Tuberculosis in Pregnancy: A Review

Abstract

Gruźlica (TB) została uznana przez WHO w 2005 roku za stan zagrożenia zdrowia publicznego. Choroba ta w znacznym stopniu przyczynia się do umieralności okołoporodowej matek i jest jedną z trzech głównych przyczyn zgonów wśród kobiet w wieku 15-45 lat na obszarach o wysokim obciążeniu. Dokładne dane na temat częstości występowania gruźlicy w ciąży, choć nie są łatwo dostępne, są równie wysokie jak w populacji ogólnej. Rozpoznanie gruźlicy w ciąży może stanowić wyzwanie, ponieważ objawy mogą być początkowo przypisywane ciąży, a prawidłowy przyrost masy ciała w ciąży może tymczasowo maskować związaną z nią utratę masy ciała. Powikłania położnicze gruźlicy obejmują samoistne poronienie, małą jak na tę porę roku macicę, poród przedwczesny, małą masę urodzeniową i zwiększoną śmiertelność noworodków. Gruźlica wrodzona, choć występuje rzadko, wiąże się z wysoką śmiertelnością okołoporodową. Rifampicyna, INH i Ethambutol są lekami pierwszego rzutu, a stosowanie Pyrazinamidu w ciąży staje się coraz bardziej popularne. Profilaktyczna terapia izoniazydem jest innowacją WHO mającą na celu ograniczenie infekcji u kobiet ciężarnych zakażonych HIV. Dzieci urodzone przez takie matki powinny być poddawane profilaktyce INH przez sześć miesięcy, po czym, jeśli wynik testu jest negatywny, są szczepione BCG. Skuteczna kontrola gruźlicy wymaga poprawy warunków życia, oświecenia społeczeństwa, pierwotnej prewencji HIV/AIDS i szczepień BCG.

1. Wprowadzenie

Uważa się, że gruźlica (TB) jest niemal tak stara jak historia ludzkości. Ślady jej występowania w mumiach egipskich pochodzą sprzed około 7000 lat, kiedy to została opisana przez Hipokratesa jako phthisis. W 2005 roku została uznana za stan zagrożenia zdrowia publicznego w regionie afrykańskim i od tego czasu nadal jest główną przyczyną niepełnosprawności i śmierci. Tylko w 2009 roku zdiagnozowano około 9,4 miliona nowych przypadków gruźlicy, a 1,7 miliona osób zmarło na tę chorobę w tym samym roku, co przekłada się na około 4700 zgonów dziennie.

Około jedna trzecia ludności świata (szacowana na około 1,75 miliarda) jest zakażona prątkiem gruźlicy. Aż 75% osób chorych na gruźlicę znajduje się w ekonomicznie produktywnej grupie wiekowej od 15 do 54 lat. To znacznie utrudnia rozwój społeczno-gospodarczy, utrwalając w ten sposób cykl ubóstwa.

Gruźlica wzrasta wraz z HIV/AIDS. Dzieje się tak, ponieważ osoby z HIV/AIDS, których układ odpornościowy jest osłabiony, mają 20-37 razy większe ryzyko rozwoju postępującej choroby w porównaniu z osobami HIV-negatywnymi.

2. mikrobiologia gruźlicy

Mycobacterium tuberculosis, tlenowa, niezarodnikująca, niemotylna pałeczka, jest jednym z pięciu członków kompleksu Mycobacterium tuberculosis, inne to M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum i M. microti, chociaż M. tuberculosis jest głównym patogenem człowieka. Należy on do rodziny Mycobacteriaceae. Inne gatunki Mycobacterium, które mogą zakażać ludzi to Mycobacterium leprae, M. avium, M. intracellulare i M. scrofulaceum.

3. patofizjologia

Gruźlica dotyka prawie każdego narządu w organizmie, ale najczęstszym miejscem występowania choroby są płuca, stanowiące ponad 80 procent przypadków gruźlicy. Wzorzec zakażenia u pacjentów zakażonych wirusem HIV może być jednak inny, z tendencjami wzrostowymi w kierunku rozprzestrzeniania się pozapłucnego .

