Z ostrym zapaleniem trzustki, czas jest najważniejszy

Ostre zapalenie trzustki było ostatnio na topie dla badaczy przewodu pokarmowego, ponieważ pracowali oni nad udoskonaleniem procesu diagnostycznego dla stanu, który może zagrażać życiu u znacznego odsetka pacjentów.

W tym roku opublikowano również 2 ważne wytyczne dotyczące ostrego zapalenia trzustki: Jeden w American Journal of Gastroenterology od American College of Gastroenterology (ACG), a drugi w Pancreatology od American Association of Pancreatology i International Association of Pancreatology. W obu zalecano stosowanie tych samych kryteriów, co w zaktualizowanej klasyfikacji z Atlanty, z zastrzeżeniem, że CECT lub MRI trzustki należy stosować tylko wtedy, gdy rozpoznanie jest niejasne lub gdy stan pacjenta nie poprawia się w ciągu pierwszych 48-72 godzin od przyjęcia.

Te nowe wytyczne są ważne dla szpitalników, ponieważ ostre zapalenie trzustki jest główną przyczyną hospitalizacji związanej z przewodem pokarmowym, z ponad 300 000 przyjęć w USA każdego roku, zgodnie z pracą opublikowaną w lipcu 2007 roku w Annals of Epidemiology. Chociaż 85% przypadków jest łagodnych lub umiarkowanych i zazwyczaj ustępuje po zastosowaniu ogólnej opieki lub pewnych interwencji, pozostałe 5% może być bardzo poważne, powodując niewydolność narządów, pobyt na intensywnej terapii, a nawet śmierć.

Diagnostyka

Ostre zapalenie trzustki jest w dużej mierze diagnozą kliniczną, ponieważ inne choroby mają podobne objawy, powiedział Patrick A. Rendon, MD, ACP Member, adiunkt w dziale chorób wewnętrznych na Uniwersytecie Nowego Meksyku w Albuquerque, który napisał materiały edukacyjne na temat ostrego zapalenia trzustki.

„Istnieje wiele warunków w obrębie jamy brzusznej, które mogą naśladować ostre zapalenie trzustki,” Dr Rendon powiedział. „Może to być wrzód żołądka lub dwunastnicy, lub niedrożność jelit. Tętniak aorty brzusznej może również wystąpić w tym obszarze, a zapalenie wątroby może dawać podobne objawy.”

Z powodu potencjału dla mimiki, testy są bardzo pomocne, ale są pewne zastrzeżenia, powiedział Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, dyrektor Pancreas Interest Group i profesor medycyny i konsultant w dziale gastroenterologii i hepatologii w Mayo Clinic w Rochester, Minn.

Starsze metody próbujące przewidzieć ciężkość ostrego zapalenia trzustki i szanse pacjenta na progresję do powikłań, takie jak kryteria Ransona i wynik APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), wypadły z obiegu na korzyść Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) i Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), powiedział Peter R. McNally, DO, FACP, szef gastroenterologii w Evans Army Hospital w Ft. Carson, Colo.

Aby uzyskać jak najwięcej z tych ocen, powinny one być wykonane tak szybko, jak to możliwe, Dr McNally powiedział: „HAPS powinien być oceniony w ciągu 30 minut od przyjęcia, a BISAP w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Są one ważne, ponieważ mogą pomóc w przewidywaniu wyższej śmiertelności i kierowaniu pacjentów do ośrodków przygotowanych do radzenia sobie z powikłaniami.”

Zarówno poprawiona klasyfikacja z Atlanty, jak i praca opublikowana w czerwcu ubiegłego roku w Cleveland Clinic Journal of Medicine zauważają przydatność oceny zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS), ponieważ gdy SIRS jest obecny i trwały, istnieje zwiększone ryzyko trwałej niewydolności narządowej w pojedynczym lub wielu narządach.

Wytyczne ACG zalecają ultrasonografię przezbrzuszną u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. „USG jest ważne, ponieważ jest to najlepszy test do poszukiwania kamieni żółciowych, które są najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki w USA,” powiedział Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, dyrektor edukacji medycznej i badań w dziale gastroenterologii w Maimonides Medical Center w Brooklynie, profesor nadzwyczajny na State University of New York i współautor wytycznych ACG.

Leczenie

Od momentu potwierdzenia rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, czas jest najważniejszy, powiedział dr McNally. „Pierwsze 24 godziny to złote godziny zarządzania, aby zminimalizować zachorowalność i zmaksymalizować przeżycie”.

Odpowiednie nawodnienie jest najważniejsze dla utrzymania mikrokrążenia trzustkowego, dodał. „Studia pokazują, że możesz zmniejszyć bezwzględne ryzyko śmiertelności o 5% z odpowiednim nawodnieniem,” Dr McNally powiedział. Wytyczne ACG zalecają podawanie od 250 do 500 ml mlecznego roztworu Ringera na godzinę, chyba że u pacjenta występują choroby układu krążenia, nerek, hiperkalcemia lub inne choroby współistniejące.

„Bądź ostrożny z osobami starszymi”, powiedział Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, dyrektor edukacji chorób wewnętrznych w Florida State University College of Medicine w Tallahassee i autor modułu ACP’s Smart Medicine na temat ostrego zapalenia trzustki. „Osoby starsze potrzebują nawodnienia, ale zbyt szybkie wlewanie płynów w dużej objętości może wrzucić tych pacjentów w zastoinową niewydolność serca”.

Dr Tenner podkreślił konieczność podawania odpowiednich ilości płynów w stosunku do wielkości pacjenta.

