Bookshelf

Funcție

Tratamente abortive

Antiinflamatoare (AINS și paracetamol)

AINS sunt alegeri de bază și au cea mai mare forță a dovezilor. Ibuprofenul, naproxenul sodic, acidul acetilsalicilic (AAS) și diclofenac potasic au toate dovezi de eficacitate în cadrul unor studii controlate randomizate dublu-orbite, care au analiză în recenzii sistematice. AINS includ aspirina, naproxenul, ibuprofenul, acidul tolfenamic, diclofenacul, piroxicamul, ketoprofenul și ketorolacul.

Acetaminofenul și combinația acetaminofen/aspirină/cafeină au demonstrat, de asemenea, dovezi consistente de eficacitate pentru migrena acută.

Mecanism de acțiune

NSAID-urile inhibă sinteza prostaglandinelor. AINS inhibă în mod reversibil ciclooxigenazele (COX) 1 și 2. AINS care inhibă sinteza prostaglandinei E2 sunt eficiente în tratarea crizelor acute de migrenă. Aspirina acționează ca un inhibitor ireversibil al COX I și 2.

Deși nu este pe deplin înțeleasă, opinia actuală este că paracetamolul afectează procesele centrale, cum ar fi efectele pozitive asupra căilor inhibitoare descendente serotoninergice. De asemenea, poate afecta sistemele opioidergice, sistemele eicosanoide și căile care conțin oxid nitric.

Administrare

• Aspirină: Tablete PO cu doze standard de 325 mg, 500 mg și 400 mg efervescente; doza de tratament de până la 1000 mg
• Naproxen: Comprimat PO cu doze standard de 220 mg, 275 mg, 500 mg și 550 mg; doza de tratament de 550 până la 1100 mg pe zi în doze divizate.
• Ibuprofen: Comprimat PO cu doze standard de 200 mg, 400 mg, 600 mg și 800 mg; doza de tratament de 200 până la 800 mg
• Acid tolfenamic: Comprimat PO cu doza standard și de tratament de 200 mg
• Diclofenac: Comprimat PO cu doze standard de 50 mg; doza de tratament de 50 până la 100 mg
• Piroxicam: Capsule PO cu doze standard de 10 mg, 20 mg; doza de tratament de 40 mg.
• Ketorolac: Administrare parenterală cu doze standard de 30 până la 60 mg; doza de tratament de 30 până la 60 mg

Efecte adverse

Cele mai frecvente efecte adverse ale AINS sunt simptomele gastro-intestinale, care includ dispepsie, arsură sau disconfort abdominal și diaree. Alte simptome mai puțin frecvente includ vânătăi ușoare, prurit, erupții cutanate, răspuns de hipersensibilitate la astmatici, gastrită, esofagită, hemoragie gastrointestinală, insuficiență renală, insuficiență hepatică și evenimente cardiovasculare.

În afară de reacții alergice, nu au fost observate reacții adverse grave la paracetamol atunci când este administrat în doze adecvate. După doze mai mari sau o durată prelungită de administrare a paracetamolului, pot apărea hepatotoxicitate și nefrotoxicitate (mai puțin frecvente).

Contraindicații

Pe lângă reacția de hipersensibilitate la AINS, o altă contraindicație absolută convenită este pentru cei aflați în perioada preoperatorie a operației de by-pass aorto-coronarian. Avertizările includ pe cei cu boli cardiovasculare semnificative, insuficiență renală, tulburări erozive gastrointestinale, diateză hemoragică și pe cei care iau warfarină.

Pentru paracetamol, contraindicațiile includ reacțiile de hipersensibilitate și boala hepatică activă severă.

Triptanii

Șapte triptani au aprobare de la FDA și sunt comercializați pentru tratamentul acut al migrenei. Aceștia includ sumatriptan, eletriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan și almotriptan. Triptanii sunt semnificativ mai scumpi decât AINS ca și clasă. Acestea sunt adesea alegeri terapeutice dacă alte terapii au eșuat (de exemplu, AINS, paracetamol) sau dacă cefaleea este severă.

