Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Podczas powrotu do zdrowia po operacji wymiany stawu kolanowego, ćwiczenia fizyczne mają kluczowe znaczenie. Po początkowym okresie rekonwalescencji pacjenci będą chcieli powrócić do wykonywania bardziej forsownych czynności. Oprócz ćwiczeń zalecanych przez fizykoterapeutę, liczne badania wykazały, że pacjenci, którzy przed operacją uprawiali sport, będą chcieli kontynuować tę praktykę po operacji. Jednakże, jak dużo aktywności i jak intensywna powinna być ta aktywność pozostaje niejasna.
„Mamy po prostu instynkt, co jest najlepsze dla implantu, a co nie,” Richard Iorio, MD, powiedział Orthopedics Today. „Ogólnie rzecz biorąc, jeśli pacjent czuje się komfortowo, jeśli jest dobrze wyedukowany i przeszkolony w zakresie danej aktywności i może ją wykonywać bez bólu lub dyskomfortu, a jest ona dobra dla jego sprawności sercowo-naczyniowej, będziemy zachęcać do uczestnictwa.”
Przegląd literatury dokonany przez Michaela R. Bloomfielda i jego współpracowników wykazał, że całkowite zabiegi na stawach „są coraz częściej wykonywane u bardziej aktywnych pacjentów”, przy czym 19% pacjentów powraca do aktywności sportowej po wymianie stawu kolanowego. Jednakże inne badania wykazały, że istnieje ograniczona liczba recenzowanych informacji, które mogłyby pomóc chirurgom ortopedom w doradzaniu pacjentom w zakresie odpowiedniej aktywności sportowej po endoprotezie stawu kolanowego.
„Zawsze panowała filozofia, że pacjent i chirurg chcą, aby wymiana stawu trwała tak długo, jak to możliwe – miejmy nadzieję, że przez całe życie pacjenta” – powiedział dr Thomas P. Schmalzried w wywiadzie dla Orthopedics Today. „Jest to jednak sprzeczne z filozofią, zgodnie z którą pacjenci poddawani operacji wymiany stawu mają cieszyć się lepszą jakością życia, a pewne czynności fizyczne podnoszą tę jakość. Istnieje duża kontrowersja dotycząca celowości w porównaniu z możliwościami.”
Niski vs. wysoki wpływ
Iorio zauważył, że chirurdzy będą zalecać wykonywanie czynności, które wiążą się z wysokim ryzykiem upadku lub uszkodzenia implantu. Mary I. O’Connor, MD, zauważyła, że jeśli chodzi o powrót do aktywności sportowej, zdecydowanie zaleca swoim pacjentom unikanie biegania i skakania jako części rutyny ćwiczeń.
Zdjęcie: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
„Gorąco zachęcam moich pacjentów po wymianie stawu do wykonywania ćwiczeń o niskim stopniu oddziaływania, takich jak chodzenie, jazda na rowerze, pływanie, korzystanie z eliptyku oraz do wykonywania treningu siłowego z mniejszym ciężarem/większą liczbą powtórzeń. Utrzymanie silnych mięśni w dobrej kondycji ma zasadnicze znaczenie dla promowania funkcji i zwalczania sarkopenii, która pojawia się wraz z wiekiem” – powiedział O’Connor w wywiadzie dla Orthopedics Today. „Nadal lubię, aby pacjenci unikali biegania i skakania, ponieważ nie wierzę, że implanty zostały zaprojektowane dla tych czynności o dużej intensywności.”
