Podczas badania okulistycznego u dzieci często okazuje się, że dziecko naprawdę nie potrafi czytać wykresu – nawet gdy siedzący tam rodzic mówi: „No dalej, przecież to widać!”. Kiedy ostrożnie zajmujesz się sytuacją i wykonujesz refrakcję, stwierdzasz, że dziecko ma znaczną krótkowzroczność. Nagle słyszysz jak dziecko czyta „T, Z, V, E, C, L”. Następnie, kiedy wyjmujesz phoropter, słyszysz jak mruczy słowo „Wow”. Co teraz zrobisz?
Po pierwsze, spróbuj złagodzić poczucie winy i zakłopotanie, które rodzic ma zamiar odczuć. Następnie, poświęć trochę czasu na opisanie wszystkich opcji w opiece refrakcyjnej. Podczas gdy to zrobić, kształcić zarówno rodzic i dziecko o stanie krótkowzroczności, jak to postępuje wraz z wiekiem i jak to może mieć wpływ na wydajność dziecka w szkole i sportu. Następnie należy zapoznać się ze wszystkimi możliwościami korekcji – od okularów i tradycyjnych soczewek kontaktowych po leczenie farmakologiczne i soczewki ortokeratologiczne (orto-k) (patrz „Możliwości kontroli krótkowzroczności”). Pamiętaj, aby podkreślić potencjalne korzyści dla wzroku i koszty finansowe związane z każdą metodą korekcji. Wspólnie możecie pomóc w stworzeniu najlepszego planu poprawy wzroku dziecka.
W niniejszym artykule skupimy się głównie na zastosowaniu soczewek ortokeratologicznych jako podstawowej metody leczenia krótkowzroczności, opcji czasami pomijanej na korzyść konwencjonalnych soczewek korekcyjnych.
Od czego zacząć?
Opcje kontroli krótkowzroczności
Najpierw należy uspokoić dziecko, że nie oślepnie, a zamiast tego będzie po prostu wymagało okularów korekcyjnych, aby osiągnąć najlepszą możliwą funkcję wzrokową i wydajność. Dodatkowo, krótko podsumuj niektóre z medycyny opartej na dowodach naukowych związanych z kontrolą progresji krótkowzroczności.
Testy potwierdzające są krytyczne przed szczegółowym planowaniem i dyskusją. Powinny one obejmować zestaw badań, takich jak ocena cykloplegiczna, odpowiedź akomodacyjna i opóźnienie akomodacji, foria, stosunek konwergencji akomodacji do akomodacji, ciśnienie wewnątrzgałkowe, topografia rogówki i ewentualnie aberrometria czoła fali.1,2 Można również przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku predykcyjnych oznak młodocianej krótkowzroczności, w tym refrakcji cykloplegicznej, sferycznej wady refrakcji, długości osiowej i mocy rogówki.3
Wczesny rozwój i progresja krótkowzroczności
W 1989 roku naukowcy z Orinda Longitudinal Study of Myopia (OLSM) przeanalizowali związek pomiędzy normalnym wzrostem oka a rozwojem krótkowzroczności u dzieci w wieku szkolnym.4,5 Ponadto naukowcy zbadali funkcję akomodacyjną, obwodowy błąd refrakcji, ciśnienie wewnątrzgałkowe, podobieństwa genetyczne/anatomiczne z rodzicami, profile błędu refrakcji innych grup etnicznych i ogólne wyniki w nauce, jak również badania oparte na DNA dotyczące częstości występowania rodzinnych tendencji w krótkowzroczności (patrz „Anatomiczne wpływy na stan refrakcji.”).
Badacze OLSM stwierdzili, że błędy refrakcji zmniejszyły się w kierunku emmetropii średnio o +0,73D w wieku 6 lat do średnio +0,50D w wieku 12 lat.4 Ponadto, od wieku 6 do 12 lat, komora szklistkowa wydłużyła się o około 0,52mm, a moc soczewki krystalicznej zmniejszyła się o około 1,35D.
