Izolowane złamanie chrząstki tarczycy jest bardzo rzadkie. 1-5 Co ciekawsze, izolowane złamanie chrząstki tarczowatej w wyniku urazu w zapasach, zwłaszcza w kontekście pozasportowym, takim jak zabawa konna, nie było wcześniej opisywane w literaturze. Urazy krtani i struktur pokrewnych związane z uprawianiem sportu są rzadkie. 6,7
Przypadek
38-letni mężczyzna zgłosił się ze skargą na ból gardła po tym, jak w domu, w ramach zabawy konnej, zmagał się z 15-letnim synem. Zgłosił, że kiedy syn zastosował wobec niego chwyt dławiący, poczuł „trzask” w okolicy szyi, a wkrótce potem poczuł ból gardła przy przełykaniu, wraz z dyskomfortem przy oddychaniu. Czuł również uczucie „gromadzenia się płynu w gardle”. „Nie odnotowano żadnych zmian w głosie, pacjent mówił pełnymi zdaniami. Nie było świszczącego oddechu ani stridoru. Zaprzeczył duszności lub innym dolegliwościom. Zaprzeczył bólom nad tylnymi elementami kręgosłupa szyjnego. W chwili zdarzenia nie doszło do utraty przytomności. W badaniu palpacyjnym szyi i klatki piersiowej nie stwierdzono trzeszczenia sugerującego rozedmę podskórną. Tchawica znajdowała się w linii środkowej. Nie stwierdzono bolesności w okolicy szyjnej obustronnie, a pacjent nie miał siniaków. Badanie szyi nie wykazało żadnych powierzchniowych nieprawidłowości sugerujących uraz, takich jak wybroczyny czy obrzęk. Pacjent miał niewielką tkliwość przy palpacji nad chrząstką tarczowatą.
Pacjent został wysłany na tomografię komputerową (CT) tkanek miękkich szyi z kontrastem dożylnym oraz tomografię komputerową kręgosłupa szyjnego. Wyniki nie wykazały złamania kręgosłupa szyjnego. Stwierdzono natomiast minimalnie przemieszczone złamanie chrząstki tarczowatej lewej tarczycy z obrzękiem tkanek miękkich oraz minimalnym zwężeniem tchawicy podgłośniowej. Nie stwierdzono nieprawidłowych uwypukleń ani zbiorników płynu. Nie zaobserwowano żadnych dowodów na nieprawidłowości strun głosowych lub asymetrię i nie było żadnych dowodów kompromisu dróg oddechowych ( Rycina).
Ryc.
Uzyskano konsultację otolaryngologa i zalecono przeniesienie do ośrodka opieki trzeciorzędowej. Pacjent został pomyślnie przeniesiony i obserwowany przez 24 godziny; następnego dnia został wypisany do domu w dobrym stanie.
Dyskusja
Nasz pacjent doznał izolowanego złamania chrząstki tarczowatej. Złamanie chrząstki tarczowatej jest rodzajem złamania krtani. Stosując system anatomiczny, w którym takie urazy są klasyfikowane według lokalizacji (nadgłośnia, głośnia lub podgłośnia), złamanie chrząstki tarczowatej jest klasyfikowane jako uraz krtani nadgłośniowej. 1,2 W naszym przypadku złamanie nastąpiło w wyniku działania tępego narzędzia. Większość tępych złamań krtani jest związana z wieloma urazami. 8 Izolowane złamanie chrząstki tarczowatej jest bardzo rzadkie. 1-5 Co ciekawsze, izolowane złamanie chrząstki tarczowatej w wyniku urazu zapaśniczego, zwłaszcza w kontekście pozasportowym, takim jak zabawa konna, nie było wcześniej opisywane w piśmiennictwie.