Prawie wszystkie zakażenia gruźlicą są spowodowane przez wdychanie cząstek zakaźnych rozpylanych przez kaszel, kichanie, mówienie lub manipulowanie zakażonymi tkankami. Inne sposoby transmisji mogą jednak obejmować spożycie niepasteryzowanego mleka i bezpośrednią implantację przez otarcie skóry lub spojówki. Cząstki gruźlicy w aerozolu o rozmiarach od 1 do 5 um są przenoszone do końcowych przestrzeni powietrznych obszarów o dużym przepływie powietrza, gdzie dochodzi do namnażania się tuberkulozy. Po fagocytozie przez makrofagi płucne może dojść do reakcji ziarniniakowej, która w połączeniu z regionalnymi węzłami chłonnymi tworzy ognisko Ghona. Pałeczki pozostają w stanie uśpienia w obrębie ogniska Ghona, skąd mogą ulec późniejszej reaktywacji.

4. Gruźlica w ciąży

Szeroki wachlarz opinii lekarzy praktyków na temat gruźlicy w ciąży odzwierciedla po prostu znaczenie tego schorzenia dla zdrowia publicznego. Jest to najlepiej opisane jako miecz obosieczny, jedno ostrze jest wpływ gruźlicy na ciążę i wzór wzrostu noworodka, podczas gdy drugi jest wpływ ciąży na postęp gruźlicy.

Gruźlica nie tylko stanowi znaczną część globalnego obciążenia chorobami, ale także w znacznym stopniu przyczynia się do umieralności okołoporodowej, przy czym choroba ta jest jedną z trzech głównych przyczyn zgonów wśród kobiet w wieku 15-45 lat .

Dokładna częstość występowania gruźlicy w ciąży nie jest łatwo dostępna w wielu krajach z powodu wielu czynników zakłócających. Oczekuje się jednak, że zapadalność na gruźlicę wśród kobiet w ciąży będzie równie duża jak w populacji ogólnej, przy czym w krajach rozwijających się może być większa.

Wcześniejsze badanie Schaefera wykazało częstość nowych przypadków 18-29/100,000 w ciąży, co było podobne do 19-39/100,000 zgłoszonych dla miasta Nowy Jork. Ostatnie badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii, jednak cytowane częstość występowania 4,2 na 100,000 macierzyństwa, które mogą być odzwierciedleniem obecnego globalnego spadku zachorowalności .

5. Wpływ ciąży na gruźlicę

Badacze od czasów Hipokratesa wyrażali swoje obawy o niepożądane skutki, jakie ciąża może mieć na istniejącą wcześniej gruźlicę. Uważano, że jamy płucne powstałe w wyniku gruźlicy zapadają się na skutek zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego związanego z ciążą. To przekonanie było szeroko rozpowszechnione aż do początku XIV wieku! Rzeczywiście, niemiecki lekarz zalecał młodym kobietom chorym na gruźlicę, aby wyszły za mąż i zaszły w ciążę w celu spowolnienia postępu choroby. Było to praktykowane w wielu rejonach do XIX wieku, natomiast na początku XX wieku zalecano tym kobietom indukowaną aborcję. Badacze, tacy jak Hedvall i Schaefer, nie wykazali jednak żadnych korzyści netto ani negatywnego wpływu ciąży na postęp gruźlicy. Częste, następujące po sobie ciąże mogą mieć jednak negatywny wpływ, ponieważ mogą sprzyjać nawrotom lub reaktywacji utajonej gruźlicy.

Należy jednak pamiętać, że rozpoznanie gruźlicy w ciąży może być trudniejsze, ponieważ objawy mogą być początkowo przypisane ciąży. Utrata masy ciała związana z chorobą może być również czasowo maskowana przez normalny przyrost masy ciała w ciąży.

6. Wpływ gruźlicy na ciążę

Na wpływ gruźlicy na ciążę może mieć wiele czynników, w tym ciężkość choroby, stopień zaawansowania ciąży w momencie rozpoznania, obecność rozsiewu pozapłucnego oraz koinfekcja HIV i zastosowane leczenie.

Najgorsze rokowanie odnotowuje się u kobiet, u których rozpoznanie zaawansowanej choroby postawiono w połogu, a także u tych, u których występuje koinfekcja HIV. Niepodporządkowanie się leczeniu również pogarsza rokowanie.

