@ Dr Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Poprzednie wersje zostały opublikowane w Mothering magazine, issue 102, Sept-Oct 2000, and Nexus magazine, vol 9, no 6, Oct-Nov 2002.
W pełni zaktualizowana i rozszerzona wersja została opublikowana w Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Kiedy byłam w ciąży z moim pierwszym dzieckiem w 1990 roku, zdecydowałam się nie robić skanu. Była to dość niezwykła decyzja, ponieważ zarówno mój partner, jak i ja jesteśmy lekarzami i nawet sami robiliśmy skany ciążowe – raczej nieudolnie, ale czasami z pożytkiem – podczas szkolenia w położnictwie lekarzy rodzinnych kilka lat wcześniej.
Najbardziej wpłynęło na mnie moje poczucie, że straciłabym coś ważnego jako matka, gdybym pozwoliła komuś zbadać moje dziecko. Wiedziałam, że jeśli pojawi się jakiś drobny lub niepewny problem – a nie jest to rzadkością – będę zmuszona wracać do niego wielokrotnie, i że po pewnym czasie poczuję się tak, jakby moje dziecko należało do systemu, a nie do mnie.
W latach, które upłynęły od tamtego czasu, urodziłam jeszcze troje nieoskrobanych dzieci i przeczytałam wiele artykułów i prac badawczych na temat USG. Nic, co przeczytałam, nie skłoniło mnie do ponownego rozważenia mojej decyzji. Chociaż ultradźwięki mogą być czasem przydatne, kiedy podejrzewa się konkretne problemy, mój wniosek jest taki, że są one w najlepszym wypadku nieskuteczne, a w gorszym niebezpieczne, kiedy używa się ich jako „narzędzia przesiewowego” dla każdej kobiety w ciąży i jej dziecka.
Ultrasonografia dawniej i dziś
Ultrasonografia została opracowana w czasie II wojny światowej do wykrywania wrogich łodzi podwodnych, a następnie była używana w przemyśle stalowym. W lipcu 1955 roku chirurg z Glasgow Ian Donald pożyczył maszynę przemysłową i używając beefsteaks jako kontroli, zaczął eksperymentować z guzami jamy brzusznej, które usunął od swoich pacjentów. Odkrył, że różne tkanki dawały różne wzory „echa” ultradźwiękowego, co doprowadziło go do uświadomienia sobie, że ultradźwięki oferują rewolucyjny sposób spojrzenia na wcześniej tajemniczy świat rosnącego dziecka.1
Ta nowa technologia szybko rozprzestrzeniła się w położnictwie klinicznym. Komercyjne urządzenia stały się dostępne w 1963 roku2 , a do końca lat 70. ultradźwięki stały się rutynową częścią opieki położniczej.3 Obecnie ultradźwięki są postrzegane jako bezpieczne i skuteczne, a skanowanie stało się rytuałem dla kobiet w ciąży w krajach rozwiniętych. W Australii szacuje się, że 99% dzieci jest badanych co najmniej raz w ciąży – najczęściej w ramach rutynowego prenatalnego badania ultrasonograficznego (RPU) w 4-5 miesiącu. W USA, gdzie koszt ten jest ponoszony przez ubezpieczyciela lub prywatnie, około 70 procent kobiet w ciąży ma skanowanie.4
Jednakże rosną obawy co do jego bezpieczeństwa i przydatności. Brytyjska działaczka konsumencka Beverley Beech nazwała RPU „największym niekontrolowanym eksperymentem w historii”,5 a Cochrane Collaborative Database – najwyższy autorytet naukowy w dziedzinie medycyny – stwierdza, że,
…nie można jeszcze dostrzec wyraźnych korzyści w zakresie istotnych wskaźników wyników, takich jak śmiertelność okołoporodowa, wynikających z rutynowego stosowania ultrasonografii.6
Wydaje się to bardzo słabą nagrodą za ogromne koszty. Na przykład w latach 1997-8 australijski rząd federalny zapłacił 39 milionów dolarów za badania ultrasonograficzne w ciąży – to ogromny wydatek w porównaniu z 54 milionami dolarów na wszystkie inne koszty opieki położniczej.7 Liczba ta nie obejmuje dodatkowych kosztów ponoszonych przez samą kobietę. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że gdyby każda kobieta w ciąży miała wykonane jedno rutynowe badanie, wydano by 1,2 miliarda dolarów rocznie.
