Bookshelf

Function

Abortive Treatments

Antiinflammatoriska medel (NSAID och paracetaminofen)

NSAID är de vanligaste alternativen och har den största bevisstyrkan. Ibuprofen, naproxen natrium, acetylsalicylsyra (ASA) och diklofenakkalium har alla dubbelblindade, randomiserade, kontrollerade studier som bevisar att de är effektiva och som har analyserats i systematiska översikter. NSAID inkluderar aspirin, naproxen, ibuprofen, tolfenaminsyra, diklofenak, piroxikam, ketoprofen och ketorolak.

Acetaminofen och kombinationen acetaminofen/aspirin/kaffein har också uppvisat samstämmiga bevis för effekt vid akut migrän.

Aktionsmekanism

NSAID hämmar prostaglandinsyntesen. NSAID hämmar reversibelt cyklooxygenas (COX) 1 och 2. De NSAID som hämmar prostaglandin E2-syntesen är effektiva vid behandling av akuta migränattacker. Aspirin fungerar som en irreversibel COX I- och 2-hämmare.

Och även om det inte är helt klarlagt är den nuvarande uppfattningen att paracetamol påverkar centrala processer, t.ex. positiva effekter på de serotonerga nedåtgående inhibitoriska vägarna. Det kan också påverka opioidergiska system, eikosanoida system och kväveoxidinnehållande vägar.

Administrering

• Aspirin: PO tablett med standarddoser på 325 mg, 500 mg och 400 mg brustablett; behandlingsdos på upp till 1000 mg
• Naproxen: Apirspin: PO tablett med standarddoser på 325 mg, 500 mg och 400 mg brustablett: PO-tablett med standarddoser på 220 mg, 275 mg, 500 mg och 550 mg; behandlingsdos på 550 till 1100 mg per dag i delade doser
• Ibuprofen: PO-tablett med standarddoser på 200 mg, 400 mg, 600 mg och 800 mg; behandlingsdos på 200 till 800 mg
• Tolfenaminsyra: PO-tablett med standard- och behandlingsdos på 200 mg
• Diclofenak: PO-tablett med standarddos på 50 mg; behandlingsdos på 50 till 100 mg
• Piroxicam: PO kapslar med standarddoser på 10 mg, 20 mg; behandlingsdos på 40 mg.
• Ketorolac: PO kapslar med standarddoser på 10 mg, 20 mg; behandlingsdos på 40 mg: Parenteral dosering med standarddoser på 30 till 60 mg; behandlingsdos på 30 till 60 mg

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna av NSAID är gastrointestinala symtom, vilket inkluderar dyspepsi, bukbränna eller obehag i buken och diarré. Andra mindre vanliga symtom är lätta blåmärken, pruritus, utslag, överkänslighetsreaktion hos astmatiker, gastrit, esofagit, GI-blödning, njurinsufficiens, nedsatt leverfunktion och kardiovaskulära händelser.

Bortsett från allergiska reaktioner har inga allvarliga biverkningar observerats med paracetamol när det tas i lämpliga doser. Efter högre doser eller långvarig intag av paracetamol kan hepatotoxicitet och nefrotoxicitet (mindre vanligt) förekomma.

Kontraindikationer

Förutom NSAID-överkänslighetsreaktion är en annan överenskommen absolut kontraindikation för dem som befinner sig i den preoperativa perioden för koronar bypassoperation. Varningar omfattar personer med betydande kardiovaskulär sjukdom, njurinsufficiens, gastrointestinala erosionsstörningar, blödningsdiateser och personer som tar warfarin.

För paracetamol omfattar kontraindikationerna överkänslighetsreaktioner och allvarlig aktiv leversjukdom.

Triptaner

Sju triptaner har godkänts av FDA och marknadsförs för akut behandling av migrän. De omfattar sumatriptan, eletriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan och almotriptan. Triptaner är betydligt dyrare än NSAID som klass. De är ofta terapeutiska val om andra behandlingar har misslyckats (t.ex. NSAID, paracetamol) eller om huvudvärken är svår.

