Carbon dioxide laser skin resurfacing
Efeitos colaterais associados ao laser de dióxido de carbono resurfacing da pele variam e estão relacionados com a experiência do cirurgião laser, a área corporal tratada e o fototipo de pele do paciente (Tabela 38.2). Certas reações teciduais, como eritema e edema, são esperadas no período pós-operatório imediato e não são consideradas eventos adversos. O eritema pode ser intenso e pode persistir por vários meses após o procedimento. O grau de eritema correlaciona-se diretamente com a profundidade da ablação e o número de passagens a laser realizadas.3,57 Também pode ser agravado pela rosácea ou dermatite subjacente. O eritema pós-operatório resolve-se espontaneamente, mas pode ser reduzido com a aplicação de ácido ascórbico tópico, que pode servir para diminuir o grau de inflamação.58,59 A sua utilização deve ser reservada durante pelo menos 4 semanas após o procedimento, para evitar irritações. Da mesma forma, outros agentes tópicos tais como derivados de ácido retinóico, ácido glicólico, cosméticos que contenham fragrâncias ou produtos químicos e protetores solares devem ser estritamente evitados no período pós-operatório precoce até que ocorra cura substancial.57
A avaliação e educação do paciente pré-operatório são absolutamente essenciais para evitar as armadilhas discutidas abaixo e otimizar o resultado clínico.
Os efeitos colaterais suaves do ressurfacing a laser incluem a formação de mídias e a exacerbação da acne, que podem ser causados pelo uso de curativos oclusivos e pomadas usadas no pós-operatório, particularmente em pacientes com tendência à acne.22,24,57,60 Milia e acne geralmente resolvem espontaneamente à medida que a cura avança e a aplicação de cremes emolientes espessos e curativos oclusivos cessa. Antibióticos orais podem ser prescritos para as crises de acne que não respondem às preparações tópicas.29,57,60 Alergias de contato, irritantes ou alérgicas, também podem se desenvolver a partir de vários medicamentos tópicos, sabonetes e hidratantes usados no pós-operatório. A maioria dessas reações é irritante na natureza devido à diminuição da função de barreira da pele recentemente ressurfaced.57,61
Infecções por feridas associadas ao resurfacing a laser ablativo incluem Staphylococcus, Pseudomonas ou candidíase cutânea e devem ser tratadas agressivamente com um antibiótico sistêmico apropriado ou agente antifúngico.62 Entretanto, o uso de antibióticos profiláticos permanece controverso.14 A complicação infecciosa mais comum é uma reativação do vírus do herpes simples labial (HSV), muito provavelmente causada pela lesão do tecido térmico e pela disrupção epidérmica produzida pelo laser.22,57 Qualquer paciente submetido a ressurfacing ablativo facial completo ou perioral deve receber profilaxia antiviral, mesmo que um histórico de HSV seja negado. É impossível prever quem irá desenvolver a reativação do HSV, pois um histórico negativo de dor de resfriado é um método não confiável para determinar o risco, pois muitos pacientes não se lembram de ter tido um surto ou são portadores assintomáticos do HSV. Após o ressurgimento do dióxido de carbono, aproximadamente 7% dos pacientes desenvolvem uma forma localizada ou disseminada de HSV.57 Essas infecções se desenvolvem na primeira semana pós-operatória e podem se apresentar como erosões sem vesículas intactas, devido à condição desnuda da pele recém-laseada. Mesmo com profilaxia adequada, um surto herpético ainda pode ocorrer em até 10% dos pacientes e deve ser tratado agressivamente.15 Agentes antivirais orais, como aciclovir, famciclovir e valaciclovir são agentes eficazes contra a infecção pelo HSV, embora casos graves (disseminados) possam requerer terapia intravenosa. Os pacientes devem iniciar a profilaxia até o dia da cirurgia e continuar por 7-10 dias de pós-operatório.
As complicações mais graves associadas ao resurfacing cutâneo ablativo a laser incluem cicatriz hipertrófica e formação de ectrópio.22,57 Embora o risco de cicatrização tenha sido significativamente reduzido com os sistemas pulsados mais recentes (em comparação com os lasers de onda contínua), o empilhamento inadvertido de pulsos ou a sobreposição de varredura, bem como a remoção incompleta do tecido dessecado entre as passagens do laser podem causar lesões térmicas excessivas que podem aumentar o desenvolvimento de fibrose. Áreas focais de eritema brilhante, com prurido, particularmente ao longo da mandíbula, podem sinalizar formação iminente de cicatrizes.24,63 Preparações ultrapotentes (classe I) de corticosteróides tópicos devem ser aplicadas para diminuir a resposta inflamatória. Um laser de corante pulsado também pode ser usado para melhorar a aparência e os sintomas das cicatrizes de queimadura induzidas pelo laser.63
Ectropio da pálpebra inferior após o ressurgimento da pele periorbital a laser é raramente visto, mas, se encontrado, geralmente requer correção cirúrgica.24 É mais provável que ocorra em pacientes que tiveram blefaroplastia inferior anterior ou outra manipulação cirúrgica da região periorbital. O exame pré-operatório é essencial para determinar a flacidez das pálpebras e a elasticidade da pele. Se a pele infraorbital não voltar rapidamente à sua posição normal de repouso após um puxão manual para baixo (teste de snap), então deve ser evitada a reaparição ablativa do laser perto da margem inferior das pálpebras. Em geral, devem ser aplicadas fluências mais baixas e menos passagens do laser na área periorbital para diminuir o risco de eversão da pálpebra.
Hyperpigmentation é um dos efeitos colaterais mais comuns do ressurfacing cutâneo a laser e ocorre, em certa medida, em todos os pacientes com tons de pele mais escuros (Fig. 38,3).24,57 A reação é transitória, mas sua resolução pode ser acelerada com o uso pós-operatório de vários agentes tópicos, incluindo hidroquinona, retinóico, azeoleico e ácido glicólico. O uso regular de protector solar também é importante durante o processo de cicatrização para evitar que a pele escureça ainda mais. O uso profilático desses produtos no pré-operatório, entretanto, não demonstrou diminuir a incidência de hiperpigmentação pós-tratamento.13 A hipopigmentação pós-operatória muitas vezes não é observada por vários meses e é particularmente difícil devido à sua tendência de ser intratável ao tratamento. O uso de um laser excimer ou fotochemoterapia tópica para estimular a repigmentação tem se mostrado um sucesso em alguns pacientes.64,65