Behandlingen av äggstockscancer består av ett kirurgiskt avlägsnande av hela den befintliga, synliga tumören. Detta kallas optimal kirurgi. Detta följs oftast av kemoterapi. Behandlingen beskrivs närmare nedan, ur teoretisk synvinkel, beroende på om den befinner sig i ett tidigt eller avancerat skede. För ett specifikt fall rekommenderas att du pratar med din läkare som förklarar alternativen i ditt fall.
- TRAITERING AV INLEDANDE STEG
- Kirurgi av avancerade stadier
- Kirurgi vid avancerade stadier
- Kemoterapibehandling i avancerat skede
- Hälsobehandlingar i samband med standardkemoterapi
- BEHANDLING AV RELAPser
- Behandling med Bevacizumab vid återfall
- PARP-enzymhämmare vid återfall
- Kliniska prövningar av äggstockscancer
TRAITERING AV INLEDANDE STEG
När gynekologen hittar en massa i äggstocken utan tecken på spridd sjukdom i buken eller bäckenet vid operation av en patient med misstänkt äggstockscancer, är det första han gör att ta bort äggstocken och remittera den till patologen.
När det är bekräftat att det rör sig om äggstockscancer fortsätter kirurgen proceduren för att slutföra stadieindelningen av sjukdomen för att i detalj avgöra om sjukdomen har spridit sig utanför äggstocken. Denna stadieindelningsprocess utförs med hjälp av ett kirurgiskt protokoll som omfattar följande:
- Borttagning av den andra äggstocken och livmodern.
- Borttagning av en del av fettet framför tarmen (omentum).
- Prövning av prover (biopsier) från olika ställen i bukhålan och från eventuella misstänkta områden.
- Biopsi av lymfkörtlar.
Den patologiska analysen av alla dessa prover avgör den slutgiltiga stadieindelningen av sjukdomen (se tabell 2).
För de flesta patienter med stadium I (tumör begränsad till äggstockarna) kan man genom kirurgi bota sjukdomen. Det finns dock 20-30 procent av patienterna som får återfall i sjukdomen och som teoretiskt sett kan ha nytta av adjuvant medicinsk behandling utöver kirurgi.
Faktorer som har förknippats med ökad risk för återfall är:
- Histologisk grad: Patienter med tumörer av grad 3 har kortare överlevnad än patienter med tumörer av grad 1.
- Steg: 5-årsöverlevnaden efter kirurgi utan adjuvant behandling är över 90 % i stadium IA-IB och cirka 70-80 % i stadium IC.
- Ruptning av äggstockskapseln, antingen under eller före en operation.
Baserat på dessa prognostiska faktorer har patienterna delats in i två huvudgrupper (tabell 4): 1) lågriskpatienter, som har en femårsöverlevnad på >90 % och som inte behöver adjuvant behandling efter operationen, och 2) högriskpatienter, som har en högre sannolikhet för återfall efter fem år (risk för återfall 20-40 %) och som kan ha nytta av adjuvant behandling.
|
Tabell 4. Riskgrupper vid tidig äggstockscancer |
|
|
Låg risk |
Hög risk |
|
IA-IB grad 1 |
Grad 2-3 |
|
Inte indikation för adjuvant kemoterapi |
Ja indikation för adjuvant kemoterapi |
Det finns data från kliniska prövningar som visar att administrering av adjuvant studier som visar att cisplatin- eller karboplatinbaserad kemoterapi ökar överlevnaden hos kvinnor med äggstockscancer i tidigt stadium som har en dålig prognostisk faktor.
Den bästa kemoterapiregimen i denna situation och det optimala antalet cykler är inte definierade. Ett schema som innehåller karboplatin eller cisplatin bör användas och minst 3-4 cykler bör administreras. Den vanligaste behandlingen är paclitaxel och karboplatin.
För att förhindra återfall och öka överlevnaden får de flesta patienterna i regel adjuvant behandling med paclitaxel- och karboplatinbaserad kemoterapi. Endast för patienter med mycket tidiga IA-IB-tumörer av låg grad (grad 1) rekommenderas enbart uppföljning, eftersom enbart kirurgi är praktiskt taget botande.