Aktionsmekanism

Triptaner är serotoninreceptoragonister med hög affinitet för 5-HT1B- och 5-HT1D-receptorer och varierande affinitet för 5-HT1F-receptorer. Den föreslagna verkningsmekanismen innebär att postsynaptiska 5-HT1B-receptorer på blodkärlens glatta muskelceller binds till postsynaptiska 5-HT1B-receptorer och presynaptiska 5-HT1D-receptorer på trigeminusnervens terminaler och dorsalhornsneuroner.

Administrering

Sumatriptan: PO tablett med standarddoserna 100, 50 och 25 mg; finns även tillgängligt parenteralt (dock IV kontraindicerat på grund av dess potential att orsaka vasospasm)

Eletriptan: PO tablett med standarddoserna 100, 50 och 25 mg; finns även parenteralt (dock IV kontraindicerat på grund av dess potential att orsaka vasospasm): PO tablett med standarddoserna 40 och 20 mg; kontraindicerat hos patienter med njursvikt, arytmier och hjärtsvikt

Naratriptan: PO tablett med standarddoser på 2,5 och 1 mg; har en sulfa grupp

Zolmitriptan: PO-tablett med standarddoser på 5 och 2,5 mg; finns även som våffel och nässpray; våffeln innehåller fenylalanin

Rizatriptan: PO-tablett med standarddoserna 10 och 5 mg; finns även som en våffla; våffla innehåller fenylalanin

Frovatriptan: Viktat med en standarddos på 10 och 5 mg; finns även som en våffla; våffla innehåller fenylalanin

PO-tablett med en standarddos på 2,5 mg

Almotriptan: PO tablett med standarddoser på 12,5 och 6,25 mg; har en sulfa grupp

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna av triptaner är tryck- eller täthetskänslor i bröstet, halsen eller käken; tyngd i lemmarna; myalgi och trötthet. Mindre vanliga biverkningar är rodnad, parestesi, yrsel, asteni och mental grumlighet.

Kontraindikationer

Triptaner har samband med ökat blodtryck, och kliniker bör undvika att ge dem till patienter med okontrollerad hypertoni, ischemiskt hjärtsyndrom, cerebrovaskulärt syndrom eller perifert kärlsyndrom. Patienter bör inte heller ta dem inom 24 timmar efter administrering, en annan triptan eller läkemedel av ergot-typ. Triptaner är också kontraindicerade vid hemiplegisk eller basilarisk migrän och patienter med nedsatt leverfunktion.

Antiemetika

När en migrän är förknippad med illamående/kräkningar är ett antiemetikum ett utmärkt val för behandling. Administreringen av ett antiemetikum sker ofta i kombination med antingen en NSAID eller en triptan, men kan användas som monoterapi. Två vanliga antiemetika som används är metoklopramid och proklorperazin. Metoklopramid har den största bevisningen för effekt vid migrän och är förknippad med mindre sannolikhet för extrapyramidala biverkningar än proklorperazin, men båda är bra initiala alternativ. Domperidon, promethazin, klorpromazin är andra exempel på antiemetika.

Aktionsmekanism

Metoklopramid är en bensamid som antagoniserar D2-receptorn vid lägre doser och 5HT-3 vid högre doser.

Proklorperazin och klorpromazin är dopaminantagonister (D2-receptor), vilket ger antiemetiska och migränlindrande effekter.

Administrering

Metoklopramid: PO- och parenterala formuleringar finns tillgängliga; behandlingsdoser på 10 – 20 mg

Proklorperazin: PO, parenterala och rektala formuleringar finns tillgängliga; behandlingsdos på 10 mg (PO och parenteralt) och 25 mg (rektalt)

Chlorpromazin: PO- och parenterala formuleringar finns tillgängliga; behandlingsdos på 0,1 mg/kg upp till 25 mg

Biverkningar

De flesta antiemetika som används vid migrän är förknippade med en risk för QT-intervallförlängning och torsades de pointes. Metoklopramid, proklorperazin och klorpromazin kan orsaka dystoni, tardiv dyskinesi och akatism (sammantaget kända som extrapyramidala symtom). Samtidig administrering med difenhydramin kan förhindra dessa symtom. Andra biverkningar är ovanliga och kan inkludera huvudvärk och allergiska reaktioner såsom anafylaxi.