Mecanism de acțiune

Triptanii sunt agoniști ai receptorilor de serotonină cu afinitate mare pentru receptorii 5-HT1B și 5-HT1D și afinitate variabilă pentru receptorii 5-HT1F. Mecanismul de acțiune propus implică legarea receptorilor postsinaptici 5-HT1B de pe celulele musculare netede ale vaselor de sânge și a receptorilor presinaptici 5-HT1D de pe terminalele nervoase trigeminale și de pe neuronii cornului dorsal.

Administrare

Sumatriptan: Comprimat PO cu doze standard de 100, 50 și 25 mg; disponibil și pe cale parenterală (deși este contraindicat pe cale IV din cauza potențialului său de a provoca vasospasm)

Eletriptan: Comprimat PO cu doze standard de 40 și 20 mg; contraindicat la pacienții cu insuficiență renală, aritmii și insuficiență cardiacă

Naratriptan: Comprimat PO cu doze standard de 2,5 și 1 mg; are un grup sulfa

Zolmitriptan: Comprimat PO cu doze standard de 5 și 2,5 mg; disponibil și sub formă de napolitană și spray nazal; napolitana conține fenilalanină

Rizatriptan: Comprimat PO cu doze standard de 10 și 5 mg; disponibil și sub formă de napolitană; napolitana conține fenilalanină

Frovatriptan: Comprimat PO cu o doză standard de 2,5 mg

Almotriptan: Tabletă PO cu doze standard de 12,5 și 6,25 mg; are un grup sulfa

Efecte adverse

Cele mai frecvente efecte adverse ale triptanilor includ senzații de presiune sau de strângere a pieptului, gâtului sau maxilarului; greutate la nivelul membrelor; mialgii și oboseală. Efectele adverse mai puțin frecvente includ bufeuri, parestezii, amețeli, astenie și tulburare mentală.

Contraindicații

Triptanii au asocieri cu creșterea tensiunii arteriale, iar medicii trebuie să evite administrarea lor la pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, sindrom cardiac ischemic, sindrom cerebrovascular sau afecțiune vasculară periferică. De asemenea, pacienții nu trebuie să le administreze în decurs de 24 de ore de la administrarea lor, a unui alt triptan sau a unui medicament de tip ergot. Triptanii sunt, de asemenea, contraindicați în cazul migrenei hemiplegice sau bazilare și la pacienții cu insuficiență hepatică.

Antiemetice

Când o migrenă este asociată cu greață/vomită, un antiemetic este o alegere excelentă pentru tratament. Administrarea unui antiemetic este adesea în asociere fie cu un AINS, fie cu un triptan, dar poate fi utilizat ca monoterapie. Două antiemetice utilizate frecvent includ metoclopramida și proclorperazina. Metoclopramida are cele mai multe dovezi de eficacitate în migrenă și este asociată cu o probabilitate mai mică de efecte secundare extrapiramidale decât proclorperazina, dar ambele sunt opțiuni inițiale bune. Domperidona, prometazina, clorpromazina sunt alte exemple de antiemetice.

Mecanism de acțiune

Metoclopramida este o benzamidă care antagonizează receptorul D2 la doze mai mici și 5HT-3 la doze mai mari.

Proclorperazina și clorpromazina sunt antagoniști ai dopaminei (receptorul D2), asigurând efecte antiemetice și de ameliorare a migrenei.

Administrare

Metoclopramid: Sunt disponibile formulări PO și parenterale; doze de tratament de 10 – 20 mg

Proclorperazina: Sunt disponibile formulări PO, parenterale și rectale; doze de tratament de 10 mg (PO și parenterale) și 25 mg (rectale)

Clorpromazină: Formulări PO și parenterale disponibile; doza de tratament de 0,1 mg/kg până la 25 mg

Efecte adverse

Majoritatea antiemeticelor utilizate pentru migrene sunt asociate cu un risc de prelungire a intervalului QT și torsade de pointes. Metoclopramida, proclorperazina și clorpromazina pot provoca distonie, dischinezie tardivă și acatisie (cunoscute colectiv ca simptome extrapiramidale). Administrarea în coadministrare cu difenhidramină poate preveni aceste simptome. Alte reacții adverse sunt neobișnuite și pot include cefalee și reacții alergice, cum ar fi anafilaxia.

Contraindicații

Considerând antagoniștii dopaminei, contraindicațiile includ reacții de hipersensibilitate cunoscute și reacții cunoscute de simptome extrapiramidale.