Według The Knee Society, odpowiednie czynności dla pacjentów po operacji wymiany stawu obejmują jazdę na rowerze, kalistenikę, pływanie, wiosłowanie o niskim oporze, chodzenie, wędrówki, podnoszenie ciężarów o niskim oporze i korzystanie ze stacjonarnych maszyn narciarskich. Inne odpowiednie rodzaje aktywności to gra w kręgle, krokieta, golfa, tenis ziemny, tenis stołowy oraz taniec towarzyski. Według The Knee Society, zajęcia takie jak narciarstwo zjazdowe, nurkowanie, jazda na łyżwach, łyżwiarstwo, softball, siatkówka, szybki marsz, jazda konna, polowanie i mało intensywny aerobik są odpowiednie, ale wiążą się z większym ryzykiem. Baseball, koszykówka, piłka nożna, hokej, piłka nożna, gimnastyka, jogging, wspinaczka górska, lotniarstwo, spadochroniarstwo i aerobik o dużej intensywności to zajęcia, których należy unikać.
„Jesteśmy teraz dużo bardziej liberalni w kwestii tego, co pozwalamy robić. Mówimy pacjentom, aby unikali aktywności o dużej sile uderzenia, które mogą uszkodzić implant, więc generalnie bieganie i skakanie nie są zalecane” – powiedział Iorio. „Nie oznacza to, że pacjenci nie mogą wykonywać tych czynności. Po prostu nie sądzimy, aby był to dobry pomysł z punktu widzenia długoterminowej żywotności implantu.”
Jednakże zalecenia dla pacjentów dotyczące odpowiedniej aktywności sportowej mogą się różnić w zależności od chirurga. Podczas prezentacji na corocznym wiosennym spotkaniu Current Concepts in Joint Replacement, które odbyło się na początku tego roku, Schmalzried zauważył różnice w zaleceniach przekazywanych pacjentom przez chirurgów. Chirurdzy wykonujący więcej operacji rewizyjnych mają tendencję do zalecania wyższego poziomu aktywności.
Schmalzried zauważył również w swojej prezentacji, że większość chirurgów zezwala pacjentom na grę w golfa po całkowitej operacji kolana, ale nie zaleca biegania, mimo że pacjenci obciążają przednią nogę podczas pełnego zamachu golfowego w takim samym stopniu jak nogę podczas biegania.
„Rozumiem, że istnieje różnica w częstotliwości tutaj, ale pod względem szczytowego stresu, nie ma różnicy w szczytowym stresie,” powiedział w swojej prezentacji. „To sprawia, że myślę, że jeśli stres szczytowy jest tolerowany, to może, powinieneś być w stanie uruchomić. Wręcz przeciwnie, gdyby nie było tolerowane, powinniśmy zobaczyć wiele luźnych bioder i kolan po lewej stronie u praworęcznych golfistów, a tego nie robimy.”
Guidelines
Although previous studies have shown staying active following knee replacement can be beneficial to patients, Jason C. Ho, MD, zauważył, że wykonywanie czynności wymagających dużej siły nacisku może spowodować zużycie implantu.
„Dane wykazały w przypadku poprzednich generacji polietylenu, że im więcej się go używa, tym bardziej się zużywa. To może, ale nie musi być prawdą w przypadku obecnej generacji polietylenu, ponieważ dowody są nadal opracowywane dla długoterminowej obserwacji” – powiedział Ho w wywiadzie dla Orthopedics Today.
Według Iorio, „powierzchnia nośna implantu może generować odłamki ścierające”, które mogą powodować ból, utratę kości, obluzowanie i późniejsze uszkodzenie implantu. Jednak Ho zauważył, że istnieje niewiele danych wskazujących na to, że aktywność fizyczna o niskiej intensywności jest szkodliwa dla implantu.
„Korzyści z aktywności fizycznej o niskiej intensywności prawdopodobnie przewyższają wszelkie ryzyko, chociaż nie ma opublikowanych danych konkretnie potwierdzających to stwierdzenie” – powiedział Ho. „Ponadto, głównym powodem do przeprowadzenia operacji jest powrót pacjentów do aktywnego trybu życia. Gdyby pacjenci mieli zamiar siedzieć na kanapie przez cały dzień i prowadzić siedzący tryb życia, prawdopodobnie nie potrzebowaliby operacji.”