W 1987 roku brytyjski radiolog H.D.Meire, który wykonywał skany ciążowe przez 20 lat, skomentował,
Przypadkowemu obserwatorowi można wybaczyć, że zastanawia się, dlaczego zawód lekarza jest obecnie zaangażowany w hurtowe badanie ciężarnych pacjentek za pomocą maszyn emanujących ogromnie różne moce energii, która nie jest udowodniona jako nieszkodliwa, w celu uzyskania informacji, która nie jest udowodniona jako mająca jakąkolwiek wartość kliniczną, przez operatorów, którzy nie są certyfikowani jako kompetentni do wykonywania tych operacji.8
Dzisiejsza sytuacja jest niezmienna, pod każdym względem.
Raport Komisji Senackiej z 1999 roku, „Rocking the Cradle”, zalecał formalną ocenę kosztów i korzyści rutynowego skanowania oraz obecnych praktyk ultrasonograficznych. Zalecono również opracowanie wytycznych dotyczących bezpiecznego stosowania wszystkich ultrasonograficznych badań położniczych, jak również opracowanie standardów szkolenia ultrasonografistów (patrz poniżej). Jak dotąd żadne z tych zaleceń nie zostało wdrożone.7
Co to jest USG?
Termin „USG” odnosi się do fal dźwiękowych o bardzo wysokiej częstotliwości używanych do skanowania diagnostycznego. Fale te poruszają się z prędkością 10 do 20 milionów cykli na sekundę, w porównaniu do 10 do 20 tysięcy cykli na sekundę dla dźwięku słyszalnego.2 Fale ultradźwiękowe są emitowane przez przetwornik (część urządzenia, która jest przykładana do ciała), a obraz leżących u podłoża tkanek jest budowany na podstawie wzoru fal „echa”, które powracają. Twarde powierzchnie, takie jak kości, zwracają silniejsze echo niż tkanki miękkie lub płyny, nadając kościstemu szkieletowi biały wygląd na ekranie.
Skanowanie ortodontyczne wykorzystuje impulsy ultradźwiękowe, które trwają tylko ułamek sekundy, przy czym przerwa między falami jest wykorzystywana przez maszynę do interpretacji powracającego echa. W przeciwieństwie do tego, techniki dopplerowskie, stosowane w specjalistycznych skanach, monitorach płodu i ręcznych stetoskopach płodowych („sonicaids”), wykorzystują fale ciągłe, dając znacznie wyższy poziom ekspozycji niż „pulsacyjne” ultradźwięki. Wiele kobiet nie zdaje sobie sprawy, że małe urządzenia używane do słuchania bicia serca dziecka w rzeczywistości używają ultradźwięków dopplerowskich, chociaż z dość niskim poziomem ekspozycji.
Od niedawna ultrasonografiści używają ultradźwięków dopochwowych, gdzie przetwornik jest umieszczony wysoko w pochwie, znacznie bliżej rozwijającego się dziecka. Jest to używane głównie we wczesnej ciąży, kiedy skany brzuszne mogą dawać słabe obrazy. Jednak w przypadku USG dopochwowego jest mało tkanki pośredniej osłaniającej dziecko, które jest na wrażliwym etapie rozwoju, a poziom ekspozycji będzie wysoki. USG dopochwowe nie jest przyjemną procedurą dla kobiety; termin „gwałt diagnostyczny” został ukuty w celu opisania sposobu, w jaki niektóre kobiety doświadczają ultrasonografii dopochwowej.