Ergotamine

Triptanii au înlocuit în mare parte ergotaminele, deoarece studiile au arătat mai multă eficacitate pentru triptani. Dihidroergotamina a demonstrat o anumită eficacitate, în timp ce eficacitatea ergotaminei este incertă. Într-o analiză sistematică, dihidroergotamina nu a fost la fel de eficientă ca triptanii, dar, atunci când a fost combinată cu un antiemetic, s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca ketorolacul, opiaceele sau valproatul. Dihidroergotamina poate fi o opțiune utilă atunci când pacienții nu răspund la alte medicamente, inclusiv la triptani.

Mecanism de acțiune

Ergotaminele, ca și triptanii, sunt agoniști puternici ai receptorilor 5-HT 1b/1d. Ele implică constricția vaselor sanguine extracerebrale intracraniene producătoare de durere teoretic la nivelul receptorilor 5-HT1B și inhibă neurotransmisia trigeminală la nivelul receptorilor 5-HT1D periferici și centrali. Acestea interacționează, de asemenea, cu alți receptori de serotonină, adrenergici și dopamină. Provoacă constricția vaselor de sânge periferice și craniene.

Administrare

Dihidroergotamina: Administrare parenterală cu doze între 0,5 – 1 mg; este disponibilă formularea intranazală (4 mg)

Efecte adverse

Cele mai frecvente reacții adverse includ greața și vărsăturile. A cu un antiemetic. Disforia este un alt efect secundar observat (agonism 5-HT1A central).

Contraindicații

Similar cu triptanii, cei cu afecțiuni cardiovasculare trebuie să evite utilizarea ergotaminelor. Efectele constrictive vasculare periferice ale ergotaminelor sunt mai pronunțate decât cele ale triptanilor, deoarece triptanii nu au activitate la receptorii adrenergici și 5-HT2A.

Tratamente preventive

Beta-blocante

Propranolol, timololol, bisoprolol, metoprolol, atenololol și nadololol au prezentat rezultate pozitive în studiile de prevenire a migrenei. Beta-blocantele cu activitate simpatomimetică intrinsecă (cum ar fi acebutololul, alprenololul, oxprenololul și pindololul) nu sunt eficiente pentru prevenirea migrenei.

Administrare

Propranolol: Sunt disponibile formulări PO cu eliberare imediată și cu acțiune prelungită; doza pentru eliberarea imediată variază între 80 și 240 mg/zi, împărțită la fiecare 6-8 ore; doza pentru eliberarea cu acțiune prelungită este de 80 până la 240 mg/zi

Timolol: Formulă PO cu doze de 20-30 mg/zi

Bisoprolol: Formulă PO cu doze de 2,5 până la 10 mg/zi

Metoprolol: Formulă PO cu doze de 50 până la 200 mg/zi de două ori pe zi

Atenolol: Formulă PO cu doze de 50 până la 200 mg/zi

Nadololol: Formulă PO cu doze de 40 până la 240 mg/zi

Mecanism de acțiune

Mecanismele de acțiune ale beta-blocantelor în prevenirea migrenei nu sunt în întregime înțelese. Se consideră că efectele mediate de beta-1 ar putea inhiba eliberarea noradrenalinei și activitatea tirozinei hidroxilază, explicând acțiunea profilactică. Alte posibilități includ blocarea serotoninergică, inhibarea activității talamice și blocarea oxidului de azot.

Efecte adverse

Efectele adverse comune includ somnolență, oboseală, amețeli și slăbiciune. Alte efecte adverse includ creșterea în greutate, hipotensiune arterială simptomatică, greață/vomă, diaree, senzație de răceală la nivelul extremităților și uscăciune a pielii/gurii/ochiului, bradicardie, bronhospasm, dispnee, alopecie, tulburări de vedere, insomnie, disfuncție sexuală și modificări ale metabolismului.

Contraindicații

Astmul și boala pulmonară obstructivă cronică au reprezentat contraindicații clasice din cauza potențialului beta-blocantelor de a provoca bronhospasm. Intoxicația cu cocaină este o altă contraindicație din cauza riscului de vasospasm coronarian. Această contraindicație este supusă dezbaterii.

Antiepileptice

Diverse medicamente antiepileptice (AED) au fost studiate și s-au dovedit eficiente pentru prevenirea migrenei, topiramatul și valproatul având cele mai bune dovezi.

