Zarządzanie wysiękiem z rany

Wysięk z rany jest wytwarzany jako normalna część procesu gojenia. Podczas reakcji zapalnej ściany naczyń krwionośnych rozszerzają się i stają się bardziej porowate, umożliwiając wyciek płynu bogatego w białka do zranionego obszaru (White, 2000). Zarządzanie wysiękiem i utrzymanie środowiska rany, które jest wilgotne, ale nie mokre, jest ciągłym wyzwaniem.

Abstract

VOL: 99, ISSUE: 05, PAGE NO: 51

Jacqui Fletcher, RGN, BSc, PGCert, ILT, is senior lecturer tissue viability, University of Hertfordshire, Hatfield

– Przewożenie białych krwinek;

– Stanowi część podstawowej obrony przed inwazyjnymi mikroorganizmami;

– Ułatwia przemieszczanie się innych kluczowych komórek, takich jak makrofagi (które odgrywają główną rolę w usuwaniu resztek ze zranionego obszaru) do miejsc, w których są najbardziej potrzebne.

W normalnym procesie naprawy, objętość wysięku stopniowo zmniejsza się w miarę gojenia się rany, a zachowanie płynów może stać się ważne (Thomas, 1997). Jednakże w ranach przewlekłych lub gdy proces gojenia jest zakłócony, np. gdy rana ulega zakażeniu, poziom wysięku utrzymuje się lub może wzrosnąć.

Choć powszechnie uważa się, że wysięk odgrywa istotną rolę w procesie gojenia, mniej jasne jest, kiedy jego szkodliwe działanie zaczyna przeważać nad korzyściami. W kilku badaniach badano zawartość wysięku i jest oczywiste, że składniki i ilości poszczególnych składników różnią się u poszczególnych osób i w różnych okresach procesu gojenia (Baker i Leaper, 2000).

Płyn z rany ostrej wydaje się odgrywać ważną rolę w przyciąganiu niezbędnych komórek do zranionego miejsca. Jest on bogaty zarówno w leukocyty, jak i proteazy, które oczyszczają ranę z resztek, oraz czynniki wzrostu, które promują regenerację tkanek i ułatwiają migrację komórek. Uważa się również, że ma właściwości antybakteryjne (Kreig i Eming, 1997). Jednak skład wysięku nie jest spójny, a różne składniki występują nawet w podobnych ranach ostrych (Baker i Leaper, 2000).

Inna równowaga typów komórek występuje w płynie z ran przewlekłych, gdzie wydaje się, że występuje brak równowagi między ilością substancji degradujących, takich jak metaloproteinazy macierzy (MMP) i ich inhibitory, tkankowe inhibitory metaloproteinaz macierzy (TIMP). Wynikający z tego wysoki poziom MMPs nie tylko aktywnie rozkłada białka, ale również ma hamujący wpływ na aktywność czynników wzrostu (Trengrove i inni, 1999; Yager i Nwomeh, 1999).

Ocena wysięku

Oprócz niepewności co do składników wysięku, brak jest również konsensusu co do jego normalnej ilości, przy czym występują znaczne różnice pomiędzy rodzajami ran. Problem ten jest spotęgowany brakiem ujednoliconej terminologii dotyczącej wysięku oraz faktem, że wielu lekarzy stosuje subiektywne opisy jego ilości.

Falanga (2000) zaproponował terminy: brak/ minimalna, umiarkowana ilość i bardzo obfity wysięk, podczas gdy Sibbald et al (2000) użyli skąpej, umiarkowanej i obfitej ilości jako deskryptorów. Chociaż lekarze mogą wierzyć, że rozumieją te terminy, Thomas i wsp. (1996) wykazali, że nawet bardzo doświadczeni lekarze nie byli w stanie obiektywnie ocenić ilości wysięku lub zgodzić się co do tego, czy ilość była mała, umiarkowana czy duża.