Badanie Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) pomogło potwierdzić i rozszerzyć dane uzyskane z OLSM.6 Badacze CLEERE zasugerowali, że dzieci, które mają dwoje rodziców z krótkowzrocznością są z natury predysponowane do posiadania oczu, które są ukształtowane jak oczy osoby krótkowzrocznej, a także prawdopodobnie staną się krótkowzroczne z czasem. Badania te potwierdziły istnienie genetyczno-anatomicznej zależności w rozwoju i progresji krótkowzroczności.
Oprócz predylekcji genetycznej, istnieje wiele innych czynników, które przyczyniają się do rozwoju krótkowzroczności. Należą do nich konsekwentne wykonywanie pracy w bliskich punktach, poziom wykształcenia, lokalizacja w mieście lub na wsi oraz ilość czasu spędzanego na świeżym powietrzu.7
Nadmierna praca w bliskich punktach, a nawet długotrwała ekspozycja na ciemność wydają się silnie wpływać na progresję krótkowzroczności.8 Krótkowzroczność pojawia się rzadziej przed osiągnięciem przez dzieci wieku szkolnego, ale znacząco wzrasta w okresie szkoły średniej i studiów. Ten wzorzec jest prawdopodobnie wyjaśniony przez zwiększone okresy ciągłego czytania i studiowania w złych warunkach oświetleniowych. W przypadku tych osób, modyfikacja środowiska – w tym dostosowania ergonomiczne, lepsze oświetlenie, dodatkowe przerwy na odpoczynek i zwiększone okresy aktywności fizycznej – może zmniejszyć tempo progresji krótkowzroczności.9
Ogółem, częstość występowania krótkowzroczności jest bardzo wysoka – nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale także na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych co najmniej 25% do 41% populacji ma krótkowzroczność.10 Znacznie bardziej zdumiewające jest jednak to, że w niektórych krajach azjatyckich około 70% do 90% osób jest krótkowzrocznych.11 Należy wspomnieć, że większe poziomy krótkowzroczności (ponad 6,00D) wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia rehematogennego odwarstwienia siatkówki, jaskry i zwyrodnienia krótkowzrocznego.12
Kontrola krótkowzroczności za pomocą soczewek kontaktowych
Anatomiczne wpływy na stan refrakcji
- Przednia krzywizna rogówki
- Przednia krzywizna rogówki
- Grubość rogówki
- Wskaźnik refrakcji
- Głębokość komory przedniej
- Długość osiowa oka
- Akomodacja i konwergencja
- Choroida, ciśnienie siatkówkowe i szklistkowe
Od dziesięcioleci lekarze okuliści stosują soczewki kontaktowe w celu spowolnienia i/lub ustabilizowania progresji krótkowzroczności. Jednak opinie na temat skuteczności tego leczenia są bardzo zróżnicowane.13
W 1976 roku niemieccy badacze stwierdzili, że tylko 40% pacjentów w wieku od 15 do 25 lat, którym założono soczewki kontaktowe, doświadczyło progresji krótkowzroczności, w porównaniu z 75% pacjentów, którzy nosili soczewki okularowe w okresie 15 lat.14 Naukowcy badali również długość osiową oczu, jednak ich dane były w dużej mierze niewiarygodne ze względu na ograniczoną technologię w tamtym czasie.
W 1990 roku rosyjscy badacze opublikowali wyniki pięcioletniego badania podłużnego, które wykazało, że refrakcja pozostała niezmieniona u 73,2% pacjentów, którzy nosili soczewki kontaktowe.15 Autorzy zasugerowali, że soczewki kontaktowe ustabilizowały zdolności akomodacyjne pacjentów, co pomogło poprawić jakość widzenia.15
Silikonowe soczewki gazoprzepuszczalne również zostały wykorzystane do walki z progresją krótkowzroczności. W jednym z badań, wykorzystującym metodologię dopasowania soczewek, wykazano, że u pacjentów noszących jednodniowe silikonowe soczewki gazoprzepuszczalne, w ciągu dwóch lat nastąpił wzrost krótkowzroczności o 0,28D, w porównaniu z 0,80D u pacjentów noszących okulary.16 Ponadto badacze stwierdzili, że u pacjentów nastąpiła znaczna utrata kontroli krótkowzroczności (średnio o 0,76D) w ciągu czterech lat od zaprzestania noszenia soczewek. Wyniki te sugerują, że gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe są bardzo skuteczną opcją kontroli krótkowzroczności.16
Inne opcje leczenia
Oprócz soczewek kontaktowych, poniżej znajduje się przegląd innych popularnych strategii minimalizujących progresję krótkowzroczności u dzieci.