Innym najnowszym zastosowaniem ultrasonografii jest „test przezierności karkowej”, w którym grubość fałdu skórnego z tyłu głowy dziecka jest mierzona w wieku około 3 miesięcy; gruby „fałd karkowy” zwiększa statystycznie prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Downa u dziecka.
Gdy ryzyko wystąpienia zespołu Downa u dziecka szacuje się na ponad jeden do 250, zaleca się wykonanie testu ostatecznego. Wiąże się to z pobraniem części tkanki dziecka poprzez amniopunkcję lub pobranie kosmówki. Około 19 na 20 dzieci zdiagnozowanych jako „wysokiego ryzyka” na podstawie przezierności karkowej nie okaże się dotkniętych zespołem Downa, a ich matki przeżyją kilka tygodni niepotrzebnego niepokoju.
Skan przezierności karkowej nie wykrywa wszystkich dzieci dotkniętych zespołem Downa. (Więcej na temat badań prenatalnych, zobacz artykuł Sary, na temat diagnostyki prenatalnej, wkrótce w formie ebooka i pakietu audio.)
Informacje uzyskane z USG
Ultrasonografia jest głównie używana do dwóch celów w ciąży- albo do zbadania ewentualnego problemu na każdym etapie ciąży, lub jako rutynowe skanowanie w około 18 tygodniu.
Jeśli jest krwawienie we wczesnej ciąży, na przykład, USG może przewidzieć, czy poronienie jest nieuniknione. W późniejszym okresie ciąży, USG może być użyte, gdy dziecko nie rośnie, lub gdy podejrzewa się dziecko z wadą wrodzoną lub bliźnięta. W tych przypadkach, informacje uzyskane z USG mogą być bardzo przydatne w podejmowaniu decyzji przez kobietę i jej opiekunów. Jednak stosowanie rutynowego prenatalnego badania ultrasonograficznego (RPU) jest bardziej kontrowersyjne, ponieważ obejmuje ono skanowanie wszystkich kobiet w ciąży w nadziei na poprawę wyników u niektórych matek i dzieci.
Czas wykonywania rutynowych badań ultrasonograficznych (18 do 20 tygodni) został wybrany z powodów pragmatycznych. Oferuje on dość dokładny termin porodu – chociaż datowanie jest najbardziej dokładne we wczesnych etapach ciąży, kiedy dzieci różnią się najmniej pod względem wielkości – a dziecko jest wystarczająco duże, aby zobaczyć większość nieprawidłowości, które są wykrywalne na USG. Jednakże na tym etapie EDD (spodziewana data porodu) jest dokładna tylko do tygodnia w obie strony, a niektóre badania sugerują, że wczesne badanie lub obliczenia oparte na cyklu miesiączkowym kobiety mogą być równie dokładne jak RPU.9 10
I chociaż wiele kobiet jest uspokojonych normalnym skanem, RPU w rzeczywistości wykrywa tylko od 17 do 85 procent z 1 na 50 dzieci, które mają poważne nieprawidłowości przy urodzeniu.11 12 Ostatnie badanie przeprowadzone w Brisbane wykazało, że badanie ultrasonograficzne w jednym z głównych szpitali dla kobiet nie wykryło około 40 procent nieprawidłowości, przy czym większość z nich była trudna lub niemożliwa do wykrycia.13 Główne przyczyny niepełnosprawności intelektualnej, takie jak porażenie mózgowe i zespół Downa, najprawdopodobniej nie zostaną wykryte podczas rutynowego badania, podobnie jak nieprawidłowości serca i nerek.
