Manejo bem sucedido da doença anti-membrana basal glomerulonefrólica numa menina de 5½ anos de idade

Introdução

Doença de anticorpos anti-membrana basal glomerulonefrólica (anti-membrana basal glomerular) é um distúrbio auto-imune raro caracterizado por glomerulonefrite rapidamente progressiva com alterações crescentes que afectam a maioria dos glomérulos. É definida pela presença de auto-anticorpos dirigidos a alvos antigénicos específicos dentro da membrana glomerular e/ou da membrana basal pulmonar. Estes anticorpos ligam-se à cadeia α-3 de colágeno do tipo IV que se encontra nestas membranas especializadas. É a causa em 10-20% dos pacientes com glomerulonefrite crescêntrica. Sugere-se que todos os grupos etários sejam afetados, mas o pico de incidência está na terceira década em homens jovens e um segundo pico está na sexta e sétima décadas, afetando homens e mulheres igualmente. As doenças renais isoladas são mais frequentes nos idosos . Embora a glomerulonefrite rapidamente progressiva na infância seja bastante incomum, observamos doença anti-GBM em uma criança de 5_½ anos, com excelente resultado devido à terapia combinada de diálise, plasmaférese, glicocorticóide e ciclofosfamida de pulso.

Caso

Uma menina turca de 5½ com queixa de febre, mal-estar e dores articulares foi internada em um hospital local. Ela tinha pouco apetite e febre alta antes do início destes sintomas. Suspeitou-se de febre tifóide, e foi administrado sulbactam-ampicilina. No terceiro dia do tratamento, a paciente tinha desenvolvido uma urina colorida a cola. Ela foi transferida de um hospital para outro devido à rápida deterioração da função renal. Ao ser internada em nosso hospital universitário, foi submetida a diálise peritoneal e recebeu seis vezes uma metilprednisolona intravenosa de alta dose e uma ciclofosfamida de pulso de alta dose (500 mg/m 2 ). Ela tomava prednisona oral na dose de 60 mg/m 2 /dia.

O historial médico e familiar da paciente não era notável, com historial negativo de desordens de coagulação, doença renal, erupção cutânea, tosse, hemoptise, artralgia e qualquer medicação excepto consanguinidade parental. Ao exame físico, o paciente parecia ter palidez, temperatura corporal de 37,1°C, freqüência de pulso de 118/min e pressão arterial de 100/60 mmHg. Ela era oligoanúrica. A urinálise revelou proteína 3 (+), sangue 3 (+), sedimento: numerosos glóbulos vermelhos dismórficos e 5-10 glóbulos brancos por campo de alta potência. Um hemograma completo mostrou uma hemoglobina de 5,2 g/dl, um hemograma elevado de 26 400/mm 3 e plaquetas de 311 000/mm 3 . A taxa de sedimentação de eritrócitos foi muito elevada a 108 mm/h. A bioquímica sérica revelou nitrogênio uréico (BUN) de 52 mg/dl, creatinina 3,2 mg/dl, sódio 131 mEq/l, potássio 3,1 mEq/l, cloreto 104 mEq/l, albumina 3,1 g/dl e cálcio 9,6 mg/dl. A fosfatase alcalina e as enzimas hepáticas estavam normais. O roentgenograma de tórax, testes de função pulmonar e eletrocardiograma estavam normais. A ultrassonografia renal mostrou rins ecogênicos, de tamanho normal, com perda de diferenciação cortico-medular. Os níveis de complemento e IgA estavam normais. O exame de Hepatite foi negativo, c-ANCA, p-ANCA, ANA e anti-DNA foram negativos, mas os anticorpos anti-GBM circulantes foram fortemente positivos (164 U/ml, normal: 0-10 U/ml). Uma biópsia renal percutânea foi realizada 3 dias após a admissão. A biópsia consistiu de córtex renal e continha 14 glomérulos. Em microscopia leve todos os glomérulos mostraram proliferação extracapilar, dando origem à formação de crescentes com colapso dos capilares. A formação de lua crescente foi difusa. As crescentes celulares eram compostas de células epiteliais proliferadas no espaço Bowman misturadas com monócitos e neutrófilos. Também foram encontrados danos tubulointersticiais moderados. A coloração imunofluorescente demonstrou um padrão linear para IgG e linear focal para C3 ao longo de toda a GBM. Estas características indicaram glomerulonefrite crescente difusa, e o diagnóstico foi de doença anti-MGB. O paciente foi internado na unidade de terapia intensiva pediátrica e a diálise peritoneal foi continuada. Ela também continuou com prednisona oral na dose de 60 mg/m 2 /dia. No segundo dia de internação, a plasmaferese foi adicionada ao nosso protocolo de tratamento, a fim de remover anticorpos anti-MG circulantes. A troca plasmática foi realizada utilizando filtro de plasma de fibra oca, diariamente no início e depois no dia seguinte.

