We wrześniu 2017 roku Departament Spraw Weteranów przyznał lekarzom pielęgniarkom prawo do leczenia pacjentów bez nadzoru lekarza w szpitalach i klinikach VA w całym kraju. Zgodnie z tą zasadą, praktykujący pielęgniarze pracujący w witrynach VA są dopuszczeni „do praktyki w pełnym zakresie ich wykształcenia, szkolenia i certyfikacji, bez nadzoru klinicznego lub obowiązkowej współpracy lekarzy.”
Podczas gdy większość witryn VA wdrożyła to, co VA określa jako „pełne uprawnienia do praktyki” dla praktykujących pielęgniarek, około 10% wybrało utrzymanie nadzoru lekarza. Ale 31 października 2019 r., VA jasno stwierdził, że ten opór wobec niezależności pielęgniarki praktykującej był nie do przyjęcia. Memorandum zostało wysłane do wszystkich witryn VA nakazujących natychmiastową zgodność, w tym w tych ośrodkach, w których większość lekarzy głosowała, aby sprzeciwić się niezależnej praktyce pielęgniarskiej practitioner.
Jeden z tych ośrodków znajduje się w Palo Alto w Kalifornii, gdzie personel medyczny głosował trzy oddzielne razy w tej sprawie. Pierwsze głosowanie miało miejsce na spotkaniu całego personelu w październiku 2017 r., Z lekarzami wybierającymi utrzymanie nadzoru nad praktykami pielęgniarskimi.
Według lekarzy z Palo Alto, administracja szpitala nie była zadowolona z początkowego głosowania. „Szef personelu zwołał pilne drugie spotkanie, aby poprosić nas o ponowne głosowanie, nie informując nas nawet o wynikach pierwszego głosowania” – mówi jeden z lekarzy personelu, wypowiadający się anonimowo, ponieważ obawia się odwetu.
W kwietniu 2018 roku VA wysłał notatkę do placówki w Palo Alto z prośbą o „ponowne zbadanie przyznania APRNs Full Practice Authority”. Aby przygotować się do głosowania, VA wysłał główną pielęgniarkę praktykującą Penny Jensen do Palo Alto, aby odnieść się do obaw członków personelu medycznego. Po sesji edukacyjnej, personel medyczny ponownie głosował za utrzymaniem nadzoru lekarza po raz trzeci.
Teraz lekarze w miejscu Palo Alto nie mają wyboru, ale zaakceptować niezależność pielęgniarki praktykującej. Wielu z nich jest zniechęconych mandatem, który ich zdaniem lekceważy życzenia i osąd personelu medycznego. Rozmawiałem z lekarzem, który był na personel z Palo Alto VA przez ponad pięć lat, a teraz planuje opuścić system VA. Mówiąc anonimowo, bo boi się odwetu, lekarz powiedział mi, że czuje się źle traktowany przez VA. „Traktują nas źle, ale potem używają wymówki o niedoborze lekarzy, aby uzasadnić niezależność praktyk pielęgniarskich.”
Lekarze w VA w San Antonio również dwukrotnie głosowali przeciwko niezależności praktyk pielęgniarskich. Według lekarzy personelu, dyrektor operacyjny zlekceważył głosowanie personelu medycznego. Powołując się na „mandat federalny” dyrektor naczelny jednostronnie przyznał pielęgniarkom członkostwo w sztabie medycznym i wymagał od szefa sztabu medycznego przystąpienia do mediacji z pielęgniarkami.
Jeden z lekarzy, który był zaangażowany w ten proces, powiedział, że mediacje „były strasznym doświadczeniem”. Mówiąc anonimowo, ponieważ obawia się reperkusji ze strony administracji, powiedziała mi, że pielęgniarki czuły się „osobiście znieważone” przez prezentację podczas mediacji, która porównywała statystyki dotyczące szkolenia pielęgniarek do szkolenia lekarzy. Twierdzi, że prezentacja została „niegrzecznie przerwana i wyłączona”, a zewnętrzny mediator pozwolił na ingerencję pomimo niemal jednogłośnego sprzeciwu lekarzy.
Większość lekarzy uważa, że zezwolenie praktykom pielęgniarskim na leczenie weteranów bez nadzoru lekarza to zły pomysł. W lipcu 2016 roku grupa prawie 100 głównych grup lekarskich podpisała list z prośbą do VA o ponowne rozpatrzenie swojego stanowiska w sprawie niezależności praktyk pielęgniarskich. Zamiast tego wezwali VA do skupienia się na opiece opartej na zespole z praktykami pielęgniarskimi i lekarzami współpracującymi ze sobą w celu zapewnienia optymalnej opieki medycznej dla weteranów.