„Jeśli pacjent ma 5’4″’ i 125 funtów i podajesz 200 cm3 na godzinę, to może się udać, ale jeśli twój pacjent ma 6’3″ i 300 funtów, to nie wystarczy”, powiedział dr Tenner. „Częstym problemem jest to, że pacjenci nie są wystarczająco nawodnieni, i dlatego widzimy więcej komplikacji u większych pacjentów”.

Zarówno moduł ACP Smart Medicine, jak i wytyczne ACG zwracają uwagę na potrzebę leczenia bólu i korekty wszelkich nieprawidłowości w elektrolitach.

Jest też potrzeba, aby dać trzustce przerwę, powiedział dr Rendon. „Generalnie dajemy pacjentom żadnego jedzenia przez co najmniej pierwsze 24 godziny, z ciągłą ponowną oceną. Po ustąpieniu bólu oraz zmniejszeniu się nudności i wymiotów, można rozpocząć odżywianie doustne. Jeśli pacjenci jedzą zbyt szybko, może to wywołać wymioty i spowodować stan zapalny, a wtedy dolegliwości się nasilają” – zauważył.

Dr Rendon ostrzegł szpitalników leczących pacjentów z cukrzycą i ostrym zapaleniem trzustki, aby zwrócić uwagę na stan odżywienia: „Kiedy pacjenci nie mogą jeść, trzeba uważać na ich stężenie glukozy we krwi i ilość podawanej insuliny. Silny stres związany z ostrym zapaleniem trzustki może również wywołać cukrzycową kwasicę ketonową, która może być pogorszona przez odwodnienie.”

Poza tym, leczenie jest nastawione na przyczynę, która w większości przypadków będzie albo kamieniami żółciowymi, albo długotrwałym nadużywaniem alkoholu. Kilka badań wskazuje, że 40% do 70% przypadków ostrego zapalenia trzustki jest spowodowanych przez kamienie żółciowe, a 25% do 35% jest spowodowanych przez długotrwałe nadużywanie alkoholu.

„Jeśli problem jest z pęcherzykiem żółciowym, usuwamy pęcherzyk żółciowy. Jeśli problem jest spowodowany alkoholem, doradzamy, aby nie pić” – powiedział dr Vege. „Inne przyczyny, takie jak bardzo wysoki poziom trójglicerydów, również powinny być leczone”.

Dr Tenner przestrzega hospitalistów, aby rozróżniać między ostrym nadużywaniem alkoholu a przewlekłym nadużywaniem alkoholu. „To jest bardziej jak pół butelki wódki dziennie przez 5 lub 10 lat. Alkohol generalnie nie powoduje ostrego zapalenia trzustki, inaczej mielibyśmy izby przyjęć wypełnione studentami w każdy weekend” – powiedział. Dodał, że alkoholicy, którzy palą papierosy mają większe ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki niż ci, którzy nie palą.

Powikłania

Zrewidowana klasyfikacja z Atlanty identyfikuje 2 fazy ostrego zapalenia trzustki, wczesną i późną, a powikłania dla każdego etapu różnią się w zależności od ciężkości ataku. Wczesna faza zwykle kończy się pod koniec pierwszego tygodnia i charakteryzuje się SIRS w łagodnych przypadkach.

Na szczęście, większość przypadków ostrego zapalenia trzustki są łagodne i ustąpi z opieki wspomagającej, powiedział dr Rendon. „Zazwyczaj nasz średni pobyt w szpitalu to 3 do 5 dni”.

Jednakże, jeśli atak jest umiarkowany lub ciężki, bardziej rozległe powikłania mogą być obecne, które wymagają bardziej intensywnego leczenia i dłuższego pobytu, w tym przemijającej niewydolności narządów. „Około 20% pacjentów będzie miało dodatkowe zakażenia trzustki, bakteriemię, zakażenia dróg moczowych i zapalenie płuc. Rozważ więcej niż trzustka jako przyczynę gorączki. Poszukaj również innych problemów” – powiedział dr McNally.

Późna faza ostrego zapalenia trzustki, która częściej występuje u pacjentów z umiarkowanie ciężkimi lub ciężkimi przypadkami, charakteryzuje się obecnością powikłań takich jak przejściowa lub trwała niewydolność narządów układu oddechowego, nerek lub układu sercowo-naczyniowego oraz powikłań miejscowych, takich jak gromadzenie się płynu okołotrzustkowego, jałowa lub zakażona martwica oraz pseudocysty.

Powikłania takie jak pseudocysty, niedrożność dróg żółciowych i żołądkowych oraz przerwanie przewodu trzustkowego są zazwyczaj leczone chirurgicznie. Jeśli badania obrazowe ujawnią martwicę trzustki, należy skupić się na uniknięciu zakażenia, z zastrzeżeniem, że zarówno wytyczne ACG, jak i stanowisko AGA Institute odradzają stosowanie antybiotyków w martwicy jałowej. W przypadku pacjentów z zakażoną martwicą wytyczne ACG zalecają stosowanie antybiotyków, takich jak karbapenemy, chinolony i metronidazol.

Dr McNally zauważył, że ostre zapalenie trzustki będzie nawracać u maksymalnie 20% pacjentów, zwykle w ciągu pierwszych 12 miesięcy. „To jest, gdy szukasz ponownie dla wspólnych rzeczy, takich jak pominięte kamienie lub alkoholizm,” powiedział. „Uruchom przez swoją dużą listę diagnoz różnicowych, gdy wspólne przyczyny nie są wykrywane”.

.