Well, that didn’t turn out as planned. Co teraz?
To się zdarza nawet najlepszemu chirurgowi po najlepiej obliczonej i perfekcyjnie wykonanej operacji: pooperacyjna niespodzianka torycznej IOL. Najczęstsze źródła torycznej niespodzianki refrakcyjnej obejmują przedoperacyjne błędne obliczenie wielkości refrakcji, pseudoastygmatyzm, błędne obliczenie efektywnej pozycji soczewki w oczach o długości osiowej mniejszej niż 22,5 mm, nieprawidłowe umiejscowienie torycznej IOL i nierogówkowe źródła astygmatyzmu.
Gdy rezydualny błąd refrakcji wskazuje na istnienie cylindra lub gdy cylinder jest poza oczekiwaniami, ważne jest zbadanie przyczyny. Należy rozpocząć od dokładnego badania powierzchni rogówki i powtórzyć topografię i biometrię. Następnie należy wykonać badanie dylatacyjne i obrazowanie za pomocą optycznej koherentnej tomografii w celu zbadania położenia soczewki i plamki.
Po zidentyfikowaniu przyczyny można zbadać różne opcje, a także uzyskać doskonały wynik chirurgiczny i zadowolenie pacjenta.
OPTYMALIZACJA POWIERZCHNI KORYGONALNEJ
Pseudoastygmatyzm może być spowodowany przez każdą nieprawidłowość powierzchni oka, w tym chorobę suchego oka, pterygium, dystrofię nabłonka błony podstawnej (EBMD) i guzkowe zwyrodnienie Salzmanna. Ważne jest, aby zidentyfikować i agresywnie leczyć te warunki w celu złagodzenia wszelkich możliwych zmian w refrakcji, które mogą być odwracalne (Rycina 1).
Rycina 1. Początkowa topografia tego pacjenta (C) pokazuje możliwe stromienie dolnej części rogówki. Zwróć uwagę, że pierścienie dysku Placido dla tego obrazu (A) były słabej jakości i niekompletne na obwodzie. U tego samego pacjenta po leczeniu suchego oka, pierścienie Placido wykazują lepszą jakość (B), a topografia nie ma dolnego stromienia rogówki widocznego w poprzednim badaniu (D).
Wiadomo, że krople pooperacyjne powodują suchość powierzchni oka, bardziej u pacjentów, którzy mieli wcześniej istniejącą chorobę powierzchni oka.1-3. W leczeniu tej suchości klinicysta może rozważyć okluzję punkcji, steroidy miejscowe bez konserwantów, lifitegrast roztwór okulistyczny 5% (Xiidra, Shire), cyklosporynę emulsję okulistyczną 0.05% (Restasis, Allergan), steroid miejscowy w małej dawce, taki jak zawiesina okulistyczna etabonianu loteprednolu 0,5% (Lotemax, Bausch + Lomb), doustna suplementacja kwasami tłuszczowymi omega-3 oraz peelingi powiek i ciepłe okłady, w zależności od potrzeb.4 W tych przypadkach można również rozważyć zastosowanie błony owodniowej w celu maksymalizacji zdrowia rogówki.
Jeśli u pacjenta występuje pterygium, należy rozważyć jego usunięcie przed podjęciem decyzji o jakichkolwiek ulepszeniach, wiedząc, że jest to problem postępujący, który może zmienić błąd refrakcji pacjenta w przyszłości.5-7W przypadku nieprawidłowości powierzchni rogówki, takich jak EBMD lub guzkowe zwyrodnienie Salzmanna, agresywne smarowanie lub inne leki okulistyczne mogą nie poprawić stanu powierzchni, w takim przypadku należy rozważyć wykonanie keratektomii lamelarnej. Należy pamiętać o poszukiwaniu subtelnego EBMD, które jest łatwiejsze do wychwycenia w badaniu w lampie szczelinowej poprzez poszukiwanie ujemnego barwienia z filtrem błękitu kobaltowego (Rycina 2).
Rycina 2. Zwróć uwagę na subtelną dystrofię nabłonka błony podstawnej u tego pacjenta, uwidocznioną przez ujemny wzór barwienia fluoresceiną.
IF THAT STILL DIDN’T FIX IT
Po wyeliminowaniu wszelkich źródeł pseudoastygmatyzmu, potwierdzeniu braku choroby plamki i upewnieniu się, że IOL nie jest przechylona, nadszedł czas na rozważenie opcji chirurgicznych w celu skorygowania zaskoczenia refrakcyjnego pacjenta.
Dla pacjentów, którzy mają mniej niż 1,25 D astygmatyzmu rezydualnego, można rozważyć nacięcie rogówki lub rozluźniające limbę (LRI) lub realignment IOL dla tych, którzy mają źle ustawioną toryczną IOL premium.8 W przypadku pacjentów, u których astygmatyzm rezydualny wynosi więcej niż 1,50 D, można rozważyć wyrównanie, wymianę IOL lub laserową korekcję wzroku.8 Opracowany przez Johna Berdahla i Davida R. Hardtena internetowy program Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com) może pomóc w określeniu, czy rotacja źle ustawionej soczewki poprawi refrakcję rezydualną pacjenta, a jeśli tak, to o ile należy obrócić soczewkę.