Gdy nieprawidłowość zostanie wykryta, istnieje niewielka szansa, że jest to „wynik fałszywie dodatni”, w którym diagnoza ultrasonograficzna jest błędna. Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że w przypadku jednego na 200 dzieci usuniętych z powodu poważnych nieprawidłowości, diagnoza pośmiertna była mniej poważna niż przewidywana przez USG i zakończenie ciąży było prawdopodobnie nieuzasadnione. W tym badaniu 2,4 procent dzieci, u których zdiagnozowano poważne wady rozwojowe, ale nie przerwano ciąży, miało warunki, które były znacznie zawyżone lub zaniżone.14
Istnieje również wiele przypadków pomyłek z mniejszymi nieprawidłowościami, które mogą powodować niepokój i powtarzanie badań, a także pewne warunki, które zostały zaobserwowane w celu spontanicznego ustąpienia.15
As well as false positives, there are also uncertain cases, where the ultrasound findings cannot be easily interpreted, and the outcome for the baby is not known. W jednym z badań z udziałem kobiet z grupy dużego ryzyka prawie 10 procent skanów było niepewnych.16 Może to wywołać ogromny niepokój u kobiety i jej rodziny, którego nie rozwieją narodziny normalnego dziecka. W tym samym badaniu matki z „wątpliwymi” rozpoznaniami nadal odczuwały ten niepokój trzy miesiące po urodzeniu dziecka.
W niektórych przypadkach niepewności, wątpliwości mogą być rozwiane przez dalsze testy, takie jak amniopunkcja. W tej sytuacji na wyniki można czekać do dwóch tygodni, w tym czasie matka musi zdecydować, czy przerwać ciążę, jeśli wykryto nieprawidłowości. Nawet matki, które otrzymały uspokajające wiadomości, czuły, że proces ten zakłócił ich relację z dzieckiem.17
Oprócz oszacowania EDD i sprawdzenia poważnych nieprawidłowości, RPU może również zidentyfikować nisko położone łożysko (placenta praevia) i wykryć obecność więcej niż jednego dziecka we wczesnym okresie ciąży. Jednak 19 na 20 kobiet, u których łożysko zostanie wykryte podczas wczesnego badania, będzie się niepotrzebnie martwić: łożysko skutecznie przemieści się do góry i nie spowoduje problemów podczas porodu. Ponadto nie stwierdzono, aby wykrycie łożyska w trakcie RPU było bezpieczniejsze niż wykrycie go podczas porodu.15 Nie wykazano również poprawy wyników w ciążach mnogich; zdecydowana większość z nich zostanie wykryta przed porodem, nawet bez RPU.
Amerykańskie Kolegium Położników w swoich wytycznych z 1997 roku dotyczących rutynowego badania ultrasonograficznego w ciąży niskiego ryzyka stwierdza
W populacji kobiet z ciążami niskiego ryzyka nie można oczekiwać ani zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej, ani zmniejszenia częstości niepotrzebnych interwencji w wyniku rutynowego diagnostycznego badania ultrasonograficznego. Dlatego badanie ultrasonograficzne powinno być wykonywane ze szczególnych wskazań w ciąży niskiego ryzyka.18
Biologiczne skutki działania ultradźwięków
Wiadome jest, że fale ultradźwiękowe oddziałują na tkanki na dwa główne sposoby. Po pierwsze, wiązka sonaru powoduje ogrzanie naświetlanego obszaru o około jeden stopień Celsjusza. Przyjmuje się, że jest to nieistotne, opierając się na ogrzewaniu całego ciała w ciąży, które wydaje się być bezpieczne do 2,5 stopnia Celsjusza.19
Drugim uznanym efektem jest kawitacja, gdzie małe kieszonki gazu, które istnieją w tkance ssaków, wibrują, a następnie zapadają się. W tej sytuacji
…temperatury wielu tysięcy stopni Celsjusza w gazie tworzą szeroką gamę produktów chemicznych, z których niektóre są potencjalnie toksyczne. Te gwałtowne procesy mogą być wytwarzane przez mikrosekundowe impulsy w rodzaju tych, które są stosowane w diagnostyce medycznej….19
Znaczenie efektów kawitacji w tkankach ludzkich jest nieznane.