Inne powikłania położnicze, które odnotowano u tych kobiet, obejmują wyższy wskaźnik spontanicznych poronień, małą na dzień macicę i suboptymalny przyrost masy ciała w ciąży. Inne obejmują przedwczesny poród, niską masę urodzeniową i zwiększoną śmiertelność noworodków. Późna diagnoza jest niezależnym czynnikiem, który może zwiększyć zachorowalność położniczą około czterokrotnie, podczas gdy ryzyko porodu przedwczesnego może być zwiększone dziewięciokrotnie.

7. Gruźlica i noworodek

Gruźlica wrodzona jest rzadkim powikłaniem zakażenia gruźlicą in utero, podczas gdy ryzyko transmisji poporodowej jest znacznie wyższe. Gruźlica wrodzona może być wynikiem hematogennego rozsiewu przez żyłę pępkową do wątroby płodu lub przez połknięcie i aspirację zakażonego płynu owodniowego. Ognisko pierwotne rozwija się następnie w wątrobie, z zajęciem węzłów chłonnych okołoportalowych. Pałeczki gruźlicy wtórnie zakażają płuca, w przeciwieństwie do dorosłych, u których ponad 80% zakażeń pierwotnych występuje w płucach.

Gruźlica wrodzona może być trudna do odróżnienia od innych zakażeń noworodkowych lub wrodzonych, z których podobne objawy mogą pojawić się w drugim do trzeciego tygodnia życia. Objawy te obejmują hepato-splenomegalię, zaburzenia oddychania, gorączkę i powiększenie węzłów chłonnych. Mogą być również obecne nieprawidłowości radiograficzne, ale zazwyczaj pojawiają się one później. Rozpoznanie gruźlicy noworodków może być jednak ułatwione przez zastosowanie zestawu kryteriów diagnostycznych opracowanych przez Cantwella i wsp. obejmujących wykazanie pierwotnego kompleksu wątrobowego/ziarniniaka osłonkowego w przezskórnej biopsji wątroby po urodzeniu, gruźliczego zakażenia łożyska lub gruźlicy dróg rodnych matki oraz wykazanie zmian w pierwszym tygodniu życia. Możliwość transmisji poporodowej musi być wykluczona przez dokładne zbadanie wszystkich kontaktów, w tym personelu szpitalnego i osób towarzyszących.

Nawet połowa noworodków urodzonych z gruźlicą wrodzoną może ostatecznie umrzeć, zwłaszcza przy braku leczenia.

8. Rozpoznanie gruźlicy w ciąży

W celu rozpoznania tego stanu należy zebrać wywiad dotyczący narażenia na kontakt z osobami z przewlekłym kaszlem lub niedawnego pobytu na terenach endemicznych dla gruźlicy. Niezbędny jest również wywiad dotyczący objawów, które prawdopodobnie są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ objawy te mogą być niespecyficzne w ciąży. Objawy te obejmują nocne poty, wieczorną gorączkę, krwioplucie, postępującą utratę masy ciała i przewlekły kaszel trwający ponad 3 tygodnie. Może być również historia nieskutecznych prób antybiotykoterapii .

W kobiet w ciąży z sugerującymi objawami i oznakami gruźlicy, należy wykonać tuberkulinowy test skórny. Od tego czasu przyjęto, że jest to bezpieczne w ciąży. Debata dotyczy jednak czułości próby tuberkulinowej w czasie ciąży. Wcześniejsze doniesienia sugerowały zmniejszoną wrażliwość tuberkulinową w ciąży, natomiast ostatnie badania nie wykazały istotnych różnic w populacji ciężarnych i nieciężarnych.

Dwa rodzaje tuberkulinowych testów skórnych omówiono poniżej.

8.1. Test palcowy

Test ten wykorzystuje instrument z wieloma igłami, które są zanurzone w oczyszczonej formie bakterii gruźlicy zwanej starą tuberkuliną (OT). Skóra jest nakłuwana tymi igłami, a reakcja jest analizowana 48-72 godzin później. Nie jest on jednak już popularny, z wyjątkiem dużych populacyjnych badań przesiewowych.

