The Best Practice for Type B Aortic Dissection

Choroby aorty w ostatnich dekadach stopniowo zyskiwały coraz większe znaczenie kliniczne, zarówno ze względu na pojawiającą się epidemiologię, charakteryzującą się rosnącą z roku na rok częstością występowania,1 jak i na ciężkość rokowania. Wśród nich ostre rozwarstwienie aorty jest jednym z najpoważniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Szacowany wskaźnik śmiertelności w przypadku nieleczonego rozwarstwienia aorty wynosi 1% do 2% na godzinę w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia choroby i 80% w ciągu 2 tygodni.

Chociaż istnieje ogólny konsensus co do potrzeby natychmiastowej naprawy chirurgicznej u pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty wstępującej (rozwarstwienie typu A), optymalne leczenie rozwarstwienia typu B jest nadal przedmiotem dyskusji. Ogólnie zaleca się, aby pacjenci z rozwarstwieniem aorty typu B bez powikłań byli leczeni farmakologicznie na oddziale intensywnej terapii. Zwykle przy agresywnej terapii przeciwnadciśnieniowej do 85% pacjentów może przeżyć początkowy pobyt w szpitalu. Ponadto utrzymanie częstości akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę znacząco zmniejsza wtórne niekorzystne zdarzenia (rozszerzenie aorty, nawracające rozwarstwienie aorty, pęknięcie aorty) w porównaniu z konwencjonalną częstością akcji serca> 60 uderzeń na minutę.2 Niestety, około 30% do 42% ostrych rozwarstwień aorty typu B w momencie prezentacji klinicznej jest powikłanych niedokrwieniem naczyń obwodowych lub niestabilnością hemodynamiczną i ma wysoce nieprzewidywalny wynik, co wymaga przezskórnej lub otwartej interwencji chirurgicznej. Pomimo znacznego postępu w chirurgii, anestezjologii i opiece pooperacyjnej, tradycyjna otwarta operacja chirurgiczna w ostrym powikłanym rozwarstwieniu nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością (25%-50%) i zachorowalnością,3-7 co skutkuje przedłużoną hospitalizacją i wysokimi kosztami. Pojawienie się endowaskularnego leczenia aorty piersiowej zrewolucjonizowało podejście kliniczne do rozwarstwienia aorty typu B, stanowiąc nową, minimalnie inwazyjną alternatywę dla tradycyjnej chirurgii w leczeniu ostrej patologii aorty piersiowej, nawet u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie mogli być uznani za kandydatów do operacji. Pojawiająca się rola strategii wewnątrznaczyniowych zyskała szeroką akceptację, biorąc pod uwagę niezadowalające wyniki otwartych operacji. Zachęcające pierwsze doniesienia o wynikach klinicznych uzyskanych dzięki wewnątrznaczyniowej naprawie i implantacji stentgraftu w leczeniu rozwarstwienia aorty typu B również przyspieszyły przyjęcie TEVAR.8,9

Zamknięcie rozdarcia wejściowego rozwarstwienia może sprzyjać zarówno dekompresji i obkurczeniu fałszywego światła, z następową zakrzepicą, transformacją włóknistą, przebudową i stabilizacją aorty, jak i rozwiązaniu dynamicznej malperfuzji. W celu uzyskania optymalnych wyników konieczna jest jednak dokładna selekcja anatomiczna kandydatów, dokładna znajomość metod obrazowania oraz duże doświadczenie endowaskularne.