Liczba badań sugerowała, że efekty te stanowią realny problem w żywych tkankach. Pierwszym badaniem sugerującym problemy było badanie na komórkach hodowanych w laboratorium. Stwierdzono, że nieprawidłowości w komórkach spowodowane ekspozycją na ultradźwięki utrzymują się przez kilka pokoleń.20 Inne badanie wykazało, że u nowonarodzonych szczurów (które znajdują się na podobnym etapie rozwoju mózgu, co ludzie – cztery do pięciu miesięcy in utero) ultradźwięki mogą uszkodzić mielinę pokrywającą nerwy21 , co wskazuje, że układ nerwowy może być szczególnie podatny na uszkodzenia spowodowane tą technologią.
Brennan i współpracownicy donieśli, że narażenie myszy na dawki typowe dla ultradźwięków położniczych spowodowało 22-procentowe zmniejszenie tempa podziału komórek i podwojenie tempa aptozy, czyli programowanej śmierci komórek, w komórkach jelita cienkiego.22
Mole komentarze
Jeśli ekspozycja na ultradźwięki… powoduje śmierć komórek, to praktyka obrazowania ultradźwiękowego w 16 do 18 tygodniu spowoduje utratę neuronów z niewielką perspektywą zastąpienia utraconych komórek… Podatność nie dotyczy wad rozwojowych, ale wadliwego rozwoju prowadzącego do upośledzenia umysłowego spowodowanego ogólnym zmniejszeniem liczby funkcjonujących neuronów w przyszłych półkulach mózgowych.23
Badania na ludziach narażonych na działanie ultradźwięków wykazały, że możliwe negatywne skutki obejmują przedwczesną owulację,24 przedwczesny poród lub poronienie,15 25 niską masę urodzeniową,26 27 gorszy stan przy urodzeniu,28 29 śmierć okołoporodową,28-30 dysleksję,31 opóźniony rozwój mowy,32 i mniejszą praworęczność.33-36 Niepraworęczność jest, w innych okolicznościach, postrzegana jako marker uszkodzenia rozwijającego się mózgu.35 37 W jednym z badań australijskich wykazano, że u dzieci poddanych 5 lub więcej badaniom ultrasonograficznym z zastosowaniem metody dopplerowskiej o 30% częściej występowało wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania (IUGR) – schorzenie, do którego wykrywania często wykorzystuje się ultrasonografię.26
W dwóch długoterminowych randomizowanych badaniach kontrolowanych, w których porównywano rozwój dzieci poddanych i niepoddanych działaniu ultradźwięków w wieku od ośmiu do dziewięciu lat, nie stwierdzono wymiernego wpływu ultradźwięków.38 39 Jednak, jak zauważają autorzy, intensywności stosowane obecnie są wielokrotnie wyższe niż w latach 1979-1981. Ponadto w głównej gałęzi jednego z badań czas skanowania wynosił tylko trzy minuty.40 Oczywiście potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie, zwłaszcza w zakresie ultrasonografii dopplerowskiej i dopochwowej, gdzie poziomy ekspozycji są znacznie wyższe.
Kolejnym problemem w badaniu działania ultradźwięków jest ogromny zakres mocy wyjściowej, czyli dawki, możliwej do uzyskania z jednego aparatu. Nowoczesne urządzenia mogą dawać porównywalne obrazy ultradźwiękowe przy zastosowaniu niższej lub 5 000 razy wyższej dawki,8 a nie istnieją żadne standardy zapewniające stosowanie najniższej dawki. Ze względu na złożoność maszyn trudno jest nawet określić dawkę podawaną podczas każdego badania.41 W Australii szkolenia są dobrowolne, nawet dla położników, a umiejętności i doświadczenie operatorów są bardzo zróżnicowane.
