REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
Rtg klatki piersiowej w zatorowości płucnej: Westermark sign, Hampton’s Hump i Palla’s sign. Jaka jest różnica?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School and Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapur
| Date of Submission | 18-Mar-2018 |
| Date of Decision | 05-Apr-2018 |
| Date of Acceptance | 10-…Apr-2018 |
| Date of Web Publication | 23-Jul-2018 |
Adres do korespondencji:
Fatimah Lateef
Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital
Singapore
Źródło wsparcia: Brak, Konflikt interesów: Brak
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Abstract |
Pulmonary embolism (PE), with the incidence of about 60 per 100 000 annually, can be a life-life threatening disease if it is not treated promptly. Oszacowano, że około 10% pacjentów z ZP umiera w ciągu pierwszej godziny od zdarzenia. Śmiertelność w przypadku nieleczonego ztp wynosi około 30%. Zatorowość płucna jest chorobą uleczalną, jeśli jest wcześnie podejrzewana i rozpoznawana. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest nadal pierwszym badaniem zlecanym u pacjentów z objawami sercowo-oddechowymi lub sugerującymi ztp. Badanie CXR jest również pomocne w identyfikacji lub wykluczeniu innych schorzeń lub rozpoznań. Dlatego znajomość i zrozumienie niektórych bardziej specyficznych objawów CXR może być przydatne. Sugerujemy, aby lekarze byli świadomi i wykorzystywali wyniki badań CXR, takie jak objaw Palla, objaw Westermarka i garb Hamptonsa, aby pomóc w rozpoznaniu zatorowości płucnej i wykluczyć inne schorzenia, które mogą imitować żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Nawet jeśli te objawy nie są częste, ich obecność, nawet u pacjenta bez wysokiego prawdopodobieństwa ztp, powinna skłonić do dalszych badań, takich jak test D-dimerów, scyntygrafia płuc lub angiografia płucna tomografii komputerowej, w zależności od potrzeb.
Słowa kluczowe: Pulmonary embolism, Palla′s sign, Hamptom′s Hump, Westermark sign
How to cite this article:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X-ray in pulmonary embolism: Westermark sign, Hampton’s Hump and Palla’s sign. What’s the difference? J Acute Dis 2018;7:99-102
Jak cytować ten URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark sign, Hampton’s Hump and Palla’s sign. What’s the difference? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Available from: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introduction |  |
Zatorowość płucna (PE), z częstością występowania około 60 na 100 000 rocznie, może być chorobą zagrażającą życiu, jeśli nie jest szybko leczona. Szacuje się, że około 10% pacjentów z ZP umiera w ciągu pierwszej godziny od zdarzenia. Nieleczona zatorowość płucna charakteryzuje się śmiertelnością około 30%,.
PE jest spowodowana zatorową niedrożnością tętnic płucnych, która może upośledzać przepływ krwi do płuc, prowadząc do niedopasowania wentylacji i perfuzji (V/Q). Może to prowadzić do spektrum powikłań sercowo-oddechowych, od hipoksemii do zatrzymania krążenia, w zależności od wielkości i przewlekłości zatorów. Zakres objawów u pacjentów z zatorowością płucną może obejmować opłucnowe i nieopłucnowe bóle w klatce piersiowej, duszność, kaszel, krwioplucie, omdlenia, aż do stanu zapaści. Objawy również są bardzo zróżnicowane i mogą obejmować tachypnoe, tachykardię, hipoksję, sinicę, gorączkę i trzeszczenia w płucach,…
Mając to na uwadze, nawet przy lepszym wyposażeniu diagnostycznym, PE pozostaje jednym z najtrudniejszych rozpoznań dla lekarzy pierwszego kontaktu. Około 90% zatorów pochodzi z zakrzepicy żył głębokich proksymalnych kończyn dolnych i miednicy. Z innej perspektywy, około 50% zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych embolizuje do płuc. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej można przypisać każdemu schorzeniu, które skutkuje nieprawidłowością któregoś z elementów triady Virchowa: ,,,,
- Stan zastoju w przepływie krwi, taki jak unieruchomienie po operacji lub podczas długich lotów
- (2) Zmiany w śródbłonku, z bezpośredniego urazu ściany lub innych przyczyn
- Stany nadkrzepliwości, które mogą wystąpić w przypadku nowotworów złośliwych, doustnych środków antykoncepcyjnych lub trombofilii.