Kirurgi av avancerade stadier
Kirurgi vid avancerade stadier
Vad gynekologen vanligtvis finner när han öppnar bukhålan hos patienter med avancerade stadier är att tumören har spridit sig utanför äggstockarna och att den har flera implantat i olika storlekar i buk- och bäckenhålan.
I dessa patienter bör man utöver det kirurgiska ingrepp som utförs i tidiga stadier (avlägsnande av livmoder, äggstockar och fett framför tarmen -omentektomi) även ta bort så mycket som möjligt av den synliga tumören.
Målet är att försöka ta bort all synlig tumör, eftersom det är känt att patienter som inte lämnar någon makroskopiskt synlig tumör har bättre överlevnad än de som lämnar kvar tumör.
Denna typ av kirurgi kallas ”cytoreduktiv” och till skillnad från andra maligniteter finns det ett samband mellan kirurgins kvalitet och patientens överlevnad.
När det inte finns någon synlig restsjukdom sägs ”optimal cytoreduktion” ha uppnåtts, och i dessa fall ökar chansen till överlevnad.
Kemoterapibehandling i avancerat skede
Avseende tidpunkten för start av kemoterapi i förhållande till kirurgi, kan två terapeutiska alternativ härledas:
Intraperitoneal kemoterapi är administrering av kemoterapi direkt i bukhålan via en kateter.
Denna typ av behandling bygger på flera principer:
- Ovariecancer är en sjukdom som är begränsad till bukhålan under nästan hela sitt förlopp.
- Läkemedel som administreras direkt i bukhålan uppnår en mycket högre koncentration i bukhålan än när de administreras intravenöst.
- Det finns ett dos-responsförhållande för kemoterapi vid äggstockscancer.
- Intraperitoneal kemoterapi passerar endast några millimeter in i tumören, så detta förfarande kan endast användas hos patienter med avancerad äggstockscancer där fullständig cytoreduktion (ingen kvarvarande tumör) eller kvarvarande implantat på mindre än 10 mm har uppnåtts.
Begränsningarna med intraperitoneal kemoterapi ligger till stor del i kateter- och procedurrelaterade komplikationer:
- Hinder för flödet eller felaktig fördelning av behandlingen.
- Infektion: peritonit, bukväggen eller katetern.
- Darmperforation.
Det finns data från jämförande kliniska prövningar som visar på ökad överlevnad med intraperitoneal jämfört med intravenös administrering av kemoterapi hos patienter med avancerad ovarialcancer efter fullständig cytoreduktion (utan kvarvarande tumör) eller med kvarvarande implantat på mindre än 10 mm.)
Det schema som har visat de tydligaste fördelarna består av paklitaxel som administreras intravenöst dag 1, cisplatin som administreras intraperitonealt dag 2 och paklitaxel som administreras intraperitonealt dag 8, med upprepning av cyklerna var 21:e dag.
Dessa studier har också visat att de nuvarande intraperitoneala kemoterapiskalternativ som finns tillgängliga är betydligt mer toxiska än de intravenösa.
Detta innebär att endast patienter som har ett bra kliniskt tillstånd som gör att de kan tolerera behandlingen är kandidater för detta behandlingssystem.
Med det ovan nämnda schemat är det faktiskt bara 40 % av patienterna som klarar av att fullfölja 6 behandlingar. Resten måste hoppa av tidigt på grund av biverkningar.
Biverkningar som är vanligare vid intraperitoneal kemoterapi är: leukopeni, illamående och kräkningar, buksmärtor, infektioner, trötthet, perifer neuropati, njur- och ämnesomsättningsrubbningar.
Intraperitoneal kemoterapi betraktas för närvarande som ett standardalternativ hos patienter med optimal cytoreduktion på grund av den påvisade ökningen av överlevnaden. Det är ett alternativ som bör övervägas på specialiserade centra för patienter med gott allmäntillstånd och adekvat kirurgi.
Hälsobehandlingar i samband med standardkemoterapi
BEHANDLING AV RELAPser
70 % av patienterna med äggstockscancer diagnostiseras i ett avancerat skede (stadier III och IV). Trots adekvat initial behandling och läkemedelseffekt får ett stort antal patienter (50-90 %) återfall.