Podsumowanie bezpieczeństwa badań ultrasonograficznych u ludzi, opublikowane w maju 2002 r. w prestiżowym amerykańskim czasopiśmie Epidemiology, zawiera wniosek
…może istnieć związek między ekspozycją na prenatalne badania ultrasonograficzne a niekorzystnymi wynikami. Niektóre z odnotowanych efektów obejmują ograniczenie wzrostu, opóźnienie mowy, dysleksję i brak praworęczności związane z ekspozycją na ultradźwięki. Konieczne jest kontynuowanie badań w celu oceny potencjalnych niekorzystnych skutków ekspozycji na ultradźwięki w czasie ciąży. Badania te powinny mierzyć moc akustyczną, czas ekspozycji, liczbę ekspozycji na uczestnika oraz czas w czasie ciąży, w którym doszło do ekspozycji.42
Women’s Experiences of Ultrasound
Women have not been consulted at any stage in the development of this technology, and their experiences and wishes are presumed to coincide with, or be less important than, the medical information that ultrasound provides. Na przykład, zwolennicy RPU zakładają, że wczesna diagnoza i/lub przerwanie ciąży jest korzystne dla dotkniętej kobiety i jej rodziny. Jednak wykrycie poważnej nieprawidłowości podczas RPU może prowadzić do podjęcia bardzo trudnej decyzji.
Niektóre kobiety, które zgadzają się na badanie ultrasonograficzne, nie są świadome, że mogą uzyskać informacje o swoim dziecku, których nie chcą, ponieważ nie rozważałyby przerwania ciąży. Inne kobiety mogą czuć się naciskane do przerwania ciąży lub przynajmniej odczuwać pewien dystans emocjonalny w stosunku do swojego „nienormalnego” dziecka.17 Ponadto nie ma dowodów na to, że kobiety, które zdecydowały się na przerwanie ciąży, są w dłuższej perspektywie w lepszej sytuacji psychologicznej niż kobiety, których dzieci zmarły przy porodzie; w rzeczywistości istnieją sugestie, że w niektórych przypadkach może być odwrotnie.43 A gdy rozwiązanie zostało wybrane, kobiety są mało prawdopodobne, aby podzielić się swoją historią z innymi i może doświadczyć znacznego poczucia winy i ból ze świadomością, że sami wybrali loss.
Gdy drobne nieprawidłowości są znalezione – które mogą lub nie mogą być obecne w momencie urodzenia, jak omówiono powyżej – kobiety mogą czuć, że niektóre z przyjemności został zabrany z ich ciąży.
Doświadczenia kobiet związane z badaniem ultrasonograficznym i innymi testami stosowanymi w diagnostyce prenatalnej (np. amniopunkcja) zostały w przemyślany sposób przedstawione w książce The Tentative Pregnancy Barbary Katz Rothman.44 Autorka dokumentuje ból serca, przez jaki mogą przechodzić kobiety, gdy postawiona zostanie trudna diagnoza – w przypadku niektórych kobiet ból ten może trwać latami. Sugeruje ona, że duża liczba badań przesiewowych oferowanych obecnie w celu sprawdzenia nieprawidłowości może sprawić, że każda kobieta będzie czuła, że jej ciąża jest „niepewna”, dopóki nie otrzyma uspokajających wyników.
Moim zdaniem USG reprezentuje także kolejny sposób, w jaki głęboka wewnętrzna wiedza matki o swoim ciele i dziecku jest spychana na drugi plan wobec informacji technologicznej, pochodzącej od „eksperta” posługującego się maszyną. W ten sposób „kult eksperta” jest odciskany od najwcześniejszych tygodni życia.
Co więcej, traktując dziecko jako odrębną istotę, ultradźwięki sztucznie oddzielają matkę od dziecka na długo przed tym, zanim stanie się to rzeczywistością fizjologiczną lub psychiczną. To jeszcze bardziej podkreśla nasze kulturowe faworyzowanie indywidualizmu nad wzajemnością i ustawia scenę dla możliwych – ale moim zdaniem sztucznych – konfliktów interesów między matką a dzieckiem w ciąży, porodzie i rodzicielstwie.
