Abstract
Tramadol jest silnym lekiem przeciwbólowym o działaniu przeciwdepresyjnym, podobnie jak wenlafaksyna. Zgłaszano występowanie cech hipomanii u pacjentów z zaburzeniami nastroju w wywiadzie psychiatrycznym, gdy przepisywano im tramadol. Jednak niezwykle rzadko obserwuje się takie działanie podwyższające nastrój u pacjentów, którzy nie mieli wcześniejszego wywiadu psychiatrycznego. W niniejszej pracy opisano przypadek zaobserwowania niepokojącego efektu poprawiającego nastrój po zastosowaniu tramadolu u pacjenta bez wcześniejszego wywiadu psychiatrycznego. Przedstawiamy przypadek 26-letniej pacjentki, u której po przyjęciu tramadolu w dawce 50 mg wystąpił przyspieszony tok mowy, nadaktywność i trudności w zasypianiu. Objawy te ustąpiły cztery godziny później i nawróciły po ponownym przyjęciu tramadolu. U pacjentki nie występowały w przeszłości zaburzenia nastroju ani żadne inne współistniejące schorzenia psychiatryczne. Klinicyści powinni zachować ostrożność podczas przepisywania tramadolu.
1. Wprowadzenie
Tramadol jest dobrze znanym silnie działającym lekiem przeciwbólowym o ustalonym działaniu farmakologicznym na układy opioidowe (głównie agonizm receptorów μ-opioidowych) i nieopioidowe (hamowanie wychwytu zwrotnego 5-hydroksy tryptaminy i noradrenaliny). Tramadol jest w rzeczywistości blisko spokrewniony ze strukturą chemiczną wszystkich leków przeciwdepresyjnych o podwójnym działaniu, w szczególności z wenlafaksyną. Tak więc, tramadol i wenlafaksyna wspólne działanie monoaminergiczne prowadzące do wpływu tramadolu na nastrój . Doniesienia o działaniu przeciwdepresyjnym tramadolu pojawiły się w literaturze klinicznej w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi lub samodzielnie u pacjentów z lub bez potrzeby analgezji. Istnieje obecnie rosnące teoretyczne i kliniczne obawy w zakresie interakcji lek-lek, gdy tramadol jest stosowany jednocześnie z serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych .
Dawny przegląd wyraźnie stwierdził, że „wymagana jest ostrożność”, jeśli tramadol ma być przepisywany dla pacjentów na leki przeciwdepresyjne (i odwrotnie) z wyraźnym przeciwwskazaniem do stosowania tramadolu u pacjentów przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy . Warto zauważyć, że tramadol, ze względu na jego silną blokadę wychwytu zwrotnego serotoniny, został zgłoszony do powodowania zespołu serotoninowego, nawet w przypadku braku jednoczesnego stosowania leków przeciwdepresyjnych .
Cechy hipomanii zostały zgłoszone u pacjentów z psychiatrycznym historii zaburzeń nastroju, gdy tramadol został przepisany dla nich . Jednak niezwykle rzadko obserwuje się takie działanie podwyższające nastrój u pacjentów, którzy nie mieli wcześniejszego wywiadu psychiatrycznego. In this report we describe a case of a nonpsychiatric patient who experienced distressing mood symptoms as they start taking tramadol to control her pain.
2. Case Presentation
We present the case of a 26-year-old female patient who developed severe persistent lower back pain secondary to spondylolisthesis in the fifth lumbar vertebra. W celu uzyskania zadowalającej analgezji przepisano tramadol w dawce 50 mg jako środek niechirurgiczny. Chora zażyła jedną tabletkę 50 mg i ból został skutecznie opanowany. Jednak prawie natychmiast zauważyła przyspieszony tok mowy i nie była w stanie kontrolować swojej chęci do ciągłego mówienia. Przez kolejne cztery godziny po zażyciu tramadolu w dawce 50 mg była również dość nadaktywna i „w ruchu”. Zauważyła, że nie chce „usiedzieć w miejscu” i nadal chodziła w tę i z powrotem oraz angażowała się w sprzątanie domu, ponieważ odczuwała zwiększoną energię. Nie była w stanie zasnąć, chociaż doświadczyła zwiększonej drażliwości, nie odczuwając ani skrajnego szczęścia, ani euforii. Ponownie przyjęła tramadol 50 mg dwukrotnie 4 dni i 7 dni później i ten sam stan (nadmierna gadatliwość, nadaktywność i niepokój) wystąpił ponownie przy obu okazjach, trwając za każdym razem dokładnie 4 godziny. Nie występowała ataksja, drżenia, zamazanie widzenia ani żadne inne objawy neurologiczne. Nie chciała już brać tramadolu.
Na uwagę zasługuje fakt, że nie miała wcześniejszej historii psychiatrycznej lub neurologicznej. Ona nie wzięła żadnych psychotropowych leków dla jakichkolwiek fizycznych albo psychologicznych powodów. Nie miała historii nadużywania substancji nielegalnych lub uzależnienia.
