Problem: Dwa tygodnie temu ISMP Canada opublikowała biuletyn bezpieczeństwa dotyczący błędów dozowania doustnego związanych z roztworem LUGOLA (jodek potasu i jodyna), zwanym również roztworem silnego jodu.1 Organizacja otrzymała ostatnio trzy zgłoszenia dotyczące nieprawidłowego dozowania doustnego roztworu Lugola. Szybkie przeszukanie baz danych Quantros MedMarx i ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) wykazało, że w ciągu ostatnich 6 lat zgłoszono kilkanaście błędów w dawkowaniu doustnym. Większość błędów polegała na przepisywaniu, wydawaniu lub podawaniu małych dawek roztworu Lugola, gdy wskazana była jedynie ilość kilku kropli. Jednym z czynników może być fakt, że doustne leki płynne dla dorosłych i małych dzieci są zwykle dozowane w mL, podczas gdy krople są zwykle zarezerwowane dla niemowląt. Dlatego też dawka dla dorosłych wyrażona w kroplach jest rzadkością. Innym czynnikiem jest fakt, że produkt ten jest stosowany stosunkowo rzadko i może być przepisywany w nagłych przypadkach. Dlatego nieznajomość leku wiąże się z wieloma błędami w dawkowaniu.
Roztwór Lugola zawiera 100 mg/mL jodku potasu i 50 mg/mL jodu. Podany doustnie preparat: 1) zmniejsza unaczynienie tarczycy – stąd jego zastosowanie w celu zmniejszenia utraty krwi podczas operacji tarczycy; 2) czasowo hamuje syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy – stąd jego zastosowanie w leczeniu kryzysu tyreotoksycznego oraz w zmniejszeniu ryzyka burzy tarczycowej po operacji tarczycy; oraz 3) blokuje wychwyt izotopów promieniotwórczych przez tarczycę, zmniejszając w ten sposób ryzyko raka tarczycy – stąd jego zastosowanie w nagłym wypadku radiacyjnym lub terapeutycznym/diagnostycznym narażeniu na jod promieniotwórczy.
Roztwór Lugola jest również zatwierdzony do stosowania jako miejscowy środek antyseptyczny.
Z trzech błędów zgłoszonych do ISMP Canada, jeden został szczegółowo opisany w biuletynie.1 Zdarzenie to dotyczyło dorosłego pacjenta z chorobą Grave’a, który został przyjęty do szpitala z burzą tarczycy. Lekarz przepisał 4 krople roztworu Lugola, które miały być podawane doustnie co 8 godzin. Zamierzona dawka 4 kropli wymagałaby około 0,2 mL roztworu Lugola. Jednak pacjentowi przypadkowo podano całe 100 ml opakowanie roztworu w pojedynczej dawce, co dało łącznie 5 g wolnego jodu. Ostra toksyczność roztworu Lugola jest związana z zawartością jodu,1 chociaż wysokie stężenie potasu może powodować skrajne podrażnienie błon śluzowych.2 U pacjentów z przedawkowaniem jodu może wystąpić kwasica metaboliczna, niewydolność nerek, niedociśnienie, zapaść krążeniowa i śmierć. Ten pacjent otrzymał więcej niż potencjalnie śmiertelna dawka wolnego jodu dla dorosłych (2 do 4 g).1 Chociaż jego stan pogorszył się i wymagał interwencji w celu opanowania przedawkowania, pacjent na szczęście wyzdrowiał.
W bazie danych Quantros MedMarx jeden błąd dotyczył prawidłowej recepty na 5 kropli roztworu Lugola na dawkę, ale apteka wydała produkt z instrukcją podania 5 mL roztworu na każdą dawkę. W dwóch innych przypadkach lekarz przepisał roztwór Lugola w prawidłowej dawce, apteka wydała lek w butelce o najmniejszej objętości (15 mL) z prawidłową instrukcją użycia, ale personel pielęgniarski podał całą butelkę, sądząc, że zawiera ona pojedynczą dawkę jednostkową leku. W obu przypadkach farmaceuta dołączył kroplomierz do podawania leku, ale urządzenie to zostało przeoczone. Obaj pacjenci wyzdrowieli.
Podobny błąd zgłoszony ISMP ponad dziesięć lat temu spowodował tragiczny skutek – śmierć małego niemowlęcia.2 Lekarz zlecił podanie 0,05 mL (około jednej kropli) roztworu Lugola trzy razy dziennie niemowlęciu z nadczynnością tarczycy. Ponieważ dawka była tak mała, farmaceuta postanowił nie wydawać leku w strzykawce doustnej. Zamiast tego wydał jednostce 15 ml butelkę roztworu Lugola, z instrukcją podawania każdej dawki na etykiecie. Wydał również strzykawkę doustną do odmierzania i rozcieńczania leku oraz pokazał pielęgniarkom z wieczornej zmiany, jak odmierzać i podawać lek. Pierwszego dnia dawki były podawane prawidłowo. Jednak następnej nocy, pielęgniarka, która nie pracowała poprzedniej nocy, założyła, że butelka z roztworem Lugola zawierała pojedynczą dawkę i próbowała podać niemowlęciu całą butelkę. Po otrzymaniu 5 mL, niemowlę zwymiotowało, zaaspirowało, doszło do zatrzymania oddechu i zmarło. Sekcja zwłok wykazała nadżerkę przełyku spowodowaną wysokim stężeniem potasu w roztworze Lugola (0,6 mEq/mL).2
W bazach danych ISMP MERP i Quantros MedMarx zauważyliśmy kilka błędów, w których krople roztworu Lugola zostały przepisane do podania doustnego, ale roztwory te zostały uznane za krople do oczu i zostały wstrzyknięte do oka, powodując pieczenie i łzawienie. Jeden z błędów zgłoszonych ponad dziesięć lat temu dotyczył zlecenia podania 10 kropli roztworu Lugola zmieszanego z „OJ” (sokiem pomarańczowym), ale pielęgniarki błędnie zinterpretowały „OJ” jako OD (prawe oko) (patrz ryc. 1). Pacjent otrzymał kilka dawek roztworu Lugola do prawego oka. Błąd został zidentyfikowany, gdy pacjent poskarżył się lekarzowi, że krople do oczu były bardzo bolesne.
