Tratamentul cancerului ovarian constă în îndepărtarea chirurgicală a întregii tumori existente, vizibile. Acest lucru este cunoscut sub numele de chirurgie optimă. Acesta este urmat cel mai adesea de un tratament de chimioterapie. Tratamentul este descris mai detaliat mai jos, din punct de vedere teoretic, în funcție de faptul că se află în stadii incipiente sau avansate. Pentru un caz specific, se recomandă să discutați cu medicul dumneavoastră pentru a vă explica opțiunile în cazul dumneavoastră.
- TRATAMENTUL STADIILOR INIȚIALE
- TRATAMENTUL STADIILOR AVANSATE
- Chirurgia în stadii avansate
- Tratament chimioterapeutic în stadiu avansat
- Tratamente adjuvante asociate chimioterapiei standard
- TRATAMENTUL RELAPSELOR
- Tratamentul cu Bevacizumab în recidivă
- Terapia cu inhibitori ai enzimei PARP în recidivă
- Studii clinice în cancerul ovarian
TRATAMENTUL STADIILOR INIȚIALE
Când chirurgul ginecolog descoperă o masă la nivelul ovarului, fără dovezi de boală diseminată în abdomen sau pelvis, în timpul intervenției chirurgicale la o pacientă cu suspiciune de cancer ovarian, primul pas este îndepărtarea ovarului și trimiterea acestuia la anatomopatolog.
După ce se confirmă ca fiind cancer ovarian, chirurgul continuă procedura pentru a completa stadializarea bolii pentru a determina în detaliu dacă boala s-a răspândit în afara ovarului. Acest proces de stadializare se realizează cu ajutorul unui protocol chirurgical care include următoarele:
- Îndepărtarea celuilalt ovar și a uterului.
- Îndepărtarea unei părți din grăsimea din fața intestinului (omentum).
- Prelevarea de probe (biopsii) din diferite locuri din cavitatea abdominală și din orice zonă suspectă.
- Biopsia ganglionilor limfatici.
Analiza patologică a tuturor acestor probe va determina stadializarea definitivă a bolii (a se vedea tabelul 2).
La majoritatea pacientelor cu stadiul I (tumoră limitată la ovare), intervenția chirurgicală realizează vindecarea bolii. Cu toate acestea, există 20-30% dintre pacienți care vor avea o boală recidivată și care, teoretic, pot beneficia de un tratament medical adjuvant în plus față de intervenția chirurgicală.
Factorii care au fost asociați cu un risc crescut de recidivă sunt:
- Gradul histologic: Pacienții cu tumori de gradul 3 au o supraviețuire mai scurtă decât pacienții cu tumori de gradul 1.
- Stadiul: Supraviețuirea la 5 ani după o intervenție chirurgicală fără tratament adjuvant este de peste 90% în stadiile IA-IB și de aproximativ 70-80% în stadiile IC.
- Ruptura capsulei ovariene, fie în timpul sau înainte de o intervenție chirurgicală.
În funcție de acești factori de prognostic, pacienții au fost împărțiți în două grupe principale (tabelul 4): 1) pacienți cu risc scăzut, care au o supraviețuire la 5 ani de >90% și nu necesită tratament adjuvant după operație și 2) pacienți cu risc ridicat, care au o probabilitate mai mare de recidivă la 5 ani (risc de recidivă 20-40%) și pot beneficia de tratament adjuvant.
|
Tabelul 4. Grupe de risc în cancerul ovarian precoce |
|
|
RISC scăzut |
RISC ridicat |
|
IA-IB grad 1 |
Grad 2-3 |
|
NICI o indicație pentru chimioterapie adjuvantă |
Da o indicație pentru chimioterapie adjuvantă |
Există date din studiile clinice care demonstrează că administrarea adjuvantului studii care demonstrează că tratamentul chimioterapeutic pe bază de cisplatin sau carboplatin crește supraviețuirea la femeile cu cancer ovarian în stadiu incipient care au un factor de prognostic nefavorabil.
Cel mai bun regim de chimioterapie în această situație și numărul optim de cicluri nu sunt definite. Trebuie utilizat un program care să conțină carboplatin sau cisplatin și trebuie administrate cel puțin 3-4 cicluri. Tratamentul cel mai frecvent utilizat este paclitaxel și carboplatin.
În concluzie, pentru a preveni recidiva și a crește supraviețuirea, majoritatea pacienților primesc, de obicei, tratament adjuvant cu chimioterapie pe bază de paclitaxel și carboplatin. Numai în cazul pacienților cu tumori de grad scăzut în stadiu foarte incipient IA-IB (grad 1) se recomandă doar urmărirea, deoarece intervenția chirurgicală singură este practic curativă.
