon är dömd att spela tvångsmässigt för alltid. Inte heller är svårighetsgraden av ett spelproblem en garanti för dess varaktighet. I 12-stegsmetoden för alkohol-, spel- och andra beroenden krävs det att individen erkänner att han eller hon verkligen är beroende. Enligt min åsikt är en sådan självbeteckning sällan till hjälp. När undersökningar objektivt mäter tvångsbeteende i remission (personer som i ett livslångt prevalensmått räknas som beroende, men som för närvarande inte räknas som det) säger många av dessa personer att de aldrig har haft problem med spelande eller andra beroendeproblem.

För de som har varit alkoholberoende är det vanligare att alkoholberoende inte identifieras eller åtminstone inte behandlas, tillsammans med remission (remission) (Dawson, 1996). På samma sätt undersökte Hodgins et al. (1999) över 1800 kanadensare och identifierade 42 respondenter som avslöjade ett livslångt spelproblem men som inte hade haft något problem under det senaste året. ”Endast 6 av de 42 i målprovet erkände att de någonsin upplevt ett problem med spelande …”. (p. 93). Detta kan anses visa på det kliniska symptomet förnekelse. Det kan dock vara en funktionell inställning när den gör det möjligt för människor att lämna ett spelproblem eller ett annat beroendeproblem bakom sig; kanske lättare än om de identifierade sig själva som missbrukare.

Missbrukscykeln och benägenheten att bli beroende

Vissa människor har extremt destruktiva spelupplevelser och vissa utvecklar kroniska spelvanor och spelproblem. Individen förlorar mer än vad hon eller han hade tänkt sig, känner sig dålig över förlusterna, försöker ta igen dem genom att fortsätta spela bara för att förlora mer, och goda pengar följer på dåliga. Även om risken att spela eller utsikten att vinna kan vara uppiggande, är efterdyningarna av spelförlusterna känslomässigt nedslående och skapar ökande juridiska, yrkesmässiga och familjeproblem. Samtidigt lindrar framtida spelande den ångest, depression, tristess och skuld som uppstår efter spelupplevelser och förluster. Vid denna punkt kan individen komma att känna att han eller hon bara lever när han eller hon är involverad i spelupplevelsen.

Den beroendeframkallande cykeln är central i min erfarenhetsbaserade modell av beroende (Peele, 1985/1998) och beskrivs upprepade gånger i litteraturen om spel (jfr Lesieur, 1984). En kritisk del av den patologiska spelupplevelsen är pengar. För Orford et al. (1996, s. 47) börjar problemcykeln med ”negativa känslor i samband med spelförluster” i kombination med ”personens positiva upplevelse av själva spelverksamheten, brist på pengar och behovet av att hålla omfattningen av spelandet hemlig” (s. 52). Individen som är vilse i denna cykel förlitar sig på magiska lösningar liksom drog- och alkoholmissbrukare för att åstadkomma önskade resultat utan att följa funktionella planer för att uppnå sina mål (Marlatt, 1999; Peele, 1982).

Och även om Blaszczynski (2000) betonade mångfalden av patologiskt spelande, identifierade han ”element som är relevanta för alla spelare oberoende av deras undergrupp”. Dessa element innefattar associeringen av spelande med ”subjektiv spänning, distansering och ökad hjärtfrekvens” som ofta ”beskrivs som likvärdig med en droginducerad ’high'”. ” Ett annat gemensamt inslag är ”spelandets nedåtgående spiral …. När spelare förlorar försöker de återvinna förlusterna genom ytterligare jakt … Trots att de erkänner verkligheten att spelandet lett dem in i ekonomiska problem tror de irrationellt att spelandet kommer att lösa deras problem”. Beroendets subjektiva lockelse och beroendeprocessens självförsörjande karaktär beskriver den beroendeframkallande cykeln och benägenheten till magiska lösningar som är centrala för beroendeupplevelsen.

Slutsatser: Till skillnad från olaglig narkotikaanvändning, som staten förbjuder, och alkohol, som tillverkas privat, har staten en central roll när det gäller spel, både när det gäller att administrera lotterier och andra spelplatser och att utfärda licenser för kasinon, kapplöpningsbanor, spelautomater osv. Detta direkta förhållande mellan staten och beroendeframkallande spelande jämfört med statens indirekta roll när det gäller narkotikamissbruk och de flesta alkoholmissbruk har kritiska konsekvenser. För det första fortsätter spelställena att expandera snabbt. Men den tredje faktor som Blaszczynski (2000) identifierade som central för allt patologiskt spelande är att prevalensen ”är oupplösligt knuten till antalet tillgängliga spelställen”. Det finns också en särskild frestelse att tro att beroendet på detta område är genetiskt betingat, eftersom detta skulle minimera regeringarnas ansvar för problemets förekomst. Modernt tänkande om drogberoende och alkoholism uppmuntrar denna reducerande syn på spelberoende. Den är dock ogrundad, inte användbar för att förstå och förbättra missbruk och leder (som i fallet med spelande) till en dysfunktionell socialpolitik.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Blaszczynski, A. (2000, mars). Vägar till patologiskt spelande: Identifiera typologier. . Electronic Journal of Gambling Issues, #1 . Tillgänglig: <http://www.camh.net/egambling>.