Kontraindikationer

Med tanke på dopaminantagonisterna inkluderar kontraindikationerna kända överkänslighetsreaktioner och kända extrapyramidala symtomreaktioner.

Ergotaminer

Triptaner har till stor del ersatt ergotaminer, eftersom studierna visat på större effekt för triptaner. Dihydroergotamin har visat viss effekt, medan effekten av ergotamin är osäker. I en systematisk översikt var dihydroergotamin inte lika effektivt som triptaner, men i kombination med ett antiemetikum visade sig dihydroergotamin vara lika effektivt som ketorolak, opiater eller valproat. Dihydroergotamin kan vara ett användbart alternativ när patienter inte svarar på andra läkemedel, inklusive triptaner.

Aktionsmekanism

Ergotaminer, liksom triptaner, är potenta 5-HT 1b/1d-receptoragonister. De innebär en sammandragning av de teoretiserade smärtproducerande intrakraniella extracerebrala blodkärlen vid 5-HT1B-receptorerna och hämmar den trigeminala neurotransmissionen vid både perifera och centrala 5-HT1D-receptorer. De interagerar också med andra serotonin-, adrenerga och dopaminreceptorer. De orsakar konstriktion av perifera och kraniala blodkärl.

Administrering

Dihydroergotamin: Parenteral dosering med doser mellan 0,5 – 1 mg; intranasal formulering finns tillgänglig (4 mg)

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna är illamående och kräkningar. A med ett antiemetikum. Dysphori är en annan observerad biverkning (central 5-HT1A-agonism).

Kontraindikationer

I likhet med triptaner bör personer med kardiovaskulär sjukdom undvika användning av ergotaminer. De perifera vaskulära konstriktiva effekterna av ergotaminer är mer uttalade än triptaner eftersom triptaner inte har aktivitet vid adrenerga och 5-HT2A-receptorer.

Preventiva behandlingar

Beta-blockerare

Propranolol, timolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol och nadolol har visat positiva resultat i studier om migränprevention. Betablockerare med inneboende sympatomimetisk aktivitet (t.ex. acebutololol, alprenolol, oxprenolol och pindolol) är inte effektiva för migränprevention.

Administrering

Propranolol: PO formuleringar med omedelbar frisättning och långtidsverkande formuleringar finns tillgängliga; dosen för omedelbar frisättning varierar från 80 till 240 mg/dag fördelat var 6:e till 8:e timme; dosen för långtidsverkande frisättning är 80 till 240 mg/dag

Timolol: PO-formulering med doser på 20-30 mg/dag

Bisoprolol: PO-formulering med doser på 20-30 mg/dag

Bisoprolol: PO-formulering med doser på 2,5 till 10 mg/dag

Metoprolol: PO-formulering med doser på 2,5 till 10 mg/dag

Metoprolol: PO-formulering med doser på 50 till 200 mg/dag två gånger dagligen

Atenolol: PO-formulering med doser på 50 till 200 mg/dag

Nadolol: PO-formulering med doser på 40 till 240 mg/dag

Aktionsmekanism

Betablockerarnas verkningsmekanism i migränprevention är inte helt klarlagd. Tanken är att de beta-1-medierade effekterna skulle kunna hämma noradrenalinfrisättning och tyrosinhydroxylasaktivitet, vilket förklarar den profylaktiska effekten. Andra möjligheter är serotonerg blockad, hämning av thalamisk aktivitet och lustgasblockad.

Biverkningar

A vanliga biverkningar är sömnighet, trötthet, yrsel och svaghet. Andra biverkningar inkluderar viktökning, symtomatisk hypotoni, illamående/kräkningar, diarré, känslor av kyla i extremiteterna och torr hud/mund/ögon, bradykardi, bronkospasm, dyspné, alopeci, synstörningar, sömnlöshet, sexuell dysfunktion och förändringar i metabolismen.