TRATAMENTUL STADIILOR AVANSATE
Chirurgia în stadii avansate
Ce descoperă de obicei chirurgul ginecolog când deschide cavitatea peritoneală la pacientele cu stadii avansate este că tumora s-a răspândit în afara ovarelor și are implanturi multiple de diferite dimensiuni în cavitatea abdominală și pelviană.
La aceste paciente, pe lângă intervenția chirurgicală efectuată în stadiile incipiente (îndepărtarea uterului, a ovarelor și a grăsimii din fața intestinului-omentectomie), trebuie efectuată îndepărtarea a cât mai mult posibil din tumora vizibilă.
Obiectivul este de a încerca să se îndepărteze toată tumora vizibilă, deoarece se știe că pacienții care nu lasă nicio tumoră vizibilă macroscopic au o supraviețuire mai bună decât cei care lasă tumoare reziduală.
Acest tip de operație se numește „citoreductivă” și, spre deosebire de alte tumori maligne, există o corelație între calitatea operației și supraviețuirea pacientului.
Când nu există boală reziduală vizibilă, se spune că s-a obținut „citoreducerea optimă”, iar în aceste cazuri se obține o șansă crescută de supraviețuire.
Tratament chimioterapeutic în stadiu avansat
În funcție de momentul inițierii chimioterapiei în raport cu intervenția chirurgicală, sunt derivate două opțiuni terapeutice:
Chimoterapia intraperitoneală este administrarea chimioterapiei direct în cavitatea abdominală prin intermediul unui cateter.
Acest tip de tratament se bazează pe mai multe principii:
- Cancerul ovarian este o boală limitată la cavitatea peritoneală pentru aproape întreaga sa evoluție.
- Medicamentele administrate direct în cavitatea peritoneală ating o concentrație mult mai mare în cavitate decât atunci când sunt administrate intravenos.
- Există o relație doză-răspuns a chimioterapiei în cancerul ovarian.
- Chimioterapia intraperitoneală trece doar câțiva milimetri în tumoră, astfel încât această procedură poate fi utilizată doar la pacientele cu cancer ovarian avansat la care se obține o citoreducere completă (fără tumoră reziduală) sau implanturi reziduale de mai puțin de 10 mm.
Limitele chimioterapiei intraperitoneale constau în mare parte în complicațiile legate de cateter și de procedură:
- Obstrucția fluxului sau distribuția defectuoasă a tratamentului.
- Infecție: peritonită, perete abdominal sau cateter.
- Perforație intestinală.
Există date din studii clinice comparative care demonstrează o supraviețuire crescută cu administrarea intraperitoneală față de administrarea intravenoasă a chimioterapiei la pacientele cu cancer ovarian avansat după citoreducere completă (fără a lăsa tumori reziduale) sau cu implanturi reziduale de mai puțin de 10 mm).
Schema care a demonstrat cel mai clar beneficiu constă în paclitaxel administrat intravenos în ziua 1, cisplatin administrat intraperitoneal în ziua 2 și paclitaxel administrat intraperitoneal în ziua 8, cu cicluri repetate la fiecare 21 de zile.
De asemenea, aceste studii au arătat că schemele de chimioterapie intraperitoneală disponibile în prezent sunt semnificativ mai toxice decât cele intravenoase.
Aceasta înseamnă că numai pacienții cu o stare clinică generală bună, care le permite să tolereze tratamentul, sunt candidați pentru acest sistem de tratament.
De fapt, cu programul de mai sus, numai 40% dintre pacienți sunt capabili să efectueze 6 tratamente. Restul trebuie să abandoneze mai devreme din cauza efectelor secundare.
Efectele secundare care sunt cele mai frecvente în cazul chimioterapiei intraperitoneale includ: leucopenie, greață și vărsături, dureri abdominale, infecții, oboseală, neuropatie periferică, tulburări renale și metabolice.
Chimioterapia intraperitoneală este acum considerată o opțiune standard la pacienții cu citoreducere optimă, datorită creșterii demonstrate a supraviețuirii. Este o alternativă care trebuie avută în vedere în centre specializate pentru pacienții cu stare generală bună și chirurgie adecvată.
Tratamente adjuvante asociate chimioterapiei standard
TRATAMENTUL RELAPSELOR
70% dintre pacientele cu cancer ovarian sunt diagnosticate într-un stadiu avansat (stadiile III și IV). În ciuda tratamentului inițial adecvat și a eficacității medicamentelor, un număr mare de pacienți (50-90%) recidivează.