Blaszczynski, A. & McConaghy, N. (1989). Den medicinska modellen för patologiskt spelande: Current shortcomings. Journal of Gambling Behavior, 5, 42-52.

Blaszczynski, A., Steel, Z. & McConaghy, N. (1997). Impulsivitet vid patologiskt spelande: Den antisociala impulsivisten. Addiction, 92, 75 – 87.

Comings, D.E., Rosenthal, R.J., Lesieur, H.R. & Rugle, L. (1996). En studie av dopamin D2-receptorgenen vid patologiskt spelande. Pharmacogenetics, 6, 223-234.

Dawson, D.A. (1996). Korrelat av status under det senaste året bland behandlade och obehandlade personer med tidigare alkoholberoende: United States, 1992. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20, 771-779.

Hodgins, D.C., Wynne, H. & Makarchuk, K. (1999). Vägar till återhämtning från spelproblem: Uppföljning av en allmän befolkningsundersökning. Journal of Gambling Studies, 15(2), 93-104.

Holden, C. (1994). En varnande genetisk berättelse: Den nyktra historien om D2. Science, 264, 1696 – 1697.

Klingemann, H., Sobell, L., Barker, J., Bomqvist, J., Cloud, W., Ellinstad, T., Finfgeld, D., Granfield, R., Hodgins, D., Hunt, G., Junker, C., Moggie, F., Peele, S., Smart, R., Sobell, M. & Tucker, J. (in press/2001). Promoting Self-Change from Problem Substance Use: Practical Implications for Prevention, Policy and Treatment. The Hague, NL: Kluwer.

Lesieur, H.R. (1984). The Chase: Career of the Compulsive Gambler. Cambridge, MA: Schenkman.

Light, A.B. & Torrance, E.G. (1929). Opiatberoende VI: Effekterna av abrupt abstinens följt av återadministrering av morfin hos mänskliga missbrukare, med särskild hänsyn till blodets sammansättning, cirkulationen och ämnesomsättningen. Archives of Internal Medicine, 44, 1-16.

Marlatt, G.A. (1999). Alkohol, det magiska elixiret? I S. Peele & M. Grant (red.), Alcohol and Pleasure: A Health Perspective. (s. 233-248). Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.

McConaghy, N., Blaszczynski, A. & Frankova, A. (1991). Jämförelse av imaginär desensibilisering med andra beteendeterapeutiska behandlingar av patologiskt spelande: En uppföljning efter två till nio år. British Journal of Psychiatry, 159, 390-393.

Orford, J. (1985/1995). Överdriven aptit: A Psychological View of Addictions. Chichester, UK: Wiley.

Orford, J. & Keddie, A. (1986). Abstinens eller kontrollerat drickande: Ett test av hypotesen om beroende och övertalning. British Journal of Addiction, 81, 495-504.

Orford, J., Morison, V. & Somers, M. (1996). Dryckande och spelande: A comparison with implications for theories of addiction. Drug and Alcohol Review, 15, 47-56.

Peele, S. (1982). Kärlek, sex, droger och andra magiska lösningar på livet. Journal of Psychoactive Drugs, 14, 125-131.

Peele, S. (1985/1998). Betydelsen av missbruk: An Unconventional View. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Peele, S. (1989/1995). Diseasing of America: Addiction Treatment Out of Control. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Peele, S. (1990). Missbruk som ett kulturellt begrepp. Annals of the New York Academy of Sciences, 602, 205-220.

Peele, S. (1998, Spring). Tio radikala saker som NIAAA:s forskning visar om alkoholism. Addictions Newsletter (American Psychological Association, Division 50), s. 6, 17-19.

Peele, S. (2000). Vad missbruk är och inte är: Effekten av felaktiga föreställningar om missbruk. Addiction Research, 8, 599-607.

Peele, S. & Brodsky, A. (1975/1991). Love and Addiction (Kärlek och beroende). Stanton Peel med Archie Brodsky. New York: Taplinger/Signet.

Peele, S., Bufe, C. & Brodsky, A. (2000). Resisting 12-step Coercion: How to Fight Forced Participation in AA, NA, or 12-step Treatment. Tucson, AZ: See Sharp Press.

Schmidt, L., Room, R. & medarbetare (1999). Cross-cultural applicability in international classifications and research in alcohol dependence. Journal of Studies on Alcohol, 60, 448-462.

Shaffer, H.J., Hall, M.N. & Vander Bilt, J. (1998). Uppskattning av prevalensen av stört spelbeteende i USA och Kanada: A Meta-Analysis. Boston: Harvard Medical School, Division on Addictions, Harvard Project on Gambling & Health.

Steel, Z. & Blaszczynski, A. (1998). Impulsivitet, personlighetsstörningar och patologiskt spelandes svårighetsgrad. Addiction, 93, 895-905.

Wedgeworth, R.L. (1998). Reifieringen av den ”patologiska” spelaren: En analys av spelbehandlingen och tillämpningen av den medicinska modellen på problemspelande. Perspectives in Psychiatric Care, 34(2), 5-13.

Wray, I. & Dickerson, M. (1981). Upphörande av högfrekvent spelande och ”abstinenssymptom”. British Journal of Addiction, 76, 401-405.