Praktyki pielęgniarskie nie są dopuszczone do samodzielnej praktyki w ponad połowie stanów w kraju. Grupy lekarzy wskazują, że poprzez uchylenie prawa stanowego, VA oferuje inny standard opieki dla weteranów niż ten otrzymywany przez cywilnych pacjentów. Lekarze szkolić przez minimum 15.000 godzin, zanim są one dopuszczone do leczenia pacjentów niezależnie, podczas gdy pielęgniarki otrzymują od 500 do 1.500 klinicznych godzin.
While pielęgniarki praktyków może zaoferować doskonałą opiekę jako część zespołu po protokołach, nie ma dowodów, że niezależna praktyka jest bezpieczne i skuteczne dla pacjentów. Nawet własny brief dowodowy VA, opublikowany w 2014 roku, poinformował, że badania dotyczące jakości opieki świadczonej przez zaawansowane pielęgniarki były niewystarczające, aby wyciągnąć wnioski dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności tych dostawców opieki.
Pozwalając na niezależność praktyk pielęgniarskich, VA ignoruje pragnienia Amerykanów, którzy mówią, że chcą opieki prowadzonej przez lekarza. Badanie American Medical Association z 2012 roku wykazało, że „czterech na pięciu pacjentów … wolą lekarza, aby mieć główną odpowiedzialność za prowadzenie i koordynowanie ich opieki medycznej, a 78% pacjentów zgadza się, że lekarze pielęgniarki nie powinny być dopuszczone do prowadzenia własnych praktyk medycznych bez udziału lekarza.”
Jacob Ryan jest jednym z takich pacjentów. 38-letni weteran powiedział mi, że był zaniepokojony opieką, którą otrzymał od pozbawionego nadzoru lekarza pielęgniarki w Palo Alto VA. „Zostałem poddany wielu niepotrzebnym badaniom krwi, które nie miały żadnych wskazań, w tym badaniu przesiewowemu prostaty”. Badania przesiewowe prostaty nie są zalecane dla młodych mężczyzn bez rodzinnej historii raka prostaty.
Ryan mówi również, że czuł się traktowany „przez ciasteczkowy algorytm lub protokół,” a nie otrzymując spersonalizowaną opiekę, że wierzy, że wszyscy weterani zasługują. „Nasza populacja weteranów jest jedną z najbardziej zagrożonych w naszym narodzie. Zasługują na najwyższy poziom opieki prowadzonej przez lekarza. Zamiast tego, ta dyrektywa tworzy dwupoziomowy system opieki zdrowotnej dla żołnierzy, marynarzy, lotników i marines, którzy walczyli, aby dać i utrzymać wolność naszego kraju.”
Raczej niż pozwalając pielęgniarki praktyków do niezależnego leczenia pacjentów, grup medycznych, takich jak American Academy of Family Physicians zamiast opowiadać się za zmianami polityki, takich jak umożliwienie cywilnych lekarzy rodzinnych, aby zapewnić podstawową opiekę dla weteranów. Inną sugestią polityczną jest zapewnienie cywilnym lekarzom leczącym weteranów tej samej ochrony przed błędami w sztuce, którą lekarze VA — i pielęgniarki — otrzymują na mocy Federal Tort Claims Act.
While VA argumentuje, że umożliwienie lekarzom pielęgniarkom niezależnego leczenia pacjentów zwiększy dostęp do opieki dla weteranów, jakość tej opieki jest niejasna. Ponadto koszty mogą wzrosnąć, ponieważ badania pokazują, że pielęgniarki zlecają więcej badań obrazowych, wykonują więcej niepotrzebnych biopsji skóry, mają gorszą jakość skierowań, przepisują więcej leków i wykorzystują więcej zasobów zdrowotnych niż lekarze.
Nasi weterani zasługują na wdzięczność narodu za ich służbę, w tym dostęp do wysokiej jakości opieki zdrowotnej. Teraz lekarze pielęgniarze będą zapewniać opiekę naszym weteranom, bez nadzoru lekarza — czy weteranom się to podoba, czy nie.
Rebekah Bernard, MD, jest lekarzem rodzinnym w Fort Myers na Florydzie i prezesem Physicians for Patient Protection.
.