Pomimo, że Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Kolana i Biodra opublikowało wcześniej wytyczne konsensusu oparte na opiniach ekspertów na ten temat, Ho zauważył, że nie istnieją żadne konkretne wytyczne dla chirurgów dotyczące aktywności po wymianie stawu kolanowego.
„Istnieje duża rozbieżność w zaleceniach lekarzy dotyczących aktywności pooperacyjnej, ponieważ w literaturze na dużą skalę brakuje danych dokumentujących, jakie konkretne czynności mogą negatywnie wpływać na trwałość implantów” – powiedział Ho. „Wytyczne są zawsze pomocne, aby rozpocząć dyskusję; jednak dobrze zaprojektowana literatura musi być przeprowadzona odpowiadając na konkretne pytania na dużą skalę, zanim będzie można stworzyć użyteczne wytyczne.”
„Główną koncepcją jest tutaj zdrowy rozsądek, jak również zrozumienie, że niektórzy pacjenci mogą być skłonni do podjęcia nieco większego ryzyka rewizji, ponieważ działania, w których chcą uczestniczyć są dla nich znaczące i są skłonni zaakceptować to ryzyko,” powiedział Iorio. „Tak długo, jak odbywa się to z odpowiednią edukacją, jest to prawdopodobnie w porządku.”
Faktory pacjenta
Zgodnie z American Academy of Orthopaedic Surgeons, całkowita operacja wymiany stawu kolanowego nie ma ograniczeń wiekowych ani wagowych. Podobnie, wiek nie jest czynnikiem decydującym o tym, czy pacjenci po zabiegu mogą uprawiać sport.
„Ogólne porady dotyczące uprawiania sportu i powrotu do aktywności są udzielane wszystkim pacjentom po artroplastyce, niezależnie od wieku” – powiedział Ho. „Jak wielu z nas przekonało się w praktyce, wiek chronologiczny niekoniecznie świadczy o wieku 'fizjologicznym’.”
Ho zauważył, że ważnym czynnikiem w powrocie do aktywności po operacji wymiany stawu kolanowego jest to, czy pacjent był aktywny fizycznie przed operacją. Przegląd literatury dokonany przez Alexandra Golanta i jego współpracowników wykazał, że 65% pacjentów, którzy uprawiali sport przed całkowitą artroplastyką stawu kolanowego (TKA), powróciło do uprawiania sportu po operacji, w porównaniu z żadnymi pacjentami, którzy przed operacją prowadzili siedzący tryb życia. Pacjenci, którzy uprawiali sport na 1 rok przed operacją, mieli wyższy wskaźnik powrotu do uprawiania sportu po TKA. Przegląd wykazał również, że badania wykazały wzrost aktywności o niskiej intensywności i spadek aktywności o wysokiej intensywności po operacji.
„Doradzamy pacjentom, że uczestnictwo w zajęciach przed artroplastyką jest dobrym prognostykiem zdolności po artroplastyce,” powiedział Ho. „Tylko dlatego, że pacjenci mogą coś robić, nie zawsze oznacza, że powinni.”
W przeciwieństwie do wieku, wysokie BMI może powodować problemy z pacjentami wracającymi do aktywności, według Schmalzried.
„Wskaźnik otyłości ma silny wpływ, nie tylko na to, jak szybko wrócić do aktywności, ale jaki jest ich ostateczny poziom aktywności,” powiedział Schmalzried. „Okazuje się, że BMI jest lepszym predyktorem aktywności pooperacyjnej niż wiek.”
Dwa badania opublikowane w 2012 roku wykazały, że miary wyników zgłaszanych przez pacjentów były podobne wśród pacjentów niezależnie od BMI. Jednakże O’Connor zauważył, że otyłość może mieć wpływ na aktywność funkcjonalną pacjenta po operacji wymiany stawu kolanowego.
„Otyłość jest poważnym problemem i wyraźnie ogranicza aktywność funkcjonalną pacjenta zarówno przed, jak i po wymianie stawu,” powiedział O’Connor.
