Managementul cu succes al bolii anti-GBM la o fetiță de 5½ ani

Introducere

Boala cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară (anti-GBM) este o afecțiune autoimună rară caracterizată prin glomerulonefrită rapid progresivă cu modificări crescentrice care afectează majoritatea glomerulelor. Se definește prin prezența autoanticorpilor direcționați către ținte antigenice specifice în cadrul membranei bazale glomerulare și/sau pulmonare. Acești anticorpi se leagă de lanțul α-3 al colagenului de tip IV care se găsește în aceste membrane specializate. Este cauza la 10-20% dintre pacienții cu glomerulonefrită crescentrică . Se sugerează că toate grupele de vârstă sunt afectate, dar vârful de incidență este în deceniul al treilea la bărbații tineri și un al doilea vârf este în deceniile al șaselea și al șaptelea, afectând în mod egal bărbați și femei. Boala renală izolată este mai frecventă la persoanele în vârstă . Deși glomerulonefrita rapid progresivă în copilărie este destul de neobișnuită, am observat boala anti-GBM la un copil de 5½ ani, cu un rezultat excelent datorită terapiei combinate de dializă, plasmafereză, glucocorticoid și ciclofosfamidă în puls.

Cazul

O fetiță turcă în vârstă de 5½ ani care se plângea de febră, stare de rău și dureri articulare a fost internată la un spital local. Ea avea apetit scăzut și febră mare înainte de apariția acestor simptome. S-a suspectat febră tifoidă și i s-a administrat sulbactam-ampicilină. În a treia zi de tratament, pacientul a dezvoltat o urină de culoarea cola. A fost transferată de la un spital la altul din cauza deteriorării rapide a funcției renale. La internarea în spitalul nostru universitar, a fost supusă la dializă peritoneală și a primit de șase ori o doză mare de metilprednisolon intravenos și o doză mare de ciclofosfamidă în puls (500 mg/m 2 ). Ea a primit prednison pe cale orală în doză de 60 mg/m 2 /zi.

Anamneza medicală anterioară a pacientului și istoricul familial au fost neremarcabile, cu antecedente negative de tulburări de coagulare, afecțiuni renale, erupții cutanate, tuse, hemoptizie, artralgie și orice medicație, cu excepția consangvinității parentale. La examenul fizic, pacientul părea să aibă paloare, temperatură corporală de 37,1°C, puls de 118/min și tensiune arterială de 100/60 mmHg. Era oligoanurică. Analiza de urină a evidențiat proteine 3 (+), sânge 3 (+), sediment: numeroase globule roșii dismorfice și 5-10 globule albe pe câmp de mare putere. O hemogramă completă a arătat o hemoglobină de 5,2 g/dl, un număr ridicat de globule albe de 26 400/mm 3 și trombocite de 311 000/mm 3 . Viteza de sedimentare a eritrocitelor era foarte crescută, de 108 mm/h. Biochimia serică a evidențiat un azot uree din sânge (BUN) de 52 mg/dl, creatinină 3,2 mg/dl, sodiu 131 mEq/l, potasiu 3,1 mEq/l, clorură 104 mEq/l, albumină 3,1 g/dl și calciu 9,6 mg/dl. Fosfataza alcalină și enzimele hepatice au fost normale. Roentgenograma toracică, testele funcției pulmonare și electrocardiograma au fost normale. Ecografia renală a evidențiat rinichi ecogeni, de dimensiuni normale, cu pierderea diferențierii cortico-medulare. Nivelurile de complement și IgA au fost normale. Screeningul pentru hepatită a fost negativ, c-ANCA, p-ANCA, ANA și anti-DNA au fost negative, dar anticorpii circulanți anti-GBM au fost puternic pozitivi (164 U/ml, normal: 0-10 U/ml). O biopsie renală percutanată a fost efectuată la 3 zile după internare. Proba de biopsie a constat în cortex renal și a conținut 14 glomeruli. La microscopia optică, toți glomerulii prezentau proliferare extracapilară, dând naștere la formarea de semilune cu colapsul capilarelor. Formarea semilunii era difuză. Semilunele celulare erau compuse din celule epiteliale proliferate în spațiul Bowman amestecate cu monocite și neutrofile. S-a constatat, de asemenea, o leziune tubulointerstițială moderată. Colorația imunofluorescentă a demonstrat un model liniar pentru IgG și un model liniar focal pentru C3 de-a lungul întregului GBM. Aceste caracteristici au indicat o glomerulonefrită crescentică difuză, iar diagnosticul a fost de boală anti-GBM. Pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă pediatrică, iar dializa peritoneală a fost continuată. De asemenea, a fost continuată cu prednison pe cale orală în doză de 60 mg/m 2 /zi. În a doua zi de spitalizare, plasmafereza a fost adăugată la protocolul nostru de tratament pentru a elimina anticorpii anti-GBM circulanți. Schimbul de plasmă a fost efectuat cu ajutorul unui filtru de plasmă cu fibre goale, zilnic la început și apoi în ziua următoare.