– Terapie alternatywne/medyczne. Miejscowa atropina 1%, nieselektywny antagonista muskarynowy, może być stosowana w celu spowolnienia progresji krótkowzroczności i osiowego wydłużenia gałki ocznej. W jednym z badań atropina skutecznie spowolniła progresję niskiej/umiarkowanej krótkowzroczności i osiowego wydłużenia gałki ocznej u dzieci azjatyckich.17 W podobnym badaniu dzieci, które przez rok otrzymywały żel pirenzepinowy, krople do oczu z cyklopentolatem lub krople do oczu z atropiną, wykazywały znacznie mniejszą progresję krótkowzroczności niż dzieci, które otrzymywały placebo.18
Analgetyki dopaminy również były stosowane w celu kontroli progresji. Chociaż nie ma zatwierdzonych przez FDA analogów dopaminy do stosowania w leczeniu krótkowzroczności, zarówno pirenzepina, jak i 7-metyloksantyna (7-MX) były oceniane we wstępnych badaniach.19-21 W szczególności jedno europejskie badanie kliniczne 7-MX wykazało, że środek ten jest mniej skuteczny w spowalnianiu progresji krótkowzroczności niż miejscowo stosowana atropina.21
Dodatkowo we wstępnych badaniach sprawdzano bezpieczeństwo i skuteczność pirenzepiny w kontroli krótkowzroczności.20 Wyniki były obiecujące, ale nie przeprowadzono dalszych badań.
Rozważając zastosowanie tych środków, należy uważać na działania niepożądane. Udokumentowane działania niepożądane obejmują wrażliwość na światło; rozszerzenie źrenic; zwiększone IOP; bliskie rozmycie; suchość w ustach; gorąca, zarumieniona i/lub sucha skóra; bradykardia, a następnie tachykardia, kołatanie serca i arytmia; wysypka; gorączka; lub nawet odpowiedź halucynogenna.19-21
Ostatnio akupunktura wzbudziła pewne zainteresowanie jako alternatywna terapia dla postępującej krótkowzroczności.22 Akupunktura obejmuje stymulację strategicznych punktów anatomicznych za pomocą różnych metod, w tym wprowadzania igieł i akupresury.22 W tym przypadku igły do akupunktury mogą być wprowadzane do określonych obszarów małżowiny usznej w celu złagodzenia skurczów mięśni wokół oka i poprawy ocznego przepływu krwi.
– Vision therapy. Czynniki akomodacyjne mogą być regulowane za pomocą kilku metod terapii widzenia i szkolenia. Na przykład, terapia wzrokowa może być stosowana do szkolenia pacjentów z pseudomioopią (nagła, postępująca krótkowzroczność spowodowana stresem akomodacyjnym) w celu rozluźnienia akomodacji. Ponadto w kilku badaniach wykazano, że terapia wzroku może zmniejszyć lub wyeliminować dolegliwości związane z przesunięciem pseudomijopowym (przemijające rozmycie dali) poprzez poprawę akomodacji.23,24
– PALs. W badaniu Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) – głównym badaniu wspieranym przez National Eye Institute – porównywano wpływ soczewek progresywnych (PAL) i soczewek jednoogniskowych na rozwój krótkowzroczności u osób młodocianych.25 Naukowcy z badania COMET stwierdzili, że soczewki PAL spowalniały progresję krótkowzroczności znacznie skuteczniej niż soczewki jednoogniskowe w ciągu pierwszego roku noszenia.25
Przegląd metody Ortho-k
Jedna z dodatkowych metod kontroli krótkowzroczności, ortho-k, stała się coraz bardziej popularna w ciągu ostatnich dwóch dekad. Czym zatem jest orto-k? W najprostszym ujęciu polega ona na spłaszczeniu lub zmianie kształtu przedniej powierzchni rogówki w celu dostosowania mocy refrakcyjnej oka.