Dochodzenia byłyby wtedy prowadzone w oparciu o kliniczne prawdopodobieństwo PE. Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence zalecają stosowanie algorytmu diagnostycznego, który uwzględnia dwupoziomowy wynik PE Wellsa (pretest probability two-levels PE score) oraz wyniki oznaczenia D-dimerów (u odpowiednich pacjentów) w celu określenia zastosowania kolejnych badań diagnostycznych. Niskie prawdopodobieństwo wynoszące mniej niż 4 punkty dla dwupoziomowego kryterium Wellsa oznacza, że wykonanie oznaczenia stężenia dimerów w osoczu jest wystarczające, aby wykluczyć możliwość wystąpienia PE. Wynika to z wysokiej czułości (do 94%), ale niskiej swoistości (do 45%) testu. Dlatego ujemny wynik testu wiarygodnie wyklucza ZP,,,.
W przeszłości lub w krajach mniej rozwiniętych bez łatwego dostępu do tomografów komputerowych wykonuje się scyntygrafię płuc w celu uzyskania rozpoznania ZP poprzez obserwację niedopasowania V/Q,,. Zmienione kryteria PiOPED wykazały czułość 41% i swoistość 97%. Istnieje jednak duży odsetek skanów u podejrzanych pacjentów, którzy w rzeczywistości należą do kategorii pośredniego prawdopodobieństwa PE i dlatego konieczne będą dalsze badania. Obecnie obrazowanie V/Q jest wskazane tylko w ZP u pacjentów, u których występują przeciwwskazania do obrazowania TK, takie jak niewydolność nerek i uczulenie na kontrast. Wraz z postępem technologicznym, obecnie złotym standardem w ustalaniu rozpoznania ZP jest angiografia płucna metodą tomografii komputerowej. Zarówno słynne badanie PIOPED 2, jak i British Thoracic Society postulują, aby była ona stosowana jako badanie pierwszego rzutu u wszystkich chorych z dużym klinicznym prawdopodobieństwem ZP. Jej czułość wynosi 83%, a swoistość do 100%. Może być również użyta do wykluczenia innych różnic, takich jak rozwarstwienie aorty,,,,.
Pewnie posiadanie dobrego wywiadu, badania fizykalnego utorowałoby drogę dla prawdopodobieństwa przedtestowego (używając Wells’ lub PERC) i kolejnych badań do wykonania. Jednak niektóre nietypowe formy PE mogą wzbudzać niewielkie podejrzenie kliniczne i powodować, że badania nie będą przeprowadzane, ale u pacjenta, który zgłasza się z dusznością, badanie radiologiczne klatki piersiowej (CXR) jest zwykle rutynowym badaniem na oddziałach ratunkowych na całym świecie w celu ustalenia przyczyny. Istnieją charakterystyczne cechy ztp, które czasami można znaleźć w CXR, co może pomóc w rozpoznaniu. Chociaż przydatność tych cech jest ciągle przedmiotem dyskusji,,,,,,.
Ważne cechy, takie jak garb Hamptona, objaw Palla i objaw Westermarka mogą być łatwo mylone. W niniejszej pracy staramy się przedstawić jaśniejszy obraz każdego z tych objawów oraz ich przydatność, zwłaszcza że u większości (jeśli nie u wszystkich) pacjentów z dusznością na oddziale ratunkowym wykonuje się CXR,,,,.
| 2. Radiografia klatki piersiowej w podejrzeniu ZP | |
CXR jest szeroko stosowana we wszystkich oddziałach ratunkowych na całym świecie jako badanie pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia schorzeń sercowo-płucnych. Jest łatwo dostępna i stosowana jako metoda diagnostyczna w niektórych stanach chorobowych, takich jak ostry obrzęk płuc, zapalenie płuc i odma opłucnowa. CXR służy również jako narzędzie do wstępnej stratyfikacji ryzyka. Dlatego opłaca się umieć je dobrze odczytać. W niektórych instytucjach konsultacja radiologiczna jest dostępna przez 24 godziny na dobę, co umożliwia klinicystom omówienie nawet najbardziej subtelnych objawów. W normalnych warunkach CXR wykonuje się w projekcji tylno-przedniej, ale na OIT i w ostrych stanach chorobowych ruchome CXR wykonane w suboptymalnej projekcji PA może jeszcze bardziej utrudnić wychwycenie subtelnych objawów radiologicznych,,,,,,,.