Bardziej obiektywną miarę zaproponował Mulder (1994), który zasugerował, że ilość można oszacować na podstawie częstości zmiany opatrunku, używając jako miary gazy o wymiarach 10 cm x 10 cm. Chociaż używa się podobnej terminologii (brak, minimalny, umiarkowany i wysoki), każdy z tych deskryptorów jest określony ilościowo (patrz ramka). Definicje te są ograniczone, ponieważ ilości opisane w niniejszym dokumencie opierają się na chłonności zwykłego opatrunku z gazy. Jednakże zasada ta może być zaadaptowana do szerszego zakresu typów opatrunków, umożliwiając obiektywne porównanie poziomów wysięku w obrębie tej samej rany.

Przy ocenie ilości wysięku należy zwrócić uwagę na wzrost poziomu płynu spowodowany innymi przyczynami, takimi jak usunięcie tkanki martwiczej poprzez autolizę/nawodnienie – lub zmniejszenie poziomu płynu w przypadku zmniejszenia obrzęku kończyny dolnej poprzez zastosowanie bandażowania uciskowego. Te dwa proste, ale powszechne przykłady pokazują, jak poziom płynu w ranie i wokół niej może się zmieniać bez wpływu na rzeczywisty poziom wysięku. Pokazują również, dlaczego może być trudno wykorzystać poziom wysięku do przewidywania zmian w stanie gojenia, ponieważ nie jest klinicznie możliwe rozróżnienie między wysiękiem a płynem przesączającym się z silnie obrzękniętych kończyn dolnych.

Kolor i konsystencja wysięku

Kolor i konsystencja wysięku są również postrzegane jako ważne i, w połączeniu z ilością, mogą być wykorzystywane jako wskaźnik postępu lub pogorszenia stanu rany. Również w tym przypadku kilku autorów zaproponowało deskryptory. Na przykład Mulder (1994) użył określeń: surowiczy, krwisty, surowiczo-krwawy i ropny. Sibbald i wsp. (2000) zaproponowali określenie surowiczy-surowiczy, krwisty-krwawy, ropny-zakażenie i kombinację.

Interesujące jest to, że wszyscy ci autorzy uważają spójność za dobry wskaźnik obecności zakażenia. Jednak w dużym badaniu dotyczącym ważności klinicznych oznak i objawów zakażenia w ranach przewlekłych (Gardner i inni, 2001) stwierdzono, że sam ropny wysięk był mniej predykcyjny dla zakażenia niż inne wskaźniki, takie jak zwiększony ból, krucha tkanka ziarninowa, rozpad rany i nieprzyjemny zapach.

Zarządzanie wysiękiem

Chociaż wilgoć jest niezbędna do gojenia, zbyt wilgotne środowisko może uszkodzić łożysko rany, jak również otaczającą skórę (Cutting i White, 2002). Uszkodzenie to może mieć charakter maceracji (spowodowanej zatrzymaniem płynu na skórze) lub łuszczenia związanego z enzymami proteolitycznymi zawartymi w wysięku, jednak w praktyce często występują one razem. Uszkodzenia mogą również powstać w wyniku zwiększonej częstotliwości zmiany opatrunków, gdy produkty przylepne są usuwane zbyt często, co powoduje odwarstwienie naskórka. Pacjenci często odczuwają lęk przed ewentualnym wyciekiem, a także czują się napiętnowani zapachem rany. W wielu przypadkach czynniki te powodują, że pacjenci stają się wycofani lub odizolowani.

Pierwszym czynnikiem, który należy rozważyć, jest ograniczenie wszystkiego, co może przyczyniać się do zwiększonego poziomu płynów. Na przykład, stosowanie leków moczopędnych w leczeniu niewydolności serca lub uniesienie kończyn w celu zmniejszenia obrzęku zależnego może pomóc w zmniejszeniu wysięku. Po zajęciu się tymi czynnikami można rozważyć miejscowe zarządzanie wysiękiem za pomocą produktów opatrunkowych lub terapii.

