Många psykotropa läkemedel kan orsaka erektil dysfunktion (ED) och andra sexuella problem (tabellerna 1 och 2). Denna biverkan kan avskräcka från att följa behandlingen och äventyra resultaten.
Denna artikel erbjuder evidensbaserade strategier för att förebygga och behandla psykofarmakainducerad ED. Vi går också igenom information som psykiatriker behöver dela med primärvårdsläkare när de behandlar en patient med ED.
Fallbeskrivning: En god relation
Mr A, 52 år, har upplevt minskad erektil funktion under 6 månader och kan nu inte få erektion. Hans relation med sin fru är god; han tillskriver förlusten av libido till sitt erektionsproblem.
Han har rökt ett paket om dagen sedan 18 års ålder, har typ 2-diabetes och har tagit metformin, 850 mg bid, i 2 år. I cirka 2 månader har han tagit sertralin, 50 mg, mot depression och rapporterar om betydligt förbättrat humör, sömn, koncentration och aptit. Han har också tagit lisinopril, 20 mg/d, för hypertoni och simvastatin, 40 mg nattetid, för hyperlipidemi.
Tabell 1
Antidepressiva medel som förknippas med sexuell dysfunktion
| Läkemedelsklass/läkemedel | Föreslås mekanism | Dysfunktion |
|---|---|---|
| Monoaminoxidashämmare | Okänd | ED (sällsynt), försenad ejakulation (sällsynt) |
| Selektiva serotoninåterupptagshämmare | Förhöjt serumprolaktin (möjligt) Förhöjd relativ dopamin- tillserotoninåterupptagshämning Ökat centralt serotonin |
Minskad libido ED Anorgasmia Försenad/fördröjd ejakulation |
| Tricyklisk antidepressiva medel | CNS-depression Antikolinerg aktivitet |
Minskad libido ED |
| Venlafaxin | Förhöjd relativ dopamin-till serotoninåterupptagshämning Ökat centralt serotonin |
ED Anorgasmia Fördröjd/fördröjd utlösning |
| ED: Erektil dysfunktion | ||
Herr A:s hemoglobin A1C är 9,8 %, vilket tyder på dålig diabeteskontroll. Hans blodtryck är 168/94 mm Hg, långt över hans mål på <135/80. Han har inga bröstsmärtor eller någon historia av hjärtinfarkt; ett nyligen utfört ansträngningstest visade ingen kranskärlssjukdom.
Diskussion. Flera medicinska orsaker – diabetes, hypertoni, hyperlipidemi och 34 års kraftig rökning – kan förklara A:s ED. Kärlsjukdom misstänks, även om stresstestet var negativt.
Att identifiera en specifik orsak är avgörande för att behandla ED men kan vara svårt. Upp till 80 % av fallen kan spåras till en eller flera organiska orsaker.1 Herr A:s depression kan vara en faktor, även om psykogen ED inte är vanligt förekommande. Tillägg av den selektiva serotoninåterupptagshämmaren (SSRI) sertralin kan också ha förvärrat hans ED.
Andra möjliga orsaker till ED inkluderar:
- nonpsykotropa läkemedel (för att se en lista över medel, se denna artikel på currentpsychiatry.com)
- minskad libido, fördröjd orgasm och anorgasmia. Minskad libido och anorgasmi feldiagnostiseras ofta som primär ED eftersom de presenterade symptomen är likartade.
Behandlingen av ED börjar med att hantera underliggande medicinska problem, även om optimal kontroll ensam kanske inte lindrar ED. Uppmuntra patienten att sluta röka och erbjud strategier för rökavvänjning.
Varna primärvårdsläkare och patient vid förskrivning av ett psykofarmaka som förknippas med sexuella biverkningar och förklara läkemedlets potentiella fördelar. Bedöm baslinjen för sexuell funktion innan man börjar med psykofarmaka så att förändringar i sexuell funktion kan upptäckas. Rapportera dina resultat till den remitterande läkaren efter varje besök.
Om ED tros vara psykofarmakainducerad:
- bibehåller den psykofarmakabehandlingen i 6 till 8 veckor för att se om patienten bygger upp en tolerans mot de sexuella biverkningarna.
- sänker dosen av psykofarmaka. I en studie2 rapporterade nästan 75 % av de patienter vars SSRI-dosering minskades med hälften förbättrad sexuell funktion med bibehållen antidepressiv effekt. Denna SSRI-effekt har replikerats och har även påvisats med imipramin.3-5
- planera 1- till 2-dagars läkemedels-”semestrar” (t.ex. på helger) för läkemedel med kort halveringstid (t.ex. sertralin eller paroxetin) om det underliggande tillståndet tillåter det.7
Tabell 2
Andra psykofarmaka som förknippas med sexuell dysfunktion
| Läkemedelsklass/agent | Föreslagen mekanism | Dysfunktion |
|---|---|---|
| Amfetaminer | Ökat Relativt sympatiskt nervsyndrom/parasympatiskt nervsystem aktivitet | ED |
| Anticholinergika | Anticholinergisk aktivitet | ED |
| Antipsykotika (typiska och atypiska) | Näringsdepression, ökat serumprolaktin Antikolinerg aktivitet Alpha1-receptorblockad Minskad stängning av inre urethral sfinkter |
Minskad libido ED Retarderad ejakulation Retrograderad ejakulation |
| Barbiturater, bensodiazepiner, CNS-depressiva medel | CNS-depression | Minskad libido |
| Karbamazepin, gabapentin | Minskad androgen aktivitet | Minskad libido, ED, försenad ejakulation |
| Disulfiram | Okänt | ED |
| Dopamin-receptoragonister | Okänd | ED |
| Dopaminreceptorantagonister | Ökat serumprolaktin | Minskad libido |
| ED: Erektil dysfunktion | ||
Om dessa åtgärder inte fungerar blir individuell behandling av den sexuella dysfunktionen nödvändig. För vissa patienter kan det vara nödvändigt att byta psykofarmaka för att säkerställa följsamhet och bevara responsen. I fall som Mr A:s kanske dock läkaren och patienten inte vill sluta med ett psykofarmaka som fungerar. För dessa patienter bör man överväga att lägga till ett läkemedel för att återställa den sexuella funktionen.
Om ED kvarstår efter behandling kan primärvårdsläkaren hänvisa patienten till en urolog.
Fallbeskrivning:Fortsättning
Hr. A fick rådet att sluta röka och kontrollera sitt blodtryck och sin diabetes. Hans primärvårdsläkare återupptog lisinopril, 20 mg/d, ökade hans metformin till 1 000 mg bid och lade till sildenafil, 50 mg före förväntad sexuell aktivitet. Herr A säger att sildenafil har fungerat bra.
Psykofarmaka och sexuell dysfunktion
Flera fysiologiska processer bidrar till psykofarmakas sexuella biverkningar.
Libido är i första hand en funktion av hormonell och CNS-kontroll. Däremot förmedlas erektilfunktioner genom lokal parasympatisk stimulering och ejakulation, som styrs av noradrenalin. Orgasm är en cerebral kortikal händelse som skiljer sig från ejakulation; båda processerna kan störas oberoende av varandra. Förhöjda centrala serotoninnivåer hämmar orgasmen och, i mindre utsträckning, ejakulationen. Dopaminförhöjning med tiden leder till hyperprolaktinemi och resulterande hypotestosteronemi, vilket minskar libido.