Wiele dyskusji dotyczyło wiarygodności cech CXR w PE. W przeglądzie obejmującym 1 063 pacjentów z podejrzeniem PE, tylko 12% pacjentów, u których stwierdzono PE, miało prawidłowe wyniki radiograficzne klatki piersiowej. W międzynarodowym badaniu kooperacyjnym rejestru PE odnotowano, że tylko 24% z 2 452 pacjentów z ostrą PE miało prawidłowe wyniki radiograficzne klatki piersiowej. W innym badaniu przeprowadzonym z udziałem 50 pacjentów tylko 18% miało prawidłowe wyniki badań radiograficznych klatki piersiowej. Na podstawie tych danych szacuje się, że około 80% pacjentów z ostrą ztp miało nieprawidłowy obraz CXR. Najczęstszą nieprawidłowością stwierdzoną w 4 badaniach była kardiomegalia. Innymi często stwierdzanymi objawami były: zawały płucne, niedodma, wysięk opłucnowy, przekrwienie płuc, podwyższony hemidiagram, objaw Palla, objaw Westermarka i garb Hamptona. Chociaż kardiomegalia jest najczęstszym objawem występującym u 38% pacjentów, nie może ona być podstawą do ustalenia rozpoznania ze względu na długą listę możliwych rozpoznań różnicowych, w tym niewydolność serca, wysięk w osierdziu, przerost serca i poważne zmiany zastawkowe. Takie schorzenia są również powszechne na całym świecie, a w przyszłości, wraz z postępem w leczeniu i wynikającym z niego wydłużeniem życia pacjentów z tymi schorzeniami, będą jeszcze bardziej rozpowszechnione. Inne wyniki CXR w ztp są również niespecyficzne, ponieważ niektóre patologie płuc mogą mieć podobne cechy. Istnieją jednak pewne objawy, które mają wyższą swoistość i są to: objaw Palla, objaw Westermarka i Garb Hamptonsa,,,.
| 3. Objaw Westermark’a | |
Objaw Westermark’a odnosi się do ogniskowego obszaru wzmocnionej lub zwiększonej przezierności spowodowanej oligaemią, która występuje z powodu upośledzonego unaczynienia płuc w wyniku pierwotnej mechanicznej obstrukcji lub odruchowego zwężenia naczyń. Objaw ten powstaje w wyniku poszerzenia tętnic płucnych proksymalnie do miejsca zatoru, po którym następuje ostre i wyraźne zapadnięcie się naczyń dystalnych,,,,,,,.
Objaw Westermarka jest rzadki i występował tylko w 8%-14% potwierdzonych przypadków zatorowości płucnej w badaniu PIOPED,,,. Jest on jednak wysoce swoisty i powinien wzbudzić podejrzenie zatorowości płucnej, jeśli jest obecny. W badaniu przeprowadzonym przez Risti L stwierdzono, że u pacjentów z przewlekłą hipoksemią i wtórną erytrocytozą obecność objawu Westermarka w obrazie radiologicznym wiązała się z 2,286 razy większym prawdopodobieństwem wystąpienia zatorowości płucnej niż u innych podobnych pacjentów bez tego objawu.
Dokładność interpretacji objawu można zwiększyć, porównując aktualny radiogram klatki piersiowej z poprzednimi zdjęciami RTG klatki piersiowej pacjenta. Trudno jest również uwidocznić objaw Westermarka, gdy zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonywane jest w pozycji leżącej na wznak,,,.
| 4. Objaw Palla | |
Objaw Palla odnosi się do powiększenia prawej zstępującej tętnicy płucnej proksymalnie do odcięcia tętnicy płucnej z powodu ostrej zatorowości płucnej. Objaw ten został po raz pierwszy opisany w 1983 roku przez Palla A., przy czym typowo „kiełbaskowaty” wygląd zstępującej tętnicy płucnej był widoczny u 25% pacjentów z potwierdzoną zatorowością płucną i nie występował u pacjentów bez zatorowości płucnej.
Objaw Palla jest stwierdzany przez pomiar średnicy prawej zstępującej tętnicy płucnej przy górnym kącie żylnym, następnie dystalnie w odległości 10 mm, 20 mm i 30 mm od górnego kąta żylnego. Znak Palla jest ustalony kiedy średnica prawej zstępującej tętnicy płucnej jest więcej niż 16 mm w górnym kącie żylnym,,,,,.
Znak Palla ma niską czułość i nieznaną specyficzność. Chociaż objaw ten jest rzadki, nadal jest cenny w diagnozowaniu zatorowości płucnej, gdy występuje z innymi objawami, takimi jak objaw Westermarka, garb Hamptona i objaw Fleischnera (poszerzona tętnica płucna),,,.