Zalecenia dotyczące bezpiecznej praktyki
Potencjalna możliwość wystąpienia szkodliwych błędów przy doustnym podawaniu roztworu Lugola sugeruje potrzebę dokonania przeglądu obecnego sposobu przepisywania, wydawania, podawania i przechowywania tego produktu oraz innych roztworów jodu w celu zidentyfikowania słabych punktów w istniejących procesach oraz wdrożenia zabezpieczeń.
Ustalenie protokołów. Zapewnić, aby protokoły zawierały informacje na temat postępowania w ostrej nadczynności tarczycy, ochrony tarczycy podczas ekspozycji na radioaktywny jod oraz przedoperacyjnego stosowania roztworów jodu. Protokoły powinny być łatwo dostępne i zawierać informacje o leczeniu i dawkowaniu.
Dostarczaj informacje o dawkowaniu. Oprócz informacji o dawkowaniu w protokołach, należy zamieścić zalecane opcje doustnego dawkowania jodu w aptece i systemach wprowadzania zleceń przez lekarza oraz w innych dostępnych zasobach informacji o lekach. Należy uwzględnić informacje dotyczące wskazań, zwykle stosowanych i maksymalnych dawek, instrukcji przygotowania i podawania oraz potencjalnych działań niepożądanych. Należy upewnić się, że informacje o dawkowaniu leków są prawidłowo wyświetlane na ekranach wprowadzania zleceń, na etykietach drukowanych w aptece oraz w dokumentacji podawania leków. Można również dołączyć do produktu dodatkowe informacje o leku podczas wydawania go na oddziały.
Dawać w dawkach jednostkowych. Roztwór Lugola należy wydawać w ilości odpowiedniej do zamierzonego i bezpiecznego stosowania leku – nigdy w ilości, która mogłaby być śmiertelna w przypadku spożycia pojedynczej dawki. W przypadku leczenia doustnego pojedynczego pacjenta, apteka powinna wydawać przygotowane, rozcieńczone dawki jednostkowe, gdy tylko jest to możliwe (rozcieńczenie roztworu ułatwia odmierzanie dawek jednostkowych wydawanych w strzykawkach doustnych). Jeśli konieczne jest wydanie roztworu w butelce, należy zaopatrzyć się w odpowiednie urządzenie pomiarowe, jasne instrukcje dotyczące dawkowania oraz widoczne ostrzeżenia na opakowaniu, jak opisano poniżej. Należy pamiętać, że pielęgniarki, które są przyzwyczajone do otrzymywania z apteki jednostkowych dawek leków, są bardziej podatne na przypadkowe podanie całego pojemnika, gdy wydawana jest duża ilość płynnego leku, nawet w dużych ilościach i z widocznymi ostrzeżeniami na etykiecie. Zapewnienie najmniejszej możliwej objętości w dostawach hurtowych może sprawić, że pielęgniarki będą jeszcze bardziej podatne na podawanie pełnej objętości dla pojedynczej dawki. Dlatego wysoce zalecane jest wydawanie jednostkowych dawek roztworu Lugola.
Należy umieścić ostrzeżenia. Wyraźnie oznacz duże ilości leku, zwłaszcza jeśli pielęgniarki są przyzwyczajone do otrzymywania leków z apteki w dawkach jednostkowych. Umieść ostrzeżenie na pojemnikach z roztworem Lugola informujące, że całkowita objętość w pojemniku byłaby toksyczna w przypadku przyjęcia pojedynczej dawki. Umieścić również ostrzeżenie, aby nie używać tego produktu w oczach.
Przeprowadź edukację. Zapoznać się z leczeniem farmakologicznym nadczynności tarczycy i innych zastosowań jodu ze szczególnym uwzględnieniem środków ostrożności związanych z przepisywaniem, wydawaniem i podawaniem tych leków.
Szybsze opakowanie. ISMP Canada i ISMP zdecydowanie zachęcają producentów do udostępniania roztworu Lugola w mniejszych objętościach, które zawierałyby mniejszą niż śmiertelna dawkę jodu. Producenci powinni również dostarczyć doustne urządzenie pomiarowe, takie jak skalibrowany kroplomierz, aby ułatwić odmierzanie bardzo małych dawek roztworu Lugola do podawania doustnego. Ostrzeżenia powinny być umieszczane na butelkach, które zawierają całkowitą objętość wolnego jodu, która mogłaby być śmiertelna w przypadku podania pojedynczej dawki.ISMP dziękuje ISMP Canada za dostarczenie podstaw do tego artykułu i wykorzystanie biuletynu bezpieczeństwa na ten temat.1