Wnioski i zalecenia
Nalegałbym na wszystkie kobiety w ciąży, aby głęboko zastanowiły się, zanim zdecydują się na rutynowe badanie USG. Nie jest to obowiązkowe, pomimo tego, co mówią niektórzy lekarze, a ryzyko, korzyści i konsekwencje skanowania muszą być rozważone dla każdej matki i dziecka, zgodnie z ich szczególną sytuacją.
Jeśli zdecydujesz się na skanowanie, jasno określ informacje, które chcesz i nie chcesz, aby ci powiedziano. Zleć wykonanie skanu operatorowi o wysokim poziomie umiejętności i doświadczenia (zwykle oznacza to wykonanie co najmniej 750 skanów rocznie) i powiedz, że chcesz jak najkrótszego skanu. Poproś o wypełnienie formularza lub przekazanie Ci informacji, jak powyżej, oraz o podpisanie go.
Jeśli wykryto nieprawidłowości, poproś o poradę i drugą opinię tak szybko, jak to możliwe. I pamiętaj, że to Twoje dziecko, Twoje ciało i Twój wybór.
Aby poznać całą historię USG w ciąży, zobacz webinarium dr Buckley „USG w ciąży”, w tym aktualizację tego rozdziału z 2016 r. Dostępne dla profesjonalnych członków GentleNaturalBirth. Zobacz wszystkie profesjonalne webinaria GNB tutaj.
Zobacz również blog Dr Buckley z 2016 r., Ultrasonografia w ciąży: Your questions answered
1. Wagner M. Ultrasonografia: więcej szkody niż pożytku? Midwifery Today Int Midwife 1999(50):28-30.
2. de Crespigny L, Dredge R. Which Tests for my Unborn Baby?- Ultrasound and other prenatal tests. 2nd ed. Melbourne: Oxford University Press, 1996.
3. Oakley A. The history of ultrasonography in obstetrics. Birth 1986;13(1):8-13.
4. Martin J, et al. Births: Dane końcowe za rok 2002. Krajowe raporty statystyk życiowych. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics, 2003.
5. Beech BL. Ultrasound unsound? Talk at Mercy Hospital, Melbourne, April 1993.
6. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000182.
7. Senate Community Affairs Reference Group. Rocking the Cradle; A report into childbirth procedures (Raport na temat procedur porodowych). Canberra: Commonwealth of Australia, 1999.
8. Meire HB. The safety of diagnostic ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1121-2.
9. Olsen O, Aaroe Clausen J. Routine ultrasound dating has not been shown to be more accurate than the calendar method. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1221-2.
10. Kieler H, et al. Comparison of ultrasonic measurement of biparietal diameter and last menstrual period as a predictor of day of delivery in women with regular 28 day-cycles. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(5):347-9.
11. Ewigman BG, et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med 1993;329(12):821-7.
12. Luck CA. Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four year study of 8849 deliveries. Br Med J 1992;304(6840):1474-8.
13. Chan F. Limitations of Ultrasound. Perinatal Society of Australia and New Zealand 1st Annual Congress. Freemantle, Australia, 1997.
14. Brand IR, et al. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire Region: a prospective study of 2261 ultrasound detected anomalies ACOG Committee Opinion. Numer 297, sierpień 2004. Nonmedical use of obstetric ultrasonography. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):392-7.
15. Saari-Kemppainen A, et al. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. The Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 1990;336(8712):387-91.
16. Sparling JW, et al. The relationship of obstetric ultrasound to parent and infant behavior. Obstet Gynecol 1988;72(6):902-7.