Nie jest to nowa koncepcja. W rzeczywistości, ortho-k sięga lat 40-tych XX wieku. Przez wiele lat, najwcześniejsze techniki ortho-k wykorzystywały po prostu „pomiary keratometryczne i ocenę kliniczną”, aby określić kolejny krok w procesie spłaszczania rogówki. W rzeczywistości dopiero we wczesnych latach 90-tych XX wieku – wraz z pojawieniem się topografii rogówki i nowych materiałów gazoprzepuszczalnych – ortokeratologia stała się bardziej realną opcją leczenia głównego nurtu korekcji wad refrakcji.
Optymalne dopasowanie i wyrównanie stref soczewki ortho-k.
Oto jak często opisuję orto-k moim pacjentom: „Rogówka jest miękką tkanką, a jej 'skóra’ może być formowana za pomocą sztywnej gazoprzepuszczalnej soczewki kontaktowej – podobnie jak aparat ortodontyczny dla Twoich zębów. Soczewka zmienia powierzchnię rogówki do określonego konturu, który można łatwo dopasować, aby wzmocnić pożądany efekt w bezpiecznym noszeniu soczewek przez całą noc. Proces ten, w przeciwieństwie do refrakcyjnego zabiegu chirurgicznego, jest trwały. Tak więc, choć rezultaty uzyskane dzięki ortho-k są odwracalne, pozwala on funkcjonować bez kontaktów lub okularów przez cały dzień.”
Soczewki ortho-k jatrogennie wywołują topograficzną sferykalizację rogówki poprzez stały nacisk na południk płaski i zmienny nacisk na południk stromy. Osiąga się plateau, kiedy rogówka staje się sferyczna wtórnie do zastosowanego jednolitego ciśnienia, co powoduje centralne spłaszczenie i obwodowe spłaszczenie.26-28
Dzisiaj kilka firm produkuje soczewki ortho-k. W czerwcu 2002 r. soczewka firmy Paragon Vision Sciences Corneal Refractive Therapy była pierwszą konstrukcją orto-k zatwierdzoną przez FDA do noszenia w nocy. Następnie soczewka Emerald firmy Euclid Systems uzyskała aprobatę FDA w 2004 roku (firma Bausch + Lomb zakupiła projekt soczewki w 2005 roku).
Ortho-k do kontroli krótkowzroczności
Ponad dziesięć lat temu kilku okulistów początkowo sugerowało, że soczewki ortho-k mogą być potencjalnie używane do kontroli lub nawet zatrzymania progresji krótkowzroczności. W 2004 r. opublikowano wyniki pierwszego raportu dotyczącego stosowania soczewek ortho-k do kontroli krótkowzroczności – pilotażowego badania Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI).29 Badacze COOKI oceniali błędy refrakcji, zmiany w polu widzenia i stan zdrowia oczu przez sześć miesięcy u dzieci z krótkowzrocznością, którym założono jednodniowe soczewki ortho-k. W 2005 r. dane z badania Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) wykazały, że soczewki ortho-k były skuteczne w kontrolowaniu krótkowzroczności u dzieci30 . Jednak badacze stwierdzili również, że znaczne różnice anatomiczne wśród dzieci mogą zmniejszyć zdolność klinicysty do dokładnego przewidywania ostatecznego wyniku wizualnego przed rozpoczęciem terapii orto-k.30
|
|
|
|
| A) Optymalnie wyśrodkowane dopasowanie soczewki ortho-k. B) Rogówka po zdjęciu optymalnie wycentrowanej soczewki. Nie widać praktycznie żadnych śladów pierścienia wyciskowego. C) Zdecentrowane górno-nosowe dopasowanie soczewki ortho-k. D) Pierścień wyciskowy po zdecentrowanym zdjęciu soczewki. | |||
Wyniki nowszych badań klinicznych, takich jak badanie Stabilizing Myopia by Accelerated Reshaping Technique (SMART) oraz badanie Corneal Reshaping and Yearly Observation of Myopia (CRAYON), dostarczyły dodatkowych informacji dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania soczewek ortho-k w celu kontroli krótkowzroczności.31,32