Przykład: Pacjent przedstawił się na swojej 1-miesięcznej wizycie pooperacyjnej po ekstrakcji zaćmy z implantacją torycznej tylnokomorowej IOL. Jego nieskorygowana ostrość wzroku do dali (UDVA) w operowanym oku wynosiła 20/60+. Pacjent miał resztkową jawną refrakcję -0,75 +1,50 X 150. Wszczepiono mu 19,00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) na 175°. W badaniu dylatacyjnym stwierdzono, że toryczna soczewka IOL jest ustawiona pod kątem 033°. Po ocenie pacjenta (Rycina 3) i użyciu wspomnianego wcześniej narzędzia Toric Results Analyzer (Rycina 4) zdecydowano, że rotacja soczewki pacjenta będzie optymalnym podejściem do rozwiązania problemu niewspółosiowości. W 1 tydzień po rotacji IOL, UDVA pacjenta wynosiła 20/20 w operowanym oku z refrakcją -0,25 D sfery.
Rysunek 3. Topografia pooperacyjna (Atlas 9000; Carl Zeiss Meditec) wykazuje 1,24 D astygmatyzmu przedniego rogówki przy 173°.
Rys. 4. Obliczenia dla tego pacjenta ze strony internetowej www.astigmatismfix.com, z wykorzystaniem wzorów opracowanych przez Berdahla i Hardtena. Program sugeruje, że pacjent powinien mieć soczewkę obróconą o 31° zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aby zminimalizować astygmatyzm rezydualny.
Corneal relaxing incisions or LRIs can be used to correct residual mixed astigmatism, which may exist as either an undercorrection or an overcorrection of the patient’s original refractive error. Wybór, czy tworzyć nowe LRIs, czy też otwierać istniejące LRIs, zależy wyłącznie od aktualnego błędu refrakcyjnego. Jeśli oś cylindra pacjenta uległa odwróceniu, LRIs mogą w rzeczywistości pogorszyć jakość widzenia pacjenta.
Jeśli laserowa korekcja wzroku jest uzasadniona, ważne jest, aby odczekać co najmniej 2 do 3 miesięcy po operacji zaćmy, aby umożliwić zagojenie się ran i osadzenie się LRIs. Przed wykonaniem laserowej korekcji wzroku dobrym pomysłem jest wykonanie kapsulotomii tylnej Nd:YAG.
GIVE UP AND TRY AGAIN?
Kiedy nadszedł czas na wymianę IOL u pacjenta? Należy to rozważyć, jeśli pacjent doświadcza niskiej jakości widzenia, negatywnej dysfotopsji lub innych problemów związanych z IOL. Wymiana może być uzasadniona, jeśli astygmatyzm resztkowy lub ekwiwalent sferyczny pacjenta jest mniejszy o więcej niż 1.25 D. Wymiana powinna być również rozważona u pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do LRI lub laserowej korekcji wzroku.
Pewnie należy podjąć wszystkie odpowiednie kroki, aby zmniejszyć wszelkie możliwe przyczyny pseudoastygmatyzmu przed operacją rewizyjną. Poświęcenie czasu na usunięcie nieprawidłowości rogówki i chorób powierzchni oka pozwala uniknąć dodatkowej frustracji pacjenta i czasu spędzonego na fotelu pooperacyjnym. Jeśli istnieją inne przyczyny astygmatyzmu rezydualnego u pacjenta z toryczną soczewką IOL, należy ocenić najlepsze możliwości korekcji, a w końcu satysfakcja pacjenta i optymalne widzenie są nadal możliwe do uzyskania.
- Ali MA, Abdelhalim AS. Ocular surface changes after simultaneous cataract surgery and limbal relaxing incisions. Journal of the Egyptian Ophthalmological Society. 2017;110(1):28-30.
- González-Mesa A, Moreno-Arrones JP, Ferrari D, Teus MA. Role of tear osmolarity in dry eye symptoms after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2016;170:128-132.
- Sutu C, Fukuoka H, Afshari NA. Mechanisms and management of dry eye in cataract surgery patients. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):24-30.
- Mohammadpour M, Mehrabi S, Hassanpoor N, Mirshahi R. Effects of adjuvant omega-3 fatty acid supplementation on dry eye syndrome following cataract surgery: a randomized clinical trial. J Curr Ophthalmol. 2016;29(1):33-38.
- Sheppard JD, Mansur A, Comstock TL, Hovanesian JA. An update on the surgical management of pterygium and the role of loteprednol etabonate ointment. Clin Ophthalmol. 2014;8:1105-1118.
- Hirst L. Dystrybucja, czynniki ryzyka i epidemiologia. In: Taylor HR, ed. Pterygium, Vol. 2. The Hague: Kugler Publications; 2000: 15-28.
- Lin A, Stern G. Correlation between pterygium size and induced corneal astigmatism. Cornea. 1998;17(1):28-30.
- Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Toric intraocular lenses versus peripheral corneal relaxing incisions for astigmatism between 0.75 and 2.5 diopters during cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177.
Cecelia Koetting, OD, FAAO
- optometrysta i koordynator programu staży zewnętrznych, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Va.
- interesy finansowe: brak
- 757-622-2200; @ckoetting3; [email protected]
.