Question
Do oddziału ratunkowego zgłosił się 65-letni pacjent z dusznością w wywiadzie. Po zbadaniu pacjenta stwierdzono, że cierpi on na astmę kardiogenną. Jaki jest lek (leki) z wyboru w leczeniu jego niewydolności oddechowej?
Amin Khan, MBBS
Odpowiedź Kena Grauera, MD
„Astma sercowa” to termin powszechnie używany w odniesieniu do świszczącego oddechu związanego z niewydolnością serca. Kluczem do skutecznego leczenia tego objawu jest dokładna diagnoza. Należy rozróżnić pacjentów, którzy świszczą wyłącznie z powodu ostrej niewydolności serca od tych, którzy świszczą głównie z powodu innego zaburzenia, takiego jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zapalenie płuc, zatorowość płucna lub zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Niewydolność serca może być związana z którymkolwiek z tych innych stanów lub może rozwinąć się jako powikłanie wtórne (tj. z powodu upośledzonego utlenowania) i nałożyć się na pierwotne zaburzenie płucne.
Pacjenci, którzy naprawdę mają astmę sercową (tj. świszczący oddech z ostrą niewydolnością serca, ale bez żadnej innej ostrej patologii płucnej), na ogół dobrze reagują na połączenie leków rozszerzających oskrzela, dodatkowego tlenu i leczenia samej niewydolności serca (tj. stosowanie dożylnych diuretyków pętlowych, morfiny, azotanów, nesiritydu i inhibitorów ACE po wstępnej stabilizacji).
Digoksyna jest zwykle najlepiej zarezerwowana do stosowania u pacjentów z ostrą niewydolnością serca, którzy mają również szybkie migotanie przedsionków. Bardzo niewielkie dodatnie działanie inotropowe leku prawdopodobnie w niewielkim stopniu przyczyni się do poprawy stanu pacjenta z ostrą niewydolnością serca, u którego występuje rytm zatokowy. Beta-blokery nie są zalecane w leczeniu ostrej astmy sercowej z dwóch powodów: potencjalnego nasilenia skurczu oskrzeli i ujemnego efektu inotropowego, który może pogorszyć ostrą niewydolność.
Decyzja, czy rozpocząć leczenie kortykosteroidami u pacjenta z ostrą astmą sercową i obrzękiem płuc, zależy od okoliczności klinicznych i odpowiedzi pacjenta na leczenie początkowe. Gdy leczenie czystej astmy sercowej jest skuteczne, świszczący oddech zwykle szybko ustępuje – w tym czasie mogą być słyszalne szmery wskazujące na niewydolność serca. Kortykosteroidy wymagają kilku godzin do osiągnięcia szczytowego efektu. Jednak leczenie steroidami może być pomocne w przypadku pacjentów z obrzękiem płuc, u których świszczący oddech nie ustępuje po zastosowaniu wyżej opisanej terapii wstępnej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością serca, u których oprócz niewydolności serca występuje POChP lub astma, ze względu na predyspozycje do skurczu oskrzeli. W przeszłości w leczeniu astmy sercowej powszechnie stosowano dożylne podawanie aminofiliny, ale ta praktyka została zastąpiona przez działania opisane powyżej.
Wreszcie, w przypadku pacjentów, u których obrzęk płuc nakłada się na inną pierwotną patologię płucną (np. zapalenie płuc, ARDS, zatorowość płucna), najskuteczniejsze leczenie będzie w oczywisty sposób zależeć od skorygowania pierwotnego zaburzenia.
.