SMART, pięcioletnie badanie rozpoczęte w 2009 r., ocenia obecnie wpływ ortho-k na progresję krótkowzroczności u 138 pacjentów. Podczas rocznej obserwacji u osób noszących soczewki ortho-k stwierdzono średnią progresję o 0,00D, w porównaniu ze średnią progresją o 0,50D w grupie kontrolnej.31
W dwuletnim badaniu CRAYON badacze potwierdzili, że pacjenci, którym założono soczewki orto-k doświadczali znacząco mniejszej rocznej zmiany długości osiowej i głębokości komory szklistej niż pacjenci, którym założono miękkie soczewki kontaktowe.32 Wyniki te potwierdziły dane z poprzednich badań wykazując, że soczewki ortho-k spowalniają progresję zmian rogówki u pacjentów krótkowzrocznych.32
Ostatnio pojawiły się sugestie dotyczące ortokeratologii krótkowzroczności na niskim poziomie z użyciem silikonowo-hydrożelowej soczewki o wysokim module, celowo noszonej w pozycji everted. Wieczne noszenie silikonowo-hydrożelowej soczewki kontaktowej o wysokim module może wywołać zmiany w topografii rogówki i subiektywnej refrakcji. Te zmiany refrakcji wahają się od plano do +1.75D sfery i +0.25D do +0.75D cylindra, ale są nieprzewidywalne i różnią się w zależności od osoby badanej.33,34
W jednym z badań, średnia zmiana mocy topograficznej w części wierzchołkowej wynosiła 1.11D z lekkim stromieniem rogówki w obu południkach, jak również 0.23mm spłaszczenia rogówki w południku poziomym i 0.27mm spłaszczenia rogówki w południku pionowym.33 Dodatkowo, ekscentryczność rogówki zmniejszyła się średnio o 0,65e.34 Wyniki te sugerują, że ta technika ortho-k może być odpowiednia dla pacjentów z bardzo niską krótkowzrocznością.
Obawy dotyczące bezpieczeństwa i działania niepożądane
Jak sugerują wyżej wymienione badania, ortho-k jest procedurą bezpieczną, o ile pacjenci są odpowiednio monitorowani. Podobnie jak w przypadku wszystkich soczewek kontaktowych, dwa najczęstsze działania niepożądane występujące u pacjentów stosujących soczewki ortho-k to obrzęk rogówki i przebarwienia. Inne potencjalne efekty uboczne to ból, zaczerwienienie, łzawienie, podrażnienie, wydzielina, otarcie gałki ocznej lub zaburzenia widzenia.35-37 Zazwyczaj są to stany przejściowe, zwłaszcza jeśli soczewki są szybko zdejmowane. Jednak klinicyści muszą zachować szczególną ostrożność, aby monitorować wiązanie się z soczewkami bakterii Pseudomonas aeruginosa.35-37 Należy poinstruować pacjentów, aby natychmiast zgłaszali wszelkie dolegliwości bólowe, dyskomfort lub zaburzenia widzenia.
Jak w przypadku każdej soczewki kontaktowej lub procedury refrakcyjnej, mogą wystąpić indukowane aberracje i zniekształcenia widzenia, które powinny być monitorowane za pomocą aberrometrii. W jednym z badań, po zastosowaniu ortokorekcji overnight, stwierdzono znacznie niższy poziom kontrastu mezopowego oraz zwiększoną częstość występowania aberracji wyższego rzędu. W innym badaniu naukowcy stwierdzili, że aberracje wyższego rzędu – zwłaszcza aberracja sferyczna i koma – uległy krótkotrwałemu, ale znacznemu wzrostowi po zastosowaniu soczewek ortho-k.38 Na szczęście te efekty wizualne są zwykle odwracalne w ciągu 72 godzin od zaprzestania noszenia soczewek.38
Inne kwestie do dyskusji
– Cylinder resztkowy. Soczewki Ortho-k są przeznaczone dla osób z niską lub umiarkowaną krótkowzrocznością (do -6,00D) z astygmatyzmem lub bez astygmatyzmu (do -1,75D). Należy jednak uważać na wyższą korekcję cylindryczną i ewentualny cylinder resztkowy – można zredukować krótkowzroczność, ale pozostawić znaczne aberracje wyższego rzędu z nieskorygowanym cylindrem.