În a 9-a zi de la internare, pacienta a dezvoltat convulsii clonice tonice bruște. Prima convulsie a răspuns la midazolam, dar a dezvoltat două convulsii generalizate suplimentare în zilele următoare. La momentul convulsiilor, ea era normotensivă, fundoscopia a fost neremarcabilă, iar electroliții serici, glicemia și nivelul de calciu erau în limite normale. Markerii serologici, inclusiv ANCA, erau în continuare negativi, iar titlul anticorpilor anti-GBM s-a dovedit a fi scăzut (40 U/ml) în comparație cu nivelurile de la internare. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) imediată a creierului a demonstrat zone cu intensitate mare a semnalului în ambele cortexuri frontoparietale. Acestea au fost interpretate ca manifestări vasculitice asemănătoare ischemiei cerebrale ( Figura 1 ). EEG a arătat o activitate epileptiformă parțială. Prin urmare, carbamazepina a fost adăugată la tratamentul ei. RMN-ul de urmărire a arătat o ameliorare semnificativă a leziunilor cerebrale ( Figura 2 ). În zilele următoare, a avut două episoade semnificative de sângerare rectală.

În timpul urmăririi ei, tensiunea arterială a fost, de asemenea, modest crescută și s-a început tratamentul cu enalapril și amplodipină. După 1 săptămână, tensiunea arterială a revenit la limitele normale. De îndată ce creatinina a scăzut la 1,7 mg/dl, dializa peritoneală a fost întreruptă, iar plasmafereza a fost întreruptă după al nouălea curs. A fost trecută la prednison 30 mg/m 2 /zi. În acel moment, terapia cu ciclofosfamidă în puls a fost din nou instituită în protocolul de tratament la o doză de 500 mg/m 2 la un interval lunar. Am observat titluri descrescătoare ale nivelului anticorpilor anti-GBM, măsurate în fiecare săptămână, care au fost puternic asociate cu ameliorarea clinică.

La sfârșitul celor 8 săptămâni, toate simptomele sistemice s-au rezolvat, urina a fost limpede, funcțiile renale au fost normale (BUN 14 mg/dl, creatinină 0,9 mg/dl), iar titrul de anticorpi anti-GBM a fost negativ și, astfel, a fost externată.

După externare, i s-a administrat lunar metilprednisolon în puls în doză de 250 mg/zi timp de trei zile consecutive și lunar ciclofosfamidă în puls intravenos în doză de 500 mg/m 2 timp de 6 luni. S-a administrat micofenolat mofetil timp de 5 luni după ce a încetat ciclofosfamida. Doza de prednisolon oral a fost redusă treptat și transformată în terapie cu zile alternative. În prezent, ea urmează o terapie cu doze mici de steroizi în zile alternative. Nu a avut nicio recidivă timp de 15 luni, iar la ultimul control în ambulatoriu, creatinina serică a fost de 0,9 mg/dl.

Discuție

Am documentat o recuperare completă a funcției renale la o fetiță de 5½ ani cu insuficiență renală severă cauzată de boala cu anticorpi anti-GBM.

Boala anti-GBM se caracterizează prin depunerea liniară de IgG de-a lungul GBM cu afectare pulmonară (sindromul Goodpasture) sau nefrită izolată . Factorii etiologici speculativi care participă la inițierea producției de anticorpi sunt agenții infecțioși precum virusul gripal, substanțele chimice (solvenți de hidrocarburi), tratamentul cu penicilamină și nefropatia membranoasă idiopatică . Diagnosticul de boală anti-GBM a fost stabilit la pacientul nostru pe baza prezenței anticorpilor anti-GBM în ser și a rezultatelor biopsiei renale, care au evidențiat o glomerulonefrită crescentică difuză. Regimul terapeutic constă în plasmafereză pentru a elimina anticorpii anti-GBM circulanți și alți mediatori ai inflamației, combinată cu medicamente imunosupresoare pentru a inhiba formarea ulterioară de anticorpi . Tratamentul ales de noi a fost administrarea concomitentă de schimb de plasmă, steroizi și agenți citotoxici, cum ar fi ciclofosfamida, urmată de acid micofenolic. În ciuda acestui regim de tratament agresiv, a avut convulsii în ziua a 9-a de la internare, iar la 1 săptămână de la inițierea convulsiilor, pacienta a avut o sângerare rectală semnificativă. Evoluția sa clinică a fost considerată ca fiind complicată de o vasculită sistemică ANCA-negativă, care s-a manifestat prin convulsii indicând implicarea cerebrală și prin sângerare rectală indicând implicarea intestinului. Fără nicio intervenție terapeutică suplimentară, evoluția ei clinică și constatările radiologice s-au ameliorat în următoarea săptămână, ceea ce a fost remarcabil. Vasculita cerebrală ANCA negativă poate fi întâlnită ca o complicație severă a tulburărilor vasculitice la copii . Cu toate acestea, vasculita cerebrală ANCA-negativă în cursul bolii anti-GBM la copii este extrem de rară. Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz raportat la un sugar. Acesta a fost raportat anterior doar la un adolescent . Având în vedere toate aceste aspecte, trăsăturile notabile ale cazului nostru sunt nu numai apariția bolii cu anticorpi anti-GBM la vârsta de 5 ani și complicația ulterioară a acesteia printr-un proces vasculitic probabil, ci și răspunsul excelent la terapie și rezultatul său favorabil.

În concluzie, boala cu anticorpi anti-GBM este o cauză destul de rară, dar tratabilă, de insuficiență renală în copilărie, în care diagnosticul prompt și inițierea unei terapii precise pot fi începute cât mai devreme posibil.

Declarație de conflict de interese . Nici unul declarat.