Urazy krtani i struktur pokrewnych związane z uprawianiem sportu są rzadkie. 6,7 W doniesieniach o urazach zazwyczaj występuje znaczna siła. Na przykład Tasca i wsp.6 opisali złamanie chrząstki tarczowatej w wyniku bezpośredniego tępego urazu (rugby, przeciwnik uderzył pacjenta w gardło), w którym pacjent zgłaszał ból przy przełykaniu i obniżenie wysokości głosu. Rejali i wsp.9 opisali przypadek zderzenia w powietrzu podczas meczu piłki nożnej, w wyniku którego doszło do ewidentnego złamania żuchwy, ale z niezidentyfikowanym początkowo złamaniem chrząstki nalewkowatej. W przypadku opisanym przez Saaba i Birkinshawa piłka nożna uderzyła 17-letniego chłopca, powodując złamanie rogu górnego krtani i przebicie ściany błony śluzowej krtani. 10 U pacjenta wystąpił ból szyi i dysfagia, a także podskórne powietrze. 10 21-letni koszykarz został uderzony w szyję przez głowę kolegi z drużyny podczas skoku po odbicie piłki. Doznał złamania chrząstki tarczowatej i złamania przedniego pierścienia kości klinowej. 3Pacjenci z takimi urazami „mogą wydawać się zwodniczo normalni, gdy szukają pomocy medycznej. „8 Kragha 2 odnosi się do takich urazów jako „rzadkich, ale potencjalnie śmiertelnych. ”
Objawy mogą obejmować ból szyi, zmiany głosu, ból przy przełykaniu i duszność. Objawy mogą obejmować tkliwość, wybroczyny, a nawet rozedmę podskórną. Może wystąpić utrata wyniosłości chrząstki tarczowatej. 3 Może wystąpić odchylenie tchawicy i stridor. 10,11 W procesie diagnostycznym pomocna może być tomografia komputerowa i laryngoskopia; konieczne może być wykonanie rekonstrukcji trójwymiarowej (3-D).
Zaproponowano różne systemy klasyfikacji i związane z nimi strategie leczenia. Percevik i wsp.11 podsumowali pięcioczęściową klasyfikację kliniczną. Grupa 1 (krwiak, bez złamania) i Grupa 2 (złamanie bez przemieszczenia) mogą być leczone zachowawczo. Grupa 3 (stabilne, przemieszczone złamanie), Grupa 4 (niestabilne, przemieszczone złamanie) i Grupa 5 (odłączenie krtani i tchawicy) są bardziej narażone na leczenie operacyjne. 11 Techniki chirurgiczne są różne i z czasem zostały udoskonalone. 12
W tym przypadku pacjent doznał złamania chrząstki tarczowatej bez energii i siły związanej z kolizją pojazdów mechanicznych i bez znacznej siły związanej z uprawianiem sportu. Jest możliwe, że uraz ten mógł być związany z hiperfleksją szyi, a nie z bezpośrednią siłą ściskającą. Lin i wsp. 1 opisali przypadek hiperfleksji szyi u niehamowanego kierowcy, z wynikającym z tego izolowanym złamaniem chrząstki tarczowatej bez bezpośredniego uderzenia w szyję. Walsh i Trotter 5 przedstawili przypadek motocyklisty, który został uderzony w tył głowy, co spowodowało hiperfleksję szyi, a w konsekwencji złamanie chrząstki tarczowatej. Beato-Martínez i wsp.13 opisali przypadek złamania chrząstki tarczowatej w następstwie epizodu kichania. Pacjentka zgłaszała odynofagię, dysfonię i ból szyi. 13 W naszym przeglądzie piśmiennictwa stwierdziliśmy, że opisano tylko jeden podobny przypadek. W tym przypadku pacjent doświadczył uczucia kliknięcia w szyi, po którym wystąpił ból szyi i chrypka. Pacjent doznał złamania chrząstki tarczowatej. 14
Przeglądając mechanizm hiperfleksji, Lin i wsp.1 zauważyli, że izolowane złamania chrząstki tarczycy są rzadkie i że „większość z nich jest spowodowana bezpośrednim urazem szyi, z wyjątkiem dwóch pacjentów opisanych w literaturze, którzy doznali izolowanych złamań chrząstki tarczycy po kichnięciu. Lin i wsp.1 zaproponowali ciekawą hipotezę, że „mechanizm powodujący złamanie chrząstki tarczycy podczas uderzenia może być taki sam jak w przypadku kichania”. „Kichanie może być związane z nagłym i silnym zgięciem szyi.
Jest to z pewnością możliwe, że ten mechanizm hiperfleksji był zaangażowany w naszym przypadku, biorąc pod uwagę, że nie było historii znaczącej tępej siły do szyi, jak w omawianych urazów związanych ze sportem. Trzymanie w zapasach może powodować hiperfleksję. Pacjent opisał uczucie „trzasku”, które jest podobne do dźwięku kliknięcia opisanego w jednym z przypadków związanych z kichaniem. Izolowane złamanie chrząstki tarczowatej jest rzadkie w przypadku braku poważnego urazu. Jednak, jak zauważają Rejali i wsp.9, może to stwarzać potencjalną pułapkę w postępowaniu. „W kontekście sportów bezkontaktowych lekarz prowadzący może nie zdawać sobie sprawy ze znaczenia pozornie niewielkiego urazu głowy i szyi”. 9
Nie ma danych z serii, które dostarczyłyby nam dokładnej częstości występowania zaburzeń drożności dróg oddechowych. Jednakże, pozornie niewielkie urazy przedniej części szyi mogą powodować tylną kompresję krtani, co może skutkować zagrożeniem dróg oddechowych. 9-11
Tomografia komputerowa jest opisywana jako ważna metoda obrazowania w celu wykluczenia złamania kręgosłupa szyjnego. Chociaż nie było znaczącego tępego uderzenia, kręgosłup szyjny był narażony na działanie sił hiperfleksji. Innym ważnym potencjalnym następstwem jest długotrwałe uszkodzenie strun głosowych, z następowymi trudnościami w mówieniu. 11 Tomografia komputerowa może uwidocznić złamanie tarczycy, ale wielu autorów zwraca uwagę, że wizualizacja strun głosowych za pomocą laryngoskopii nosowo-gardłowej lub innej metody jest ważnym uzupełnieniem tomografii komputerowej. 9-11
Należy zdecydowanie rozważyć konsultację otolaryngologiczną. Pacjentkę przekazano do ośrodka opieki specjalistycznej z doświadczeniem w leczeniu złamań tarczycy, a laryngoskopię nosowo-gardłową zaplanowano do wykonania w ośrodku przyjmującym.
Wnioski
Nasza pacjentka doznała izolowanego złamania chrząstki tarczowatej. Większość złamań krtani spowodowanych tępym narzędziem jest związana z wieloma urazami. Izolowane złamanie chrząstki tarczowatej jest bardzo rzadkie. Izolowane złamanie chrząstki tarczycy w wyniku urazu zapaśniczego, zwłaszcza w kontekście niesportowym, takim jak zabawa konna, nie było wcześniej opisywane w literaturze. Objawy mogą obejmować ból szyi, zmiany głosu, ból przy przełykaniu i duszność. Objawy mogą obejmować tkliwość, wybroczyny, a nawet rozedmę podskórną. Może wystąpić utrata uwypuklenia chrząstki tarczowatej, odchylenie tchawicy i stridor. W procesie diagnostycznym pomocne mogą być badania tomografii komputerowej z rekonstrukcją trójwymiarową oraz laryngoskopia. W naszym przypadku pacjentka doznała złamania chrząstki tarczowatej bez energii i siły związanej ze zderzeniem pojazdów mechanicznych i bez znacznej siły związanej z uprawianiem sportu. Jest możliwe, że ten uraz mógł obejmować hiperfleksję szyi, a nie bezpośrednie siły ściskające, podobne do tych opisanych przez Lin i wsp.1 Z pewnością nie było historii znaczącego tępego nacisku na szyję na poziomie omawianych urazów związanych ze sportem.