Kontraindikationer

Astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom har varit klassiska kontraindikationer på grund av att betablockerare kan orsaka bronkospasm. Kokainintoxikation är en annan kontraindikation på grund av risken för koronar vasospasm. Denna kontraindikation är föremål för diskussion.

Antiepileptika

Flera antiepileptika (AED) har studerats och visat sig vara effektiva för att förebygga migrän, där topiramat och valproat har de bästa bevisen.

Administrering

Topiramat: PO-formulering med doser på 25-200 mg/dag

Valproat: PO-formulering med doser på 25-200 mg/dag

Valproat: PO-formulering med förlängd (en gång dagligen) och fördröjd (2 delade doser dagligen) frisättning finns tillgänglig; doser på 500-1500 mg/dag

Aktionsmekanism

I likhet med betablockerarna är det oklart vilken effekt antiepileptika har på migränprevention. För topiramat gäller att det blockerar flera kanaler såsom spänningsberoende natrium- och kalciumkanaler. Det har också visat sig hämma glutamatmedierad excitatorisk neurotransmission, underlätta GABA-A-medierad hämning, hämma kolsyreanhydraseaktivitet och minska CGRP-sekretionen från trigeminala neuroner. För valproat, i likhet med topiramat, kan flera mekanismer bidra till att förebygga migrän. De inkluderar förstärkning av GABAerg hämning, blockering av excitatoriska jonkanaler och nedreglering av uttrycket av CGRP i hjärnvävnad.

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna av topiramat inkluderar illamående/kräkningar, diarré, somnolens, yrsel, viktnedgång, parestesier, trötthet, nasofaryngit och viktnedgång. Andra biverkningar är tachypné, hjärtklappning, blödning, humörförändringar, dysuri, hematuri och ökad frekvens av urinering.

A vanliga biverkningar av valproat är illamående/kräkningar, diarré, buksmärtor, huvudvärk, dåsighet, håravfall, skakningar, yrsel, yrsel, synstörningar, tinnitus, aptitförändringar och viktökning. Andra biverkningar är förvirring, svår sömnighet, blödning och inflammation.

Kontraindikationer

Överkänslighet mot topiramat är en kontraindikation för läkemedlet.

Kontraindikationer för användning av valproat är bland annat leverdysfunktion/sjukdom, mitokondriella störningar, överkänslighet, störningar i ureacykeln och graviditet.

Kalciumkanalblockerare

Flunarizin är den bäst studerade av kalciumkanalblockerarna för migränprevention (dock inte tillgänglig i USA). Verapamil och cinnarizin är andra läkemedel som är off-label för migränprevention. Verapamil är förmodligen den mest använda kalciumkanalblockeraren för migränprevention i USA

Administration

Flunarizin: PO-formulering 5 till 10 mg/dag

Verapamil: PO-formulering 120 till 480 mg/dag i 3 delade doser

Aktionsmekanism

I likhet med de andra migränförebyggande behandlingarna är kalciumkanalblockerarnas roll i migränprevention oklar. Flunarizin är en icke-selektiv kalciumantagonist. Förutom kalciumkanalaktivitet blockerar det spänningsstyrda natriumkanaler, fungerar som en D2-dopaminantagonist och ökar leptinnivåerna.

Biverkningar

Biverkningar inkluderar förstoppning, hjärtledningsfel vid högre doser, yrsel, förstoppning, huvudvärk, illamående/kräkningar, rodnad, ödem, sömnighet och hypotoni. Mindre vanliga biverkningar inkluderar sexuell dysfunktion, tandköttstillväxt och leverdysfunktion.

Kontraindikationer

Kontraindikationer inkluderar överkänslighetsreaktioner, akut koronarsyndrom, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, allvarliga stenotiska hjärtklaffdefekter och konduktionsstörningar i hjärtat.

Antidepressiva medel

De mest studerade antidepressiva medel som har visat effekt för migränprevention är det tricykliska antidepressiva läkemedlet (TCA) amitriptylin och den selektiva serotoninåterupptagshämmaren (SSRI) fluoxetin. Andra TCA-preparat och serotonin-norepinefrinåterupptagshämmaren venlafaxin har studerats och kan vara effektiva för att förebygga migrän, även om bevisen är bristfälliga.