8.2. Test Mantoux

Podaje się jednoigłową iniekcję śródskórną 0,1 mL oczyszczonej pochodnej białkowej (5 jednostek tuberkulinowych), a reakcję skórną analizuje się 48-72 godziny później, na podstawie największej średnicy powstałych wgłębień. Jest to test bardziej dokładny i powtarzalny niż test Tinesa.

Fałszywie dodatnie wyniki można uzyskać u osób, które były wcześniej szczepione szczepionką BCG, u osób z wcześniej leczoną gruźlicą, a także u osób z zakażeniem innymi gatunkami Mycobacterium. Fałszywie ujemne wyniki są natomiast często spowodowane upośledzonym układem odpornościowym i błędami technicznymi .

Po wykonaniu tuberkulinowej próby skórnej można wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej z osłoną ołowianą jamy brzusznej, chociaż u kobiet w ciąży częściej występuje opóźnienie w wykonaniu zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej ze względu na obawy o zdrowie płodu .

Mikroskopowe badanie plwociny lub innej próbki na obecność pałeczek kwasoopornych (AFB) pozostaje podstawą laboratoryjnej diagnostyki gruźlicy w ciąży. Trzy próbki plwociny powinny być pobrane na rozmaz, posiew i badanie lekowrażliwości. Barwienie na AFB jest również wykonywane przy użyciu techniki Ziehl-Neelsena, fluorescencyjnej, Auramina-Rhodamina i Kinyoun. Mikroskopia fluorescencyjna z diodą emitującą światło (LED) została ostatnio wprowadzona w celu poprawy diagnostyki. Według raportu WHO z 2009 r. dotyczącego globalnej kontroli gruźlicy, odsetek nowych przypadków gruźlicy z dodatnim rozmazem wahał się między 56 a 68%. Techniki barwienia mogą zatem nie być wystarczające do rozpoznania gruźlicy, ponieważ przypadki ujemne w rozmazie zostaną przeoczone

9. Hodowla

Tradycyjna hodowla na podłożu Lowensteina-Jensena może zająć 4-6 tygodni, aby uzyskać wynik. Może to być jednak nadal przydatne w przypadku wątpliwości diagnostycznych i postępowania w przypadku podejrzenia gruźlicy lekoopornej. Obecnie dostępne są nowsze narzędzia ułatwiające diagnostykę, w tym płynne podłoże hodowlane Bactec, które zostało zaaprobowane przez WHO. Inne podłoża hodowlane, które mogą być stosowane, obejmują zmodyfikowane podłoże Lowensteina, podłoże Petragnani, podłoże Komitetu Trudeau, podłoże Peizera, podłoże Dubosa Middlebrooka, agar z krwią Tarshisa, podłoże Middlebrooka 7-H3, Middlebrooka 7-H9 i Middlebrooka 7H-10. Upłynnienie i odkażenie N-Acetytl-L-Cysteiną w 1% roztworze wodorotlenku sodu przed inokulacją może zwiększyć wrażliwość .

M. tuberculosis wytwarza niacynę i wrażliwą na ciepło katalazę oraz nie posiada pigmentu. Może więc być odróżniana od innych gatunków prątków na podstawie tych cech. Inne obejmują redukcję azotanów i wrażliwość na izoniazyd, co jednak może nie być wiarygodne w przypadku oporności na INH.

Molecular Line Probe Assay (LPA), jak również zastosowanie łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) ułatwiają obecnie specyficzną identyfikację prątków gruźlicy.

10. Leczenie gruźlicy

„Nieleczona gruźlica stanowi znacznie większe zagrożenie dla kobiety ciężarnej i jej płodu niż leczenie choroby” .

Zarządzanie gruźlicą w ciąży jest podejściem wielodyscyplinarnym, z zespołem składającym się z położnika, personelu specjalizującego się w chorobach zakaźnych, neonatologów, jednostki doradczej i urzędników zdrowia publicznego.