Produkty opatrunkowe

Do zarządzania wysiękiem można stosować szereg produktów opatrunkowych, w tym produkty pochłaniające, takie, które pozwalają na przenoszenie wysięku, takie, które wchodzą w interakcję z wysiękiem lub ich kombinację.

Większość opatrunków stosowanych do zarządzania wysiękiem to pewnego rodzaju pochłaniacze. Mogą one również mieć zdolność odparowywania niektórych płynów przez tylną część opatrunku, chociaż zazwyczaj jest to bardzo mała ilość płynu. W przypadku, gdy obie te metody przenoszenia płynu są obecne, producenci mogą odnosić się do całkowitej zdolności przenoszenia płynu przez ich produkt.

Produkty absorbujące różnią się pod względem konstrukcji i zdolności przenoszenia płynu. Proste pochłaniacze, takie jak produkty na bazie gazy, wchłaniają płyn i pozwalają mu przejść na tylną stronę opatrunku. Inne produkty, takie jak alginiany, wchłaniają płyn i zmieniają swoją strukturę z suchego produktu na żel. Niektóre produkty rzekomo selektywnie wchłaniają płynne składniki wysięku, koncentrując korzystne dla rany białka na powierzchni rany (Achterberg i Meyer-Ingold, 1996). Jednakże, w świetle wysokiego poziomu potencjalnie szkodliwych MMP w płynie z ran przewlekłych, opcja ta musi być starannie rozważona.

Bardziej zaawansowane produkty nie tylko wchłaniają płyn do opatrunku, ale również utrzymują go nawet pod wpływem nacisku, a zatem mogą być bardziej odpowiednie przy stosowaniu opatrunków na piętach i pośladkach lub do stosowania pod bandażami uciskowymi.

Na ilość wysięku, jaką może zatrzymać opatrunek, wpływa również sposób, w jaki materiał radzi sobie z płynem. Proste produkty, takie jak gaza, pochłaniają wysięk w miejscu kontaktu z płynem. Inne opatrunki rozprowadzają płyn po całej powierzchni opatrunku, co daje większą zdolność zatrzymywania płynu.

Produkty, które pozwalają na przenoszenie wysięku, zapewniają ochronną warstwę kontaktową rany, a następnie umożliwiają swobodne odprowadzanie wysięku do systemu zbierania. Może to być prosty i niedrogi absorber, worek drenażowy lub bardziej zaawansowane systemy podciśnienia (Thomas, 1997). Dwa ostatnie pozwalają na dokładniejszy pomiar utraty płynów. Gdy objętość utraconych płynów jest duża, ważne jest, aby mierzyć utratę, ponieważ zazwyczaj uzasadnia to stosowanie terapii zastępczej płynami.

Komfort pacjenta

Ważne jest, aby rozważyć komfort pacjenta. Bardzo chłonne opatrunki i worki drenażowe mogą stać się ciężkie, gdy są wypełnione płynem i mogą pociągać za otaczającą skórę, dlatego może być konieczna zmiana opatrunku lub opróżnienie worka przed jego całkowitym wypełnieniem, aby utrzymać komfort pacjenta. Niezależnie od częstotliwości zmiany opatrunku, należy zawsze brać pod uwagę możliwość uszkodzenia otaczającej skóry i stosować opatrunki typu „dziurka od klucza”, środki ochrony skóry lub kremy barierowe, aby zapobiec rozszerzaniu się obszaru rany.

Wnioski

Postępowanie z pacjentami z ranami wysiękowymi jest złożone i wymaga dobrej oceny oraz umiejętności krytycznego myślenia. Należy również zwrócić uwagę na przyczynę wysięku i wszelkie potencjalne powikłania. Przy starannym planowaniu większość ran można z powodzeniem opatrywać powszechnie dostępnymi produktami opatrunkowymi, a komfort i godność pacjenta muszą pozostać najważniejsze w planowaniu opieki.

.