Ho zauważył również, że wyższy wskaźnik BMI jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla gorszych wyników zgłaszanych przez pacjentów i jest potencjalnym czynnikiem ryzyka zwiększonego zużycia polietylenu.
„Oczywiście, jeśli ktoś jest otyły, zachęcamy go do wykonywania ćwiczeń aerobowych, które mogą być pomocne w zarządzaniu otyłością” – powiedział Berry w wywiadzie dla Orthopedics Today. „Ale jeśli chodzi o nasze zalecenia dotyczące aktywności, nie mamy żadnych konkretnie różnych zaleceń dla kogoś, kto jest cięższy niż ktoś, kto jest lżejszy.”
Berry dodał, że są inne czynniki, które wchodzą w grę w odniesieniu do powrotu pacjentów do aktywności po operacji.
„Niektóre po prostu odnoszą się do ogólnego poziomu zdrowia i ich zdolności do aktywności, ich zdrowia aerobowego, jeśli chcesz,” powiedział. „Niektóre z nich odnoszą się do ich siły mięśni; niektóre z nich odnoszą się do ich własnej psychiki, to znaczy, 'Czy chcą wrócić do wysokiego poziomu aktywności? Następnie, oczywiście, mamy do czynienia z rzeczywistością związaną z tym jak wypadnie ich proteza stawu pod względem tego jak bardzo mogą być aktywni na tym stawie. Czy jest on dla nich stabilny? Czy jest bezbolesny, gdy są aktywni?”
UKA i rewizyjna TKA
Badania wykazały również pozytywne wyniki w zakresie powrotu do aktywności po zabiegu jednoprzedziałowej plastyki stawu kolanowego (UKA). W niedawno opublikowanym badaniu przeprowadzonym przez Ho i jego współpracowników, ocena kliniczna nie wykazała różnicy w liczbie pacjentów poddanych UKA i TKA, którzy powrócili do uprawiania sportu, ani ich satysfakcji. Jednakże pacjenci, którzy poddali się UKA szybciej wracali do sportu i mieli lepsze wyniki pooperacyjne kolana, zgodnie z wynikami badania.
„Stwierdziliśmy, że pacjenci mają tendencję do szybszego powrotu do aktywności sportowej i mają wyższe pooperacyjne wyniki funkcjonalne w porównaniu z pacjentami po TKA,” powiedział Ho. „Jednak procent, który powrócił nie różnił się, a pacjenci UKA również mieli tendencję do wyższych wyników funkcjonalnych przed artroplastyką.”
Jednakże Berry zauważył, ponieważ pacjenci, którzy przechodzą UKA nadal chronią interfejsy kość-proteza i łożysko polietylenowe, nadal mają ograniczenia podobne do pacjentów, którzy przechodzą TKA.
„Niektórzy pacjenci radzą sobie z dość wysokim poziomem aktywności, ale nasze zalecenia dotyczące aktywności, do której powracają są mniej więcej takie same, a powodem tego jest to, że jednoprzedziałowa plastyka stawu kolanowego nadal ma takie same ograniczenia materiałowe jak całkowita plastyka stawu kolanowego” – powiedział Berry.
Zauważył jednak, że ponieważ pacjenci poddawani UKA nadal chronią połączenie kostne i łożysko polietylenowe, nadal mają ograniczenia podobne do pacjentów poddawanych TKA.
„Niektórzy pacjenci radzą sobie z dość wysokim poziomem aktywności, ale nasze zalecenia dotyczące tego, do jakiej aktywności wracają są mniej więcej takie same, a powodem tego jest to, że jednoprzedziałowa plastyka stawu kolanowego nadal ma takie same ograniczenia jak całkowita plastyka stawu kolanowego” – powiedział Berry.
„Jeśli ktoś ma operację rewizyjną, to już miał awarię implantu i musi być nieco bardziej ostrożny ze swoimi działaniami po reoperacji,” powiedział Iorio. „Generalnie po reoperacji nie będą oni mieli takich samych możliwości funkcjonalnych jak po pierwszej operacji, ale nie będziemy ograniczać ich aktywności bardziej niż po pierwotnej wymianie stawu, chyba że zaistnieją okoliczności kliniczne, takie jak niestabilność lub utrata kości, które uzasadniają większą ostrożność.”