Leczenie jest osiągane poprzez zastosowanie terapii bezpośredniej, krótkiego kursu (DOTS). Terapia ta polega na stosowaniu terapii skojarzonej przez co najmniej 6 miesięcy, w zależności od dostępnych kombinacji leków przeciwgruźliczych. Kombinacja ta obejmuje obowiązkowo izoniazyd i ryfampicynę, wspomagane przez etambutol i pirazynamid.

Dla pacjentów z gruźlicą wrażliwą na leki i dobrym stosowaniem leków, te schematy wyleczą około 90% przypadków gruźlicy. Leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, chyba że wskazano inaczej.

Stosowanie tych leków przeciwgruźliczych pierwszego rzutu w ciąży jest uważane za bezpieczne dla matki i dziecka przez Brytyjskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej, Międzynarodową Unię Przeciwgruźliczą i Chorób Płuc oraz Światową Organizację Zdrowia .

10.1. Izoniazyd

INH jest bezpieczny w czasie ciąży, nawet w pierwszym trymestrze, chociaż może przekroczyć łożysko. Kobiety muszą być jednak obserwowane ze względu na możliwość wystąpienia hepatotoksyczności indukowanej INH. Suplementacja pirydoksyną jest zalecana u wszystkich kobiet w ciąży przyjmujących INH w dawce 50 mg na dobę .

10.2. Rifampicyna

Uważa się, że jest ona również bezpieczna w ciąży, chociaż w nieznanym odsetku przypadków może wystąpić zwiększone ryzyko zaburzeń krwotocznych u noworodka (niektóre władze zalecają suplementację witaminy K (10 mg/dobę) przez ostatnie cztery do ośmiu tygodni ciąży), podczas gdy inni badacze zgłosili możliwość deformacji kończyn, ale żaden z tych przypadków nie przekracza tego, co uzyskuje się w normalnej populacji.

10.3. Etambutol

Zapalenie nerwu wzrokowego, które może komplikować stosowanie tego leku u dorosłych, wywołało obawę, że może on zaburzać rozwój okulistyczny, gdy jest stosowany w ciąży, ale nie wykazano tego przy stosowaniu standardowej dawki. Zostało to również potwierdzone w badaniach eksperymentalnych na niektórych poronieniach .

10.4. Pyrazinamid

Stosowanie pyrazinamidu w ciąży było przez długi czas unikane przez wielu lekarzy ze względu na niedostępność odpowiednich danych dotyczących jego teratogenności. Obecnie wiele organizacji międzynarodowych zaleca jego stosowanie, w tym International Union Against Tuberculosis And Lung diseases (IUATLD), British Thoracic Society, American Thoracic Society, Światowa Organizacja Zdrowia, a także Revised National Tuberculosis Control Programme of India. Nie ma doniesień o istotnych zdarzeniach niepożądanych związanych ze stosowaniem tego leku w leczeniu gruźlicy u kobiet w ciąży, pomimo jego stosowania jako części standardowego schematu w wielu krajach.

Jego stosowanie jest szczególnie wskazane u kobiet z gruźliczym zapaleniem opon mózgowych w ciąży, współzakażeniem HIV i podejrzeniem oporności na INH. Niemowlęta karmione piersią przez matki stosujące terapię przeciwgruźliczą powinny być jednak monitorowane pod kątem żółtaczki, która może sugerować polekowe zapalenie wątroby, a także bóle stawów wynikające z polekowej hiperurykemii.

10.5. Streptomycyna

Lek ten ma udowodnione potencjalnie teratogenne działanie w okresie ciąży. Powoduje wady rozwojowe płodu i porażenie nerwu ósmego, z deficytami od łagodnego niedosłuchu do obustronnej głuchoty. Wiele ośrodków jest przeciwnych stosowaniu tego leku w ciąży .

11. Multidrug-Resistant Tuberculosis in Pregnancy (MDR-TB)

Kobiety ciężarne z MDR-TB mają mniej korzystne rokowanie . Mogą one czasami wymagać leczenia lekami drugiego rzutu, w tym cykloseryną, ofloksacyną, amikacyną, kanamycyną, kapreomycyną i etionamidem. Bezpieczeństwo stosowania tych leków w ciąży nie jest niestety dobrze zbadane.