– Astygmatyzm. Chociaż astygmatyzm jest rozwiązywany na niskim poziomie za pomocą tradycyjnej ortokeratologii, firma Paragon Science wprowadza na rynek system dwuosiowy, który umożliwia dokonywanie wyższych korekcji cylindrycznych. W tradycyjnej konstrukcji soczewka dopasowana do płaskiego południka ulegałaby de-centracji z powodu różnicy pomiędzy płaskim i stromym południkiem. (Czasami można to zaobserwować jako wyspę ortho-k, która topograficznie jest podobna do wyspy LASIK). Podwójne osie mają kulistą krzywą bazową z unikalnym systemem peryferyjnym. Dzięki temu oba meridiany mają różną głębokość w strefie powrotu.39
– Pełna odległość vs. monowizja. U dorosłego pacjenta można postawić sobie za cel korekcję na pełną odległość lub monowizję. W przypadku korekcji do dali pełnej, pacjent będzie wymagał okularów do czytania. Jeśli jednak pacjentowi pasuje monowizja i nie podoba mu się jej efekt, wystarczy dostosować krzywą bazową, aby uzyskać korekcję do pełnego dystansu lub do dystansu pośredniego.
W przypadku dzieci wymagana będzie korekcja do dali pełnej. Nie należy jednak porzucać koncepcji stosowania czytników lub nawet terapii widzenia.
Czy Ortho-k jest odwracalny?
Jak wspomniano wcześniej, efekty działania ortho-k są zazwyczaj tymczasowe i odwracalne. Ta podstawowa kwestia często przemawia do wielu pacjentów, których onieśmielają skutki zabiegów LASIK lub PRK utrzymujące się przez całe życie. Dodatkowo, dorośli pacjenci czują się bardziej komfortowo wiedząc, że soczewki ortho-k mogą być manipulowane w zależności od potrzeb, aby rozwiązać problem prezbiopii przez całe życie dziecka.
Indywidualne potrzeby pacjentów i względy dotyczące soczewek ortokeratologicznychk
- Wiek
- Etniczność
- Kultura
- Wpływ rodziców
- Motywacja (zarówno dziecka, jak i rodziców)
- Wymagania akademickie
- Wymagania sportowe
- Zawód (rodzice) i zawody (rodzice i dziecko)
- Ergonomia
- Kwestie środowiskowe
- Kwestie medyczne
- Kwestie finansowe
- Umiejętność zarządzania urządzeniem korygującym
- Umiejętność utrzymania odpowiedniego, długoterminowegodługoterminowego zobowiązania do noszenia aparatu korekcyjnego
- Niechęć do wykonania operacji refrakcyjnej (rodzic)
- Niechęć do noszenia okularów (dziecko)
- Maksymalna wada refrakcji: -1.00D do około -6.00D (niski cylinder do maksymalnie -0.75D)*
* Soczewki toryczne i dwuosiowe ortho-k stają się coraz szerzej dostępne.44
Aby utrzymać długoterminowy efekt refrakcyjny soczewek ortho-k, pacjent musi jednak nosić soczewki retencyjne. Podobnie jak w przypadku stosowania retainera w ortodoncji w celu utrzymania ustawienia zębów, soczewki retencyjne nosi się w celu zachowania efektu spłaszczenia i zapobieżenia dalszej progresji krótkowzroczności.
Nocne noszenie soczewek ortho-k uciska nabłonek rogówki, wymuszając zmniejszenie centralnej grubości rogówki, nie uszkadzając przy tym komórek nabłonka ani przylegającej tkanki zrębu. Po zdjęciu soczewki rogówka nie odbija się jak „czubek głowy”, ale raczej powoli wraca do swojego naturalnego stanu sprzed zabiegu. Efekt kompresji powinien utrzymywać się przez co najmniej 12 do 15 godzin, kiedy pacjent jest przytomny (w niektórych przypadkach efekt