Administrare

Topiramatul: Formulă PO cu doze de 25-200 mg/zi

Valproat: Sunt disponibile formulări PO cu eliberare prelungită (o dată pe zi) și cu eliberare întârziată (2 doze zilnice divizate); doze de 500-1500 mg/zi

Mecanism de acțiune

Similar cu beta-blocantele, nu este clar ce efect au antiepilepticele asupra prevenirii migrenei. În cazul topiramatului, acesta blochează mai multe canale, cum ar fi canalele de sodiu și calciu dependente de voltaj. De asemenea, s-a demonstrat că inhibă neurotransmisia excitatorie mediată de glutamat, facilitează inhibiția mediată de GABA-A, inhibă activitatea anhidrazei carbonice și reduce secreția de CGRP din neuronii trigeminali. În cazul valproatului, similar topiramatului, mai multe mecanisme pot contribui la prevenirea migrenei. Acestea includ creșterea inhibiției GABAergice, blocarea canalelor ionice excitatorii și reducerea expresiei CGRP în țesutul cerebral.

Efecte adverse

Efectele adverse frecvente ale topiramatului includ greață/vomă, diaree, somnolență, amețeli, pierdere în greutate, parestezii, oboseală, nazofaringită și pierdere în greutate. Alte efecte adverse includ tahipnee, palpitații, sângerări, modificări ale dispoziției, disurie, hematurie și creșterea frecvenței urinării.

Efectele adverse frecvente ale valproatului includ greață/vomită, diaree, dureri abdominale, cefalee, somnolență, căderea părului, tremurături, amețeli, tulburări de vedere, tinitus, modificări ale apetitului și creștere în greutate. Alte reacții adverse includ confuzie, somnolență severă, sângerare și inflamație.

Contraindicații

Hipersensibilitatea la topiramat este o contraindicație pentru medicament.

Contraindicațiile utilizării valproatului includ disfuncția/bolile hepatice, tulburările mitocondriale, hipersensibilitatea, tulburările ciclului ureei și sarcina.

Blocante ale canalelor de calciu

Flunarizina este cel mai bine studiat dintre blocantele canalelor de calciu pentru prevenirea migrenei (totuși nu este disponibil în SUA). Verapamilul și cinnarizina sunt alte medicamente care sunt off-label pentru prevenirea migrenei. Verapamilul este probabil cel mai frecvent utilizat blocant al canalelor de calciu pentru prevenirea migrenei în S.U.A.

Administrare

Flunarizină: Formulă PO de 5 până la 10 mg/zi

Verapamil: Formulă PO de 120 până la 480 mg/zi în 3 doze divizate

Mecanism de acțiune

Similar cu celelalte tratamente preventive ale migrenei, rolul blocantelor canalelor de calciu în prevenirea migrenei este neclar. Flunarizina este un antagonist de calciu neselectiv. În plus față de activitatea canalelor de calciu, blochează canalele de sodiu deschise la tensiune, acționează ca antagonist al dopaminei D2 și crește nivelul leptinei.

Efecte adverse

Efectele adverse includ constipație, defecte de conducere cardiacă la doze mai mari, amețeli, constipație, cefalee, greață/vomită, bufeuri, edeme, somnolență și hipotensiune arterială. Efectele adverse mai puțin frecvente includ disfuncție sexuală, creștere gingivală excesivă și disfuncție hepatică.

Contraindicații

Contraindicațiile includ reacții de hipersensibilitate, sindrom coronarian acut, cardiomiopatie obstructivă hipertrofică, defecte severe ale valvelor cardiace stenotice și tulburări de conducere cardiacă.

Antidepresivele

Cele mai studiate antidepresive care și-au demonstrat eficacitatea în prevenirea migrenei sunt antidepresivul triciclic (TCA) amitriptilina și inhibitorul selectiv al recaptării serotoninei (SSRI) fluoxetina. Alte TCA și inhibitorul recaptării serotoninei-norepinefrinei venlafaxinei au fost studiate și pot fi eficiente pentru prevenirea migrenei, deși dovezile sunt puține.