Berry zauważył, że zalecenia dla pacjentów będą również zależeć od stopnia zaawansowania operacji rewizyjnej.
„Ogólnie rzecz biorąc, ktoś, kto miał dużą operację rewizyjną, szczególnie jeśli miał dużo utraty kości lub rekonstrukcji kości, mówimy im, aby być trochę bardziej po stronie ostrożności po prostu dlatego, że są w sytuacji, w której są one na większe ryzyko – jeśli powinny zawieść – aby rozpocząć uzyskanie problemu, który jest coraz trudniejsze do rozwiązania,” Berry powiedział.
O’Connor podkreślił, że zalecenia powinny być wykonane na indywidualnej podstawie, niezależnie od procedury lub wieku pacjenta.
„Czasami zalecenia są zmieniane w zależności od pacjenta,” O’Connor powiedział. „Jeśli jest duża, trudna rewizja, gdzie musiałem zrobić dużo przeszczepów kostnych, wtedy mogę zalecić ograniczoną aktywność i dłuższy okres chronionego noszenia ciężarów przez kilka miesięcy po operacji. Ogólnie jednak zachęcam pacjentów do jak najszybszego powrotu do normalnej aktywności i staram się, aby instrukcje były spójne i proste, ponieważ jest to łatwiejsze dla pacjenta i dla mojego personelu.” – by Casey Tingle
- Reference:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society: Całkowita wymiana stawu kolanowego. Dostępne pod adresem: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Dostęp: Sept. 14, 2015.
- Totalna wymiana stawu kolanowego. Dostępne na: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Dostęp: September. 22, 2015.
- Schmalzried TP. Paper #37. Presented at: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; May 17-20, 2015; Las Vegas.
- Więcej informacji:
- Daniel J. Berry, MD, można uzyskać w Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; e-mail: [email protected].
- Jason C. Ho, MD, można uzyskać w Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; e-mail: [email protected].
- Richard Iorio, MD, można uzyskać w NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; email: [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, można uzyskać w Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave, #2, New Haven, CT 06519; email: [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, można skontaktować się z Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; email: [email protected].
Disclosures: Berry informuje, że otrzymuje honoraria za wybrane implanty kolana od firmy DePuy, jest przewodniczącym zarządu American Joint Replacement Registry, jest członkiem zarządu powierników Journal of Bone and Joint Surgery i otrzymuje honoraria od Elsevier i Wolter Kluwer za książki, które redagował. O’Connor informuje, że jest konsultantem Zimmer w zakresie nierówności w opiece zdrowotnej. Ho, Iorio i Schmalzried nie zgłaszają istotnych ujawnień finansowych.
Czy należy wprowadzić ograniczenia aktywności pooperacyjnej po wymianie stawu kolanowego?
Powrót do sportu możliwy
Należy zachęcać do aktywności po wymianie stawu kolanowego. Przyjmując holistyczne podejście do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i zdrowia populacji, można stwierdzić, że najważniejszą korzyścią płynącą z wymiany stawu kolanowego jest przywrócenie funkcji kolana, co umożliwia pacjentom powrót do pracy i prowadzenie aktywnego trybu życia.
Badani w ciągu ostatnich 2 dekad specjaliści w dziedzinie artroplastyki stawu kolanowego wykazywali dużą zmienność w zaleceniach dotyczących aktywności po operacji, przy czym niektórzy chirurdzy zalecali brak ograniczeń, a inni unikanie „aktywności o dużym wpływie na staw.”
Pomimo tego niejednoznacznego stanowiska środowiska chirurgów, definicja dopuszczalnej aktywności została rozszerzona ze względu na to, co pacjenci decydują się robić po operacji. Podczas gdy większość pacjentów po operacji kolana dąży do możliwości komfortowego wykonywania czynności życia codziennego, wielu z nich angażuje się również w działalność o charakterze wyczynowym.