Kombinacja objawu Palla i Westermarka może sugerować okluzję płatowej lub segmentalnej tętnicy płucnej przez zator lub rozległą okluzję w wielu małych tętnicach,,,.
| 5. Garb Hamptona | |
Garb Hamptona widoczny jest na radiogramie klatki piersiowej jako klinowate zmętnienie z zaokrąglonym wypukłym wierzchołkiem skierowanym w stronę wnęki. Garb Hamptona pojawia się w ciągu dwóch dni od zawału płucnego, przy czym za zmętnienie odpowiada późniejsza martwica pęcherzyków płucnych i krwotok do niekompletnego zawału. Po kilku miesiącach zawał płucny ustępuje i pozostaje resztkowa blizna,.
Mimo że garb Hamptona ma wysoką swoistość 82%, ma niską czułość 22%, co ogranicza jego przydatność w diagnostyce zatorowości płucnej,,. Niska czułość objawu może być tłumaczona podwójnym ukrwieniem płuc, które występuje u większości osób. Dzięki bocznemu zaopatrzeniu naczyniowemu zarówno z tętnic płucnych, jak i oskrzelowych, tętnice oskrzelowe chronią przed zawałem płucnym w przypadku zatorowości płucnej,,,,.
Garb Hamptona jest częściej obserwowany u pacjentów z pewnymi współistniejącymi chorobami wpływającymi na układ sercowo-płucny, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność lewego serca i żylne nadciśnienie płucne,. Garb Hamptona jest również częściej widoczny w płatach dolnych i często związany z wysiękiem opłucnowym,,. Garb Hamptona może być jednak czasami błędnie rozpoznany jako zapalenie płuc z konsolidacją pęcherzyków płucnych. Dlatego też należy przywiązywać wagę do umiejętności dokładnego rozpoznawania tego objawu na radiogramach klatki piersiowej,.
| 6. Zalecenia | |
PE jest schorzeniem uleczalnym, jeśli jest wcześnie podejrzewane i rozpoznawane. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest nadal pierwszym badaniem zlecanym u pacjentów z objawami sercowo-oddechowymi lub sugerującymi PE. Badanie CXR jest również pomocne w identyfikacji lub wykluczeniu innych schorzeń lub rozpoznań. Dlatego znajomość i zrozumienie niektórych bardziej specyficznych objawów CXR może być przydatne. Sugerujemy, aby lekarze byli świadomi i wykorzystywali wyniki badań CXR, takie jak objaw Palla, objaw Westermarka i garb Hamptonsa, w celu ułatwienia rozpoznania zatorowości płucnej i wykluczenia innych stanów, które mogą imitować żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Nawet jeśli te objawy nie są częste, ich obecność, nawet u pacjenta bez wysokiego wstępnego prawdopodobieństwa ZP, powinna skłonić do dalszych badań, takich jak test D-dimerów, scyntygrafia płuc lub angiografia płucna z tomografią komputerową, jeśli to konieczne.
Oświadczenie o konflikcie interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
|
|
Tapson VF. Ostra zatorowość płucna. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Zatorowość płucna w praktyce szpitalnej. BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Clinics in Diagnostic Imaging: Right lower lobe segmental pulmonary embolus. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. Śmiertelna przyczyna omdleń. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive PE, iliofemoral DVT and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. . Dostępne na stronie: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in adults: Diagnosis and Management. Quality Standard. . Dostępne na stronie: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. Pulmonary CT angiography in patients suspected of having PE: case findings and screening procedure. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE findings on chest radiographs and multislice spiral CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonary angiography and CT venography in the diagnosis of thromboembolic disease. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnosis of pulmonary embolism with CT pulmonary angiography: a systematic review. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED study. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnea in the emergency department. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. How much can chest radiography contribute to the diagnosis of pulmonary emboli? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla and Westermark signs. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Enlargement of the right descending pulmonary artery in pulmonary embolism. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtelne objawy CXR w PE: The pala’s and Westermark signs. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Obrazy w medycynie sercowo-naczyniowej: Westermark and Palla’s signs in acute PE. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. Palla’s sign and Hamptom Hump in PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. WEstermark’s and Palla’s signs in acute and chronic PE: still valid in the current CT era. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Radiograficzna cecha PE: garb Hamptoma (Radiographic feature of PE: Hamptom’s Hump). Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. Observation of the radiologic changes in pulmonary embolism. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. The roentgenograph^ measurement of the right descending pulmonary artery in 1085 cases. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||