Oprócz spondylolisthesis, cierpiała na pokrzywkę i wrodzone pochylenie tarczy wzrokowej. Przyjmowała Chlorzoksazon jedną tabletkę na żądanie, ranitydynę 150mg na dobę i Desloratadynę 10mg na dobę.
3. Dyskusja
W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano wiele przypadków hipomanii i manii wtórnej do tramadolu . Na przykład Sharma (2016) opisał przypadek pacjentki, u której wystąpiły objawy hipomanii po przyjęciu tramadolu w leczeniu fibromialgii; co warte podkreślenia, pacjentka miała ustalone rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej.
Występowanie objawów nastroju po przepisaniu tramadolu stanowi dla klinicystów prawdziwy powód do niepokoju, jeśli chodzi o przewidywanie, u kogo wystąpią takie objawy i jak rozpocząć skuteczne postępowanie w ich przypadku. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że przepisywanie leków przeciwdepresyjnych zwiększyło się po rozpoczęciu terapii tramadolem. Nie ma badań, według naszej najlepszej wiedzy, oceniających przepisywanie innych środków psychotropowych, zwłaszcza stabilizatorów nastroju, u pacjentów, którym przepisano tramadol.
Co jest unikalne w naszym opisie przypadku, to wystąpienie objawów hipomanii u pacjenta bez historii zaburzeń nastroju lub jakichkolwiek innych psychiatrycznych chorób współistniejących. Nadaktywność i gadatliwość u naszego pacjenta wystąpiły niemal natychmiast po przyjęciu tramadolu i ustąpiły w ciągu kilku godzin po jego przyjęciu. To znacznie zwiększa prawdopodobieństwo naszego twierdzenia, że takie objawy podobne do hipomanii były spowodowane przez tramadol. Wszystkie inne potencjalne wyjaśnienia (takie jak pierwotne podprogowe zaburzenia nastroju, objawy nastroju związane ze stanem chorobowym) były niezwykle mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę historię naszego pacjenta.
Podwyższenie nastroju wtórne do leczenia tramadolem może być uważane za niepożądane przedłużenie jego działania przeciwdepresyjnego. Wiele szlaków neurologicznych zostało zaproponowanych, aby mieć pewne zaangażowanie w efekt przeciwdepresyjny dla tramadolu. Oprócz receptorów serotoninergicznych i noradrenergicznych, tramadol może wywierać działanie przeciwdepresyjne dzięki zdolności wiązania się z receptorami dopaminergicznymi D2 i D3 oraz receptorami imidazolinowymi I2. Zbadano wiele innych mechanizmów, które mają wpływ na działanie przeciwdepresyjne tramadolu. W ostatnim eksperymencie Jesse i wsp. znaleźli dowody sugerujące, że ścieżka sygnalizacyjna obejmująca L-argininę-tlenek tytanu-cykliczny monofosforan guanozyny jest zaangażowana w działanie przeciwdepresyjne tramadolu. We wcześniejszym eksperymencie stwierdzono, że tramadol spowodował znaczne zmniejszenie liczby receptorów adrenergicznych alfa-2 we wszystkich obszarach mózgu, podobnie jak efekty działania mirtazapiny i mianseryny. Również inne eksperymenty wskazały, że tramadol powoduje wzrost gęstości receptorów adrenergicznych alfa-1 w korze mózgowej i powoduje wzrost receptorów dopaminergicznych w jądrze ogoniastym, które ma ważne funkcje w zachowaniach motywacyjnych .
Wyniki badań klinicznych wskazują, że 7% pacjentów przyjmujących tramadol będzie doświadczać delirium-jak pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego z szerokim zakresem fizycznych, neurologicznych i emocjonalnych prezentacji . Zarejestrowane prezentacje emocjonalne są w większości objawami delirium hiperaktywnego i obejmują niepokój, trudności ze snem, labilność emocjonalną, euforię i dezorientację. Jednak dokładny mechanizm rozwoju takiej niepożądanej, idiosynkratycznej reakcji niepożądanej na tramadol pozostaje w dużej mierze nieznany. Również odsetek pacjentów bez wcześniejszej historii psychiatrycznej, którzy rozwinęli takie efekty emocjonalne, chociaż uważany za dość mały, był niejasny.
Donosimy o obserwacji niepokojącego efektu podwyższającego nastrój dla tramadolu u pacjenta bez wcześniejszej historii psychiatrycznej. To, oczywiście, sprawi, że klinicyści będą ostrożni przy przepisywaniu tramadolu. Zalecamy również ścisłą obserwację po rozpoczęciu leczenia tramadolem w celu przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku objawów nastroju w tej kohorcie pacjentów.
Zalecamy również przeprowadzenie badań podłużnych w celu dokładnej oceny częstości występowania i predyktorów występowania objawów nastroju u pacjentów stosujących tramadol.
Zgoda
Dziękujemy pacjentce za udzielenie świadomej zgody na publikację tego opisu przypadku.
Konflikt interesów
Zgłaszamy brak konfliktu interesów w związku z publikacją tego opisu przypadku.
.