Nie istnieją mocne dowody pozwalające na wyciągnięcie wniosku, że duża aktywność przyczynia się do zwiększenia częstości operacji rewizyjnych. Należy zauważyć, że infekcja i aseptyczne obluzowanie są głównymi przyczynami rewizji całkowitej kolana. Również młodsi pacjenci mają wyższy odsetek rewizji po całkowitej wymianie stawu kolanowego (TKR) niż pacjenci starsi. Podczas gdy aktywność fizyczna może odgrywać rolę w powstawaniu aseptycznego obluzowania w niektórych skrajnych przypadkach, czynniki techniczne, wcześniejsze zabiegi operacyjne, wcześniejsze urazy oraz choroby współistniejące odgrywają znacznie większą rolę w ogólnym wyniku leczenia. Udana TKR nie gwarantuje zdolności do wykonywania czynności fizycznych na wysokim poziomie, ale umożliwia osiąganie wysokich wyników, gdy czynnikiem ograniczającym jest choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.
Thomas Parker Vail, MD, jest profesorem James L. Young i przewodniczącym w Departamencie Chirurgii Ortopedycznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco.
Ujawnienie informacji: Vail informuje, że otrzymuje tantiemy od firmy DePuy za niektóre produkty z zakresu stawu biodrowego i kolanowego; jest prezesem Knee Society; jest dyrektorem w American Board of Orthopaedic Surgery i zasiadał w zarządach The Knee Society, The Hip Society oraz American Association of Hip and Knee Surgeons.
Znajdź równowagę
Podstawowym celem całkowitej artroplastyki stawu jest przywrócenie pacjentowi jakości życia poprzez powrót funkcji i złagodzenie bólu. Wraz z rosnącym rozpowszechnieniem wymiany stawów, pacjenci coraz częściej pragną powrotu do wyższych poziomów funkcjonowania, do których często zalicza się uprawianie sportu. Pomimo zaleceń chirurgów ortopedów, aby nie uprawiać sportów o dużej intensywności uderzeń oraz nie wykonywać pracy fizycznej, jest oczywiste, że wielu pacjentów nadal uprawia różne dyscypliny sportu.
Wytyczne dotyczące aktywności po całkowitej wymianie stawu, odradzające uprawianie sportów o dużej intensywności uderzeń, mają na celu zapobieganie przedwczesnemu uszkodzeniu implantu spowodowanemu wieloma czynnikami, w tym zużyciem łożyska, uszkodzeniem implantu lub brakiem jego umocowania. Powtarzająca się aktywność sportowa o dużej intensywności uderzeń budzi istotne obawy związane z długoterminowym ryzykiem konieczności wykonania zabiegu rewizyjnego w porównaniu z mniej aktywnymi pacjentami.
Pacjenci muszą pogodzić chęć aktywności z trwałością implantów. Pomimo znacznego postępu w dziedzinie protez stawu kolanowego, obejmującego powłoki ceramiczne, protezy z ruchomym łożyskiem i implanty o wysokim stopniu fleksji, zużycie powierzchni łożyska i obluzowanie są nadal głównymi przyczynami uszkodzeń implantów. Potencjalne korzyści wynikające z wprowadzenia tych innowacji nie zostały udowodnione w długoterminowych badaniach klinicznych. Musimy poinformować naszych pacjentów uprawiających sport po TKR o względnym ryzyku, aby umożliwić im dokładną ocenę korzyści płynących z satysfakcji z uprawiania sportu w porównaniu z ryzykiem potencjalnego skrócenia czasu przeżycia implantu stawowego.
Michael L. Parks, MD, jest zastępcą chirurga prowadzącego w Oddziale Rekonstrukcji i Wymiany Stawów dla Dorosłych w Hospital for Special Surgery w Nowym Jorku.
Ujawnienie informacji: Parks informuje, że jest konsultantem firmy Zimmer.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.