No dia 9 da sua admissão, a paciente desenvolveu convulsões tónicas clónicas súbitas. A primeira convulsão respondeu a midazolam, mas ela desenvolveu duas convulsões generalizadas adicionais nos dias seguintes. No momento das convulsões, ela estava normotensa, a fundoscopia não era notável e os níveis séricos de eletrólitos, glicose no sangue e cálcio estavam dentro dos limites de normalidade. Os marcadores sorológicos, incluindo ANCA, ainda eram negativos, e seu título de anticorpos anti-GBM estava diminuído (40 U/ml) em comparação com os níveis na admissão. A ressonância magnética imediata (RM) do cérebro demonstrou áreas de alta intensidade de sinal em ambos os corticais frontoparietais. Estas foram interpretadas como manifestações vasculíticas que lembram isquemia cerebral ( Figura 1 ). O EEG mostrou atividade epileptiforme parcial. Portanto, a carbamazepina foi adicionada ao seu tratamento. Sua RM de acompanhamento mostrou melhora significativa das lesões cerebrais ( Figura 2 ). Nos dias seguintes, ela teve dois episódios significativos de sangramento retal.

Durante seu seguimento, a pressão arterial também foi modestamente elevada e o tratamento com enalapril e amplodipina foi iniciado. Após 1 semana, a pressão sanguínea voltou aos limites normais. Assim que a creatinina caiu para 1,7 mg/dl, a diálise peritoneal foi interrompida, e a plasmaférese foi interrompida após o nono curso. Ela foi trocada para prednisona 30 mg/m 2 /dia. Nessa altura, a terapia com ciclofosfamida de pulso foi novamente instituída no protocolo de tratamento com uma dose de 500 mg/m 2 em um intervalo mensal. Observou-se uma diminuição dos títulos de anticorpos anti-GBM, medidos semanalmente, que estavam fortemente associados à melhora clínica.

Ao final de 8 semanas, todos os sintomas sistêmicos resolvidos, a urina estava clara, as funções renais estavam normais (BUN 14 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl) e o título de anticorpos anti-MG foi negativo, e assim ela teve alta.

Após a alta, ela recebeu metilprednisolona de pulso mensal na dose de 250 mg/dia por três dias consecutivos e ciclofosfamida de pulso intravenoso mensal na dose de 500 mg/m 2 por 6 meses. O micofenolato mofetil foi administrado durante 5 meses após a cessação da ciclofosfamida. A dose de prednisolona oral foi gradualmente afilada e convertida em terapia de dias alternados. Agora, ela está em uma terapia de baixa dose de esteróides de dias alternados. Ela não teve uma recidiva durante 15 meses, e no seu último controle ambulatorial, a creatinina sérica era de 0,9 mg/dl.

Discussão

Docorremos uma recuperação completa da função renal em uma menina de 5½ com insuficiência renal grave causada pela doença de anticorpos anti-MG.

A doença anti-MG caracteriza-se pelo depósito linear de IgG ao longo da MG com envolvimento pulmonar (síndrome de Goodpasture) ou nefrite isolada. Fatores etiológicos especulativos que participam do início da produção de anticorpos são agentes infecciosos como o vírus da gripe, produtos químicos (solventes hidrocarbonados), tratamento com penicilamina e nefropatia idiopática membranosa . O diagnóstico da doença anti-GBM foi estabelecido em nosso paciente com base na presença de anticorpos anti-GBM no soro e na biópsia renal, que revelou glomerulonefrite crescente difusa. O regime terapêutico consiste na plasmaférese para remover anticorpos anti-GBM circulantes e outros mediadores da inflamação combinados com drogas imunossupressoras para inibir a formação de mais anticorpos . O tratamento de nossa escolha foi a administração concomitante de troca de plasma, esteróides e agentes citotóxicos como a ciclofosfamida e, em seguida, com ácido micofenólico. Apesar deste regime de tratamento agressivo, ela teve convulsões no 9º dia de admissão, e 1 semana após o início das convulsões, a paciente teve um sangramento retal significativo. Seu curso clínico foi considerado complicado por uma vasculite sistêmica ANCA-negativa, que se manifestava como convulsões indicando envolvimento cerebral e sangramento retal indicando envolvimento intestinal. Sem qualquer intervenção terapêutica adicional, o seu curso clínico e resultados radiológicos foram melhorados na semana seguinte, o que foi notável. A vasculite cerebral negativa ANCA pode ser encontrada como uma complicação grave de distúrbios vasculíticos em crianças . No entanto, a vasculite cerebral negativa ANCA no curso da doença anti-GBM em crianças é extremamente rara. Tanto quanto é do nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado numa criança. Isto só foi relatado anteriormente num adolescente . Considerando todos estes aspectos, as características notáveis do nosso caso não são apenas a ocorrência da doença anti-membrana basal glomerular aos 5 anos de idade e a sua complicação adicional por um provável processo vasculítico, mas também a excelente resposta à terapia e o seu resultado favorável.

Em conclusão, a doença de anticorpos anti-MG é uma causa bastante rara, mas tratável, de insuficiência renal na infância, na qual o diagnóstico imediato e o início da terapia precisa podem ser iniciados o mais cedo possível.

Declaração de conflito de interesses . Nenhum declarado.