Administration

Amitriptylin: PO-formulering på 10 till 150 mg/dag

Fluoxetin: I likhet med andra migränförebyggande läkemedel är antidepressiva läkemedels roll i migränprevention oklar. Amitriptylin är en blandad serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare och har följande mekanismer: alfa2-adrenoceptoragonism, natriumkanalblockad som bidrar till antimuskariniska och antihistaminiska effekter och kortikal spridningsdepression.

Fluoxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare som leder till ökade nivåer av serotonin. Noradrenalinåterupptagshämning förekommer vid högre doser.

Biverkningar

Biverkningar av tricykliska antidepressiva inkluderar antimuskariniska effekter såsom muntorrhet, suddig syn, förstoppning, urinretention, ökad kroppstemperatur och överdriven svettning. Andra biverkningar inkluderar morgonsedering, takykardi, livliga drömmar, viktökning, hypotoni, sexuell dysfunktion, förvirring och QT-förlängning.

Biverkningar av selektiva serotoninåterupptagshämmare inkluderar sexuell dysfunktion, sömnighet, viktökning, sömnlöshet, yrsel, huvudvärk, muntorrhet, suddig syn, illamående, utslag, skakningar och förstoppning. SSRI kan också förlänga QT-intervallet.

Kontraindikationer

För TCAs är samtidig administrering med monoaminoxidashämmare (MAOI) kontraindicerad på grund av den ökade risken för serotoninsyndrom. Överkänslighetsreaktioner och samtidig administrering av cisaprid är också kontraindicerade.

För SSRI är samtidig administrering av läkemedel som signifikant ökar risken för serotoninsyndrom kontraindicerad. Dessa läkemedel inkluderar monoaminooxidashämmare, linezolid och metylenblått. Andra kontraindikationer inkluderar överkänslighetsreaktioner och samtidig administrering med pimozid eller thioridazin.

Andra och framtida överväganden

Triptaner med NSAID

Forskning har visat att kombinerad användning av en triptan och ett NSAID är effektivare än att använda någon av läkemedelsklasserna ensamt för akut migränbehandling. Den bäst undersökta kombinationen är sumatriptan plus naproxen PO. De två läkemedelsklasserna som har olika verkningsmekanismer anses ge bättre lindring. I flera studier har man använt sumatriptan 85 mg plus naproxen 500 mg och sumatriptan 50 mg plus naproxen 500 mg. I en översiktsartikel med metaanalys fann man ingen signifikant skillnad mellan att använda sumatriptan 85 mg – naproxen combo och sumatriptan 50 mg – naproxen combo.

Lasmiditan

Lasmiditan är en serotonin 5-HT1F-receptoragonist som har visat sig vara effektiv för akut migränbehandling. Nyttan med detta läkemedel är att det saknar vasokonstriktoriska effekter som de som ses i triptaner, och erbjuder därmed personer med kardiovaskulära sjukdomar ett alternativ till triptaner. Studier har använt upp till lasmiditan 200 mg PO med god effekt; det fanns dock frekventa rapporter om biverkningar. I en nyligen genomförd fas, tre multicenter, dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie rapporterade mellan 25,4 % och 39,0 % av de patienter som fick lasmiditan biverkningar. De vanligaste biverkningarna var yrsel, somnolens och parestesier.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)

CGRP monoklonala antikroppar (mAbs) är den enda klassen av för närvarande använda preventiva medel som uttryckligen utvecklats för behandling av migrän. Den nuvarande tanken är att CGRP medierar den vasodilaterande komponenten av neurogen inflammation, eftersom CGRP är en vitt spridd vasodilator. CGRP mAbs riktar sig antingen mot själva CGRP-molekylen eller CGRP-receptorn. I nätverksmetaanalysen verkade CGRP mAbs vara lika effektiva som andra förebyggande behandlingar, men har färre biverkningar. Långtidsdata om säkerhet är dock begränsade. Dessa läkemedel inkluderar erenumab, fremanezumab och galcanezumab.