Flera återfall är vanliga och kräver därför olika behandlingar för varje återfall.
För de flesta patienter baseras behandlingen av återfall återigen på kemoterapi i kombination, om möjligt, med bevacizumab eller PARP-hämmare. Målet med behandlingen är att förlänga överlevnaden, förbättra symtomen och bibehålla livskvaliteten.
Sparande kirurgi kan också övervägas hos utvalda patienter (de med begränsat och/eller sent återfall och gott kliniskt allmäntillstånd).
Det finns flera läkemedel och läkemedelskombinationer som har visat sig vara användbara vid behandling av återfall hos patienter med äggstockscancer. Valet av den ena eller andra behandlingen baseras på olika kliniska kriterier, bland annat:
- Förekomst eller ej av BRCA-mutationer.
- Svaret på tidigare kemoterapibehandling.
- Tidsintervallet efter avslutad behandling, med hänsyn till antal och typ av behandlingar som mottagits (platina, icke-platina, biologiska och typ).
- Resttoxicitet från tidigare behandling.
- Patientens situation.
- Patientens fysiska tillstånd.
Sannolikheten för svar på en andra eller efterföljande behandlingslinje vid återfall beror på ovanstående faktorer. Patienter som initialt svarade på platina och som har behandlingsfria intervall på mer än 6-12 månader har större sannolikhet att svara på återinförande av en platinakombination i avsaknad av toxicitet eller intolerans. Alternativt finns platinafria alternativ.
De system som för närvarande har mest vetenskapligt stöd (från jämförande kliniska studier) är paklitaxel-karboplatin, karboplatin-gemcitabin och pegylerat liposomalt karboplatin-doxorubicin.
Däremot resulterar återinförande av platina hos patienter med tidiga återfall i dåliga svar på platina, vilket gör det nödvändigt att välja andra läkemedel eller rekommendera deltagande i en klinisk prövning.
Logiskt sett är det viktigaste målet med behandlingen i denna patientgrupp att kontrollera symtomen i samband med sjukdomen och se till att deras kvalitet inte försämras på grund av behandlingens biverkningar.
Behandling med Bevacizumab vid återfall
PARP-enzymhämmare vid återfall
I patienter med återkommande sjukdom som svarar på platinaterapi och som bär på mutationer i BRCA1- och BRCA2-genen (20 %) eller som har en mutation i denna signalväg, har en stor fördel observerats när de behandlas med PARP-hämmare.
För närvarande finns det tre läkemedel godkända i Spanien för patienter i återfall som fortfarande är platinumkänsliga: Olaparib, Niraparib och Rucaparib. Alla dessa läkemedel ges som underhållsbehandling efter svar på platinabaserad kemoterapi.
Deras effekt är mycket likartad och de skiljer sig åt när det gäller vissa biverkningar. Det kan också finnas små skillnader mellan dem, beroende på patienternas mutationsegenskaper.
Kliniska prövningar av äggstockscancer
De övergripande resultaten av den nuvarande behandlingen av avancerad äggstockscancer är inte helt tillfredsställande, antingen på grund av att den diagnostiseras i ett avancerat skede eller på grund av att behandlingen ibland har begränsad effekt.
Kliniska prövningar med nya läkemedel undersöker nya behandlingar eller terapeutiska strategier i syfte att öka antalet botande sjukdomsfall.
Kliniska prövningar utformas av personer med sakkunskap om behandling av äggstockscancer, genomförs enligt ett strikt protokoll under överinseende av ett kvalificerat team och kräver tillstånd från hälsovårdsmyndigheter och etikkommittéer.
Den senaste inkorporeringen som redan finns tillgänglig i Spanien har varit PARP-hämmare.
Andra molekyler, t.ex. sådana som är relaterade till immunterapi, befinner sig i undersökningsfasen. I ett avancerat skede undersöks också olika kombinationer av antiangiogena läkemedel med PARP-hämmare och av de sistnämnda med immunterapi.
Tack vare kliniska prövningar vet vi vilka av de nya läkemedlen som dyker upp som verkligen bidrar till att öka överlevnaden för patienter med äggstockscancer.