Administrare

Amitriptilina: Formulă PO de 10 până la 150 mg/zi

Fluoxetină: Formulă PO de 20 până la 40 mg/zi

Mecanism de acțiune

Similar cu alte medicamente pentru prevenirea migrenei, rolul antidepresivelor în prevenirea migrenei este neclar. Amitriptilina este un inhibitor mixt al recaptării serotoninei-norepinefrinei și are următoarele mecanisme: agonism al alfa2-adrenoceptorilor, blocarea canalelor de sodiu care contribuie la efecte antimuscarinice și antihistaminice și la depresia răspândirii corticale.

Fluoxetina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei care duce la creșterea nivelului de serotonină. Inhibarea recaptării noradrenalinei apare la doze mai mari.

Efecte adverse

Efectele adverse ale antidepresivelor triciclice includ efecte antimuscarinice cum ar fi uscăciunea gurii, vedere încețoșată, constipație, retenție urinară, creșterea temperaturii corporale și transpirație excesivă. Alte reacții adverse includ sedare matinală, tahicardie, vise vii, creștere în greutate, hipotensiune arterială, disfuncție sexuală, confuzie și prelungirea QT.

Efectele adverse ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei includ disfuncție sexuală, somnolență, creștere în greutate, insomnie, amețeli, cefalee, uscăciune a gurii, vedere încețoșată, greață, erupții cutanate, tremurături și constipație. SSRI pot prelungi, de asemenea, intervalul QT.

Contraindicații

Pentru TCA, coadministrarea cu inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) este contraindicată din cauza riscului crescut de sindrom serotoninic. Reacțiile de hipersensibilitate și coadministrarea de cisapridă sunt, de asemenea, contraindicate.

Pentru ISRS, este contraindicată coadministrarea medicamentelor care cresc semnificativ riscul de sindrom serotoninic. Aceste medicamente includ inhibitori ai monoaminoxidazei, linezolid și albastru de metilen. Alte contraindicații includ reacții de hipersensibilitate și coadministrarea cu pimozidă sau tioridazină.

Alte considerații și considerații viitoare

Triptani cu AINS

Cercetarea a arătat că utilizarea combinată a unui triptan și a unui AINS este mai eficientă decât utilizarea fiecărei clase de medicamente în parte pentru tratamentul acut al migrenei. Cea mai bine studiată combinație este sumatriptan plus naproxen PO. Se consideră că cele două clase de medicamente care au mecanisme de acțiune diferite oferă o ameliorare mai bună. Mai multe studii au utilizat sumatriptan 85 mg plus naproxen 500 mg și sumatriptan 50 mg plus naproxen 500 mg. Într-un articol de revizuire de metaanaliză, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă între utilizarea combinației sumatriptan 85 mg – naproxen și combinația sumatriptan 50 mg – naproxen.

Lasmiditan

Lasmiditan este un agonist al receptorilor de serotonină 5-HT1F care s-a dovedit a fi eficient pentru tratamentul migrenei acute. Utilitatea acestui medicament constă în faptul că este lipsit de efecte vasoconstrictoare, cum sunt cele observate la triptani, oferind astfel celor cu boli cardiovasculare o alternativă la triptani. Studiile au utilizat până la lasmiditan 200 mg PO cu efect bun; cu toate acestea, au fost raportate frecvent efecte adverse. Într-un studiu recent, în trei faze, multicentric, dublu-orb, randomizat și controlat, între 25,4% și 39,0% dintre pacienții care au primit lasmiditan au raportat efecte adverse. Cele mai frecvente efecte adverse au fost amețeli, somnolență și parestezii.

Calcitonină Gene-Related Peptide (CGRP)

CGRP anticorpii monoclonali (mAbs) sunt singura clasă de preventivi utilizați în prezent dezvoltați în mod explicit pentru tratamentul migrenelor. Ideea actuală este că CGRP mediază componenta vasodilatatoare a inflamației neurogene, deoarece CGRP este un vasodilatator larg răspândit. CGRP mAb-urile CGRP vizează fie molecula CGRP în sine, fie receptorul CGRP. În cadrul metaanalizei de rețea, CGRP mAb-urile CGRP păreau a fi la fel de eficiente ca și alte tratamente preventive, dar au mai puține efecte secundare. Cu toate acestea, datele pe termen lung privind siguranța sunt limitate. Aceste medicamente includ erenumab, fremanezumab și galcanezumab.

.