Kwas para-amino salicylowy był stosowany w przeszłości jako terapia skojarzona z INH w ciąży bez istotnych teratogennych działań niepożądanych, chociaż działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego matki mogą być wyraźne.

Etionamid jest związany z zahamowaniem wzrostu, nieprawidłowościami ośrodkowego układu nerwowego i układu kostnego w badaniach na zwierzętach z udziałem szczurów i królików. Badania na ludziach wykazały również zwiększone wady ośrodkowego układu nerwowego po jego zastosowaniu we wczesnej ciąży . Jego stosowanie nie jest zatem zalecane w ciąży.

Terapeutyczna aborcja została zaproponowana jako opcja zarządzania dla tych kobiet, jak MDR-TB stanowi większe ryzyko dla kobiety i społeczeństwa w ogóle. Inną opcją jest opóźnienie rozpoczęcia leczenia do drugiego trymestru, jeśli to możliwe. Zindywidualizowany schemat leczenia (Individualised Treatment Regimen, ITR), wykorzystujący różne kombinacje leków przeciwgruźliczych drugiej linii w zależności od ich profilu wrażliwości, został jednak wypróbowany u niektórych kobiet w ciąży bez niekorzystnych wyników położniczych.

Perspektywy dla tych pacjentek powinny ulec poprawie wraz ze wzrostem doświadczenia i wiedzy w zakresie leczenia tego schorzenia.

12. Leczenie gruźlicy u kobiet w okresie laktacji

Karmienie piersią jest po prostu najtańszym i najzdrowszym sposobem żywienia dziecka. Dlatego ostateczna decyzja o karmieniu piersią musi być podjęta przy niezbędnym udziale neonatologów, położników i farmakologów. American Academy of Pediatrics zaleca, aby kobiety chore na gruźlicę, które były odpowiednio leczone przez dwa tygodnie lub dłużej i które nie są uważane za zakaźne, mogły karmić piersią, podczas gdy RNTCP zaleca karmienie piersią noworodków niezależnie od statusu gruźliczego matki .

Leki przeciwgruźlicze są wydzielane do mleka matki, chociaż dawka jest mniejsza w porównaniu z dawką terapeutyczną dla niemowląt. Niemowlęta karmione piersią mogą otrzymać nawet 20% dawki terapeutycznej INH dla niemowląt, podczas gdy inne leki przeciwgruźlicze są wydalane w mniejszym stopniu. Nie odnotowano toksyczności tego małego stężenia w mleku matki. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ dawka w mleku matki może przyczynić się do rozwoju nieprawidłowo wysokich stężeń w osoczu u noworodków, które otrzymują leki przeciwgruźlicze. Aby zminimalizować tę możliwość, matka może przyjąć leki bezpośrednio po karmieniu i zastąpić butelkę do następnego karmienia. Może ona następnie powrócić do swojego zwykłego schematu karmienia .

Niedobór pirydoksyny może powodować drgawki u noworodka. Uzupełnienie pirydoksyny powinno być zatem podawane niemowlętom na INH lub których matka przyjmuje ten lek.

Karmienie piersią może być odradzane u kobiet, które nie rozpoczęły jeszcze leczenia w momencie porodu oraz u tych, które nadal aktywnie wydalają pałeczki podczas kaszlu. Może być ono również odradzane w ramach zapobiegania przenoszeniu zakażenia z matki na dziecko u kobiet zakażonych wirusem HIV oraz u kobiet z gruźlicą przewodów mlekowych lub gruczołów mlekowych.

W przypadku braku dowodów na gruźlicę wrodzoną, podawanie izoniazydu (10 mg/kg/dobę) należy rozpocząć po urodzeniu i kontynuować przez sześć miesięcy. Kliniczne lub radiologiczne cechy aktywnej gruźlicy oraz dodatni wynik tuberkulinowego testu skórnego są wskazaniem do rozpoczęcia pełnego leczenia przeciwgruźliczego. Tuberkulinowa próba skórna i zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej są wykonywane w 6 tygodniu, 12 tygodniu i 6 miesiącu życia. Jeżeli wyniki tych testów są negatywne, dziecko jest szczepione BCG w 6 miesiącu życia. Dziecko jest jednak przestawiane na terapię wielolekową, jeśli którykolwiek z tych testów jest dodatni w okresie monitorowania.