Recidivele multiple sunt frecvente și, prin urmare, necesită tratamente diferite pentru fiecare recidivă.
La majoritatea pacienților, tratamentul recidivei se bazează din nou pe chimioterapie asociată, dacă este posibil, cu bevacizumab sau inhibitori PARP. Scopul tratamentului este de a prelungi supraviețuirea, de a îmbunătăți simptomele și de a menține calitatea vieții.
Chirurgia de economisire poate fi, de asemenea, luată în considerare la pacienții selectați (cei cu recidivă limitată și/sau tardivă și stare clinică generală bună).
Există mai multe medicamente și combinații de medicamente care s-au dovedit a fi utile în tratamentul recidivei la pacientele cu cancer ovarian. Selectarea unuia sau altuia dintre tratamente se bazează pe diferite criterii clinice, printre care:
- Prezența sau nu a mutațiilor BRCA.
- Răspunsul la tratamentul chimioterapic anterior.
- Intervalul de timp de la terminarea unui astfel de tratament, având în vedere numărul și tipul de tratamente primite (platină, non-platină, biologic și tipul).
- Toxicitatea reziduală a tratamentului anterior.
- Situația pacientului.
- Starea fizică a pacientului.
Probabilitatea de răspuns la o a doua linie de tratament sau la o linie ulterioară de tratament în recidive depinde de factorii de mai sus. Pacienții care au răspuns inițial la platină și care beneficiază de intervale fără tratament mai mari de 6-12 luni au mai multe șanse de a răspunde la reintroducerea unei combinații de platină în absența toxicității sau a intoleranței. Alternativ, sunt disponibile opțiuni fără platină.
Schemele care au în prezent cea mai mare susținere științifică (derivată din studii clinice comparative) sunt paclitaxel-carboplatin, carboplatin-gemcitabină și carboplatin-doxorubicină lipozomală pegilată.
În schimb, reintroducerea platinei la pacienții cu recidive timpurii duce la răspunsuri slabe la platină, ceea ce face necesară alegerea altor medicamente sau recomandarea participării la un studiu clinic.
În mod logic, la acest grup de pacienți, obiectivul principal al tratamentului este controlul simptomelor legate de boală, având grijă să nu se înrăutățească calitatea acestora din cauza efectelor secundare ale tratamentului.
Tratamentul cu Bevacizumab în recidivă
Terapia cu inhibitori ai enzimei PARP în recidivă
La pacienții cu boală recurentă care răspund din nou la terapia cu platină și care sunt purtători de mutații în genele BRCA1 și BRCA2 (20%) sau care au o mutație în această cale, s-a observat un mare beneficiu atunci când sunt tratați cu inhibitori PARP.
În prezent, există trei medicamente aprobate în Spania pentru pacienții în recidivă care rămân sensibili la platină: Olaparib, Niraparib și Rucaparib. Toate acestea sunt administrate ca tratament de întreținere după răspunsul la chimioterapia pe bază de platină.
Nivelul lor de eficacitate este foarte asemănător și diferă în ceea ce privește unele efecte secundare. Pot exista, de asemenea, mici diferențe între ele, în funcție de caracteristicile mutaționale ale pacientelor.
Studii clinice în cancerul ovarian
Rezultatele generale ale tratamentului actual al cancerului ovarian avansat nu sunt pe deplin satisfăcătoare, fie pentru că acesta este diagnosticat într-un stadiu avansat, fie pentru că tratamentul are uneori o eficacitate limitată.
Studiile clinice cu medicamente noi explorează noi tratamente sau strategii terapeutice cu scopul de a crește ratele de vindecare.
Studiile clinice sunt concepute de persoane cu expertiză în tratamentul cancerului ovarian, se desfășoară în conformitate cu un protocol strict sub supravegherea unei echipe calificate și necesită autorizarea autorităților sanitare și a comitetelor de etică.
Cele mai recente încorporări deja disponibile în Spania au fost inhibitorii PARP.
Alte molecule, cum ar fi cele legate de imunoterapie, sunt în faza de studiu. De asemenea, într-un stadiu avansat, se investighează diverse combinații ale medicamentelor antiangiogenice cu inhibitori PARP și ale acestora din urmă cu imunoterapia.
Grație studiilor clinice, știm care dintre noile medicamente care apar servesc cu adevărat la creșterea supraviețuirii pacientelor cu cancer ovarian.
.