Results of Endovascular Treatmentof Acute Type B Aortic Dissection

Leczenie wewnątrznaczyniowe jest zalecane, gdy u pacjenta z ostrym rozwarstwieniem aorty typu B występują objawy pęknięcia aorty w badaniach obrazowych, a ocena kliniczna wskazuje na poważne upośledzenie perfuzji trzewnej/obwodowej lub objawy niestabilności klinicznej, takie jak niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężkie niedociśnienie tętnicze oraz nawracający lub oporny na leczenie ból. Jeden lub więcej stentów pokrywanych umieszcza się z dostępu udowego nad rozdarciem błony wewnętrznej, a dodatkowe stenty są często używane do utrzymywania drożności prawdziwego światła, pokrycia dodatkowych miejsc wejścia i promowania zakrzepicy fałszywego światła, chroniąc w ten sposób ścianę aorty przed pęknięciem. Co więcej, w większości przypadków okluzja miejsca wprowadzenia stentgraftu do aorty piersiowej zstępującej prowadzi również do ponownego rozszerzenia światła prawdziwego po jego ściśnięciu, normalizując perfuzję naczyń dystalnych i przywracając drożność naczyń rozgałęzionych. Takie podejście jest coraz częściej stosowane u pacjentów z rozwarstwieniem typu B.10-15 Wyniki badań klinicznych i metaanaliza serii przypadków wykazały, że ogólne wyniki śmiertelności wewnątrzszpitalnej wahają się od 5% do 9%, 2% do 6% w przypadku udaru i 1% do 3% w przypadku paraplegii.

Rejestr IRAD dostarcza analizy różnych opcji leczenia rozwarstwienia aorty typu B, z danymi porównującymi wpływ różnych strategii leczenia na przeżycie u 571 pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty typu B:16 390 pacjentów (68,3%) z niepowikłanym rozwarstwieniem aorty było leczonych farmakologicznie, podczas gdy wśród przypadków powikłanych 59 (10,3%) poddano standardowej operacji otwartej, a 66 (11,6%) zabiegowi wewnątrznaczyniowemu. TEVAR zapewniał lepsze wyniki, śmiertelność wynosiła 9,3% u chorych leczonych stentgraftem i 33,9% u chorych poddanych otwartej operacji. U chorych wypisywanych do domu wyniki długoterminowe17 wydają się potwierdzać korzyści z naprawy za pomocą stentgraftu w porównaniu z samą terapią medyczną. Na podstawie kilku doniesień o poprawie przeżywalności, leczenie wewnątrznaczyniowe staje się standardem w leczeniu pacjentów z ostrym powikłanym rozwarstwieniem typu B.

Results of Endovascular Treatment for Chronic Type B Dissection

Czternaście dni po wystąpieniu objawów uznano za ostrą fazę rozwarstwienia aorty, ze względu na najwyższą śmiertelność i zachorowalność w tym okresie. Zazwyczaj po tym okresie ciśnienie krwi jest już ustabilizowane, a objawy ustąpiły, a rozwarstwienie typu B uważane jest za fazę przewlekłą. Chory może być wypisany do domu, a kontrola kliniczna i obrazowa może być przeprowadzona po 3 i 6 miesiącach, a następnie raz w roku. TEVAR jest uważany za zabieg ratujący życie w powikłanym ostrym rozwarstwieniu typu B, ale jego rola w niestabilnym rozwarstwieniu typu B jest nadal nieznana.

Nawet jeśli leczenie farmakologiczne jest obecnie uważane za najlepszą opcję w niepowikłanym rozwarstwieniu, efekt leczenia farmakologicznego może opóźnić ekspansję aorty zstępującej, ale nie promuje procesu remodelingu.W przypadku przewlekłego rozwarstwienia typu B często przeprowadza się kolejne interwencje w związku z rozwojem powikłań, takich jak poszerzenie tętniaka, progresja rozwarstwienia i inne niepożądane zdarzenia związane z nierozwiązanym procesem rozwarstwienia. Nawrót objawów, poszerzenie tętniaka (> 55 mm) lub roczny wzrost aorty > 4 mm wskazują na „powikłane przewlekłe rozwarstwienia” i mają gorsze rokowanie bez leczenia. Jednakże remodeling aorty wydaje się być mniej skuteczny w przewlekłym rozwarstwieniu z poszerzonym fałszywym światłem, z późnym tętniakowatym zwyrodnieniem zakrzepniętego fałszywego światła zgłaszanym w 7,8% przypadków,16,18,19 co sugeruje potrzebę wcześniejszego leczenia, zanim może nastąpić rozszerzenie aorty.