13. Koinfekcja HIV i gruźlicy w ciąży

HIV i gruźlica są ze sobą nierozerwalnie związane. Ich działanie jest jeszcze bardziej zabójcze w ciąży, kiedy mogą w znacznym stopniu przyczynić się do zachorowalności i śmiertelności matek. Ponad 50% śmiertelności matek z gruźlicą w ciąży jest spowodowana koinfekcją z HIV. Ponadto, leczenie jest skomplikowane przez wyzwania związane z przestrzeganiem, polifarmacją i nakładającymi się profilami działań niepożądanych leków przeciwgruźliczych i przeciwretrowirusowych.

Spektrum leków antyretrowirusowych dostępnych do stosowania w ciąży jest ograniczone. Efawirenz jest przeciwwskazany przed trzynastym tygodniem ciąży, natomiast ryzyko toksyczności stosowania didanozyny i stavudyny jest znacznie zwiększone w ciąży. Ryfampicyna może powodować zmniejszenie stężenia efawirenzu w surowicy, jednak zwiększenie dawki efawirenzu nie powoduje żadnych istotnych skutków.

Nevirapina, która jest alternatywą dla stosowania efawirenzu, również wykazuje pewne interakcje lekowe z ryfampicyną. Ryfampicyna może prowadzić do zmniejszenia stężenia newirapiny w surowicy nawet o 50%. Aby obejść ten problem, można zastosować ryfabutynę, inną ryfamycynę, która jest równie skuteczna jak ryfampicyna w leczeniu gruźlicy, ponieważ lek ten ma mniejszy wpływ na układ CYP3A, który metabolizuje newirapinę .

Ogólnie rzecz biorąc, brakuje badań i danych na temat tego, jak ciąża może wpływać na wyżej wymienione interakcje. Dlatego tak ważna jest ostrożność przy stosowaniu tego okrutnego duetu u kobiet w ciąży.

14. Zapobieganie gruźlicy

Szczepionka BCG została włączona do narodowej polityki uodporniania wielu krajów, zwłaszcza tych o wysokim obciążeniu, nadając w ten sposób czynną odporność od dzieciństwa. Kobiety nieuodpornione, podróżujące do krajów endemicznych dla gruźlicy, również powinny być zaszczepione. Należy jednak zauważyć, że szczepionka jest przeciwwskazana w ciąży

Zapobieganie wykracza jednak poza ten zakres, ponieważ jest to zasadniczo choroba ubóstwa. Poprawa warunków życia jest zatem zachęcany z dobrą wentylacją, podczas gdy przeludnienie należy unikać. Poprawa stanu odżywienia jest kolejnym ważnym aspektem profilaktyki.

Ciężarne kobiety żyjące z HIV są w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę, co może negatywnie wpływać na wyniki matczyne i okołoporodowe. Tylko w 2009 roku zdiagnozowano współzakażenie u 1,1 miliona osób. Profilaktyka pierwotna HIV/AIDS jest więc kolejnym ważnym krokiem w zapobieganiu gruźlicy w ciąży. Zaleca się wykonywanie badań przesiewowych u wszystkich ciężarnych kobiet żyjących z HIV w kierunku aktywnej gruźlicy, nawet przy braku jawnych objawów klinicznych choroby.

Leczenie zapobiegające zakażeniu izoniazydem (IPT) jest kolejną innowacją Światowej Organizacji Zdrowia, która ma na celu zmniejszenie zakażenia u kobiet ciężarnych zakażonych HIV, opartą na dowodach i doświadczeniu, i stwierdzono, że ciąża nie powinna być przeciwwskazaniem do otrzymywania IPT. Jednakże, indywidualizacja pacjenta i racjonalna ocena kliniczna jest wymagana przy podejmowaniu decyzji, takich jak najlepszy czas na podanie IPT kobietom w ciąży.

Najważniejsze jest zaangażowanie rządów, aby Światowa Organizacja Zdrowia i wszystkie inne organy międzynarodowe zaangażowane w walkę z gruźlicą mogły odnieść sukces w wypędzaniu tego potwora ze wszystkich społeczności.