17. Brookes A. Women’s experience of routine prenatal ultrasound. Healthsharing Women: The Newsletter of Healthsharing Women’s Health Resource Service, melbourne 1994/5;5(3-4):1-5.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice patterns. Rutynowe badanie ultrasonograficzne w ciąży niskiego ryzyka. Numer 5, sierpień 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):273-8.
19. American Institute of Ultrasound in Medicine Bioeffects Committee. Bioeffects considerations for the safety of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med 1988;7(9 Suppl):S1-38.
20. Liebeskind D, et al. Diagnostic ultrasound: effects on the DNA and growth patterns of animal cells. Radiology 1979;131(1):177-84.
21. Ellisman MH, et al. Diagnostyczne poziomy ultradźwięków mogą zakłócać mielinizację. Exp Neurol 1987;98(1):78-92.
22. Stanton MT, et al. Diagnostic USG indukuje zmiany w obrębie liczby kryptalnych komórek mitotycznych i apoptotycznych w jelicie cienkim. Life Sci 2001;68(13):1471-5.
23. Kret R. Możliwe zagrożenia związane z obrazowaniem i ultrasonografią dopplerowską w położnictwie. Birth 1986;13 Suppl:23-33 suppl, p 26.
24. Testart J, et al. Premature ovulation after ovarian ultrasonography. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(9):694-700.
25. Lorenz RP, et al. Randomized prospective trial comparing ultrasonography and pelvic examination for preterm labor surveillance. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1603-7; dyskusja 1607-10.
26. Newnham JP, et al. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1993;342(8876):887-91.
27. Geerts LT, et al. Routine obstetric ultrasound examinations in South Africa: cost and effect on perinatal outcome-a prospective randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):501-7.
28. Newnham JP, et al. Doppler flow velocity waveform analysis in high risk pregnancies: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):956-63.
29. Thacker SB. Jakość kontrolowanych badań klinicznych. The case of imaging ultrasound in obstetrics: a review. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(5):437-44.
30. Davies JA, et al. Randomised controlled trial of Doppler ultrasound screening of placental perfusion during pregnancy. Lancet 1992;340(8831):1299-303.
31. Stark CR, et al. Short- and long-term risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol 1984;63(2):194-200.
32. Campbell JD, et al. Case-control study of prenatal ultrasonography exposure in children with delayed speech. Can Med Assoc J 1993;149(10):1435-40.
33. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent handness and neurological development. Br Med J 1993;307(6897):159-64.
34. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Ultrasound during pregnancy and subsequent childhood non-right handedness: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(4):241-6.
35. Kieler H, et al. Sinistrality-a side-effect of prenatal sonography: a comparative study of young men. Epidemiology 2001;12(6):618-23.
36. Kieler H, et al. Routine ultrasound screening in pregnancy and the children’s subsequent handness. Early Hum Dev 1998;50(2):233-45.
37. Odent M. Skąd się bierze rękoczynność? Ręczność z perspektywy badań nad zdrowiem pierwotnym. Primal Health Research 1998;6(1):1-6.
38. Kieler H, et al. Rutynowe przesiewowe badania ultrasonograficzne w ciąży i późniejszy rozwój neurologiczny dzieci. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 1):750-6.
39. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8-9 years. Lancet 1992;339(8785):85-9.
40. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent growth during childhood. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(1):6-10.
41. Taylor KJ. Rozważne podejście do obrazowania ultrasonograficznego płodu i noworodka. Birth 1990;17(4):218-21, 223; dyskusja 221-2.
42. Marinac-Dabic D, et al. The safety of prenatal ultrasound exposure in human studies. Epidemiology 2002;13(3 Suppl):S19-22.
43. Watkins D. Alternatywa dla przerywania ciąży. Practitioner 1989;233(1472):990, 992.
44. Rothman B. The Tentative Pregnancy. Amniopunkcja i seksualna polityka macierzyństwa. 2nd ed. London: Pandora, 1994.
.