Próba INSTEAD

Próba INSTEAD (The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection)20 objęła 140 pacjentów (72 z dodatkowym leczeniem wewnątrznaczyniowym) i miała za pierwszorzędowy punkt końcowy zgon z wszystkich przyczyn w ciągu 2 lat; zgon związany z aortą, przebudowa aorty i progresja choroby (konieczność konwersji lub ponownej interwencji z użyciem stentgraftu lub otwartej operacji) były drugorzędowymi punktami końcowymi. Wyniki nie wykazały istotnej przewagi leczenia wewnątrznaczyniowego w porównaniu z optymalną terapią medyczną w 2-letniej obserwacji, bez różnicy w zakresie zgonów spowodowanych wszystkimi przyczynami oraz 2-letniego skumulowanego wskaźnika przeżycia wynoszącego 95,6% ± 2,5% w przypadku leczenia medycznego i 88,9% ± 3,7% w przypadku uzupełniającego TEVAR. Nie stwierdzono różnic między obiema grupami pod względem zgonów związanych z aortą i progresji choroby. Badanie INSTEAD po 2 latach potwierdza skuteczność leczenia wewnątrznaczyniowego w przypadku zakrzepicy światła fałszywego (uzyskaną w 90% przypadków) oraz wzmacnia rolę ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego i ścisłego nadzoru. Wraz z podkreślonymi nieistotnymi powikłaniami związanymi z procedurą, wyniki te wspierają podejście specyficzne dla powikłań zamiast leczenia wewnątrznaczyniowego dla wszystkich stabilnych rozwarstwień typu B. Zgodnie z tym podejściem wszyscy pacjenci, którzy nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne, wykazując postępujące poszerzenie fałszywego światła, mogliby być leczeni przeszczepem astrantu, ponieważ nawet odroczone leczenie wewnątrznaczyniowe jest wykonalne.

Badanie INSTEAD jest ograniczone krótkim okresem obserwacji (tylko 2 lata). Niektóre pozytywne i obiecujące aspekty terapii wewnątrznaczyniowej, takie jak zakrzepica w fałszywym świetle naczynia i remodeling, wymagają dłuższego okresu obserwacji, aby mogły zostać potwierdzone i wykazać potencjalną przewagę nad leczeniem farmakologicznym. Oczekiwanie na długoterminową obserwację randomizowanych badań, które mogłyby zmodyfikować naszą strategię decyzyjną, stały postęp w technologii stentgraftów oraz poprawa morfologii i elastyczności mogą doprowadzić do bardziej odpowiedniej konfiguracji stentgraftu w rozwarstwieniu aorty, a tym samym poprawić wyniki kliniczne.

Rossella Fattori, MD, pracuje w Oddziale Kardiologii Interwencyjnej, Szpital San Salvatore w Pesaro, Włochy. Ujawniła, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem. Dr Fattori można uzyskać pod adresem [email protected].

Lucia Marinucci, MD, pracuje na Oddziale Kardiologii Interwencyjnej, Szpital San Salvatore w Pesaro, Włochy. She has disclosed that she has no financial interestsrelated to this article.

Lucia Uguccioni, MD, is with the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro,Italy. She has disclosed that she has no financial interestsrelated to this article.

Rosario Parisi, MD, is with the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro,Italy. She has disclosed that she has no financial interestsrelated to this article.

Gioel Gabrio Secco, MD, is with the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro,Italy. He has disclosed that he has no financial interests related to this article.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientsswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Outcomes and survival in surgical treatment of descending thoracic aorta with acutedissection. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:a Swedish multicenter study. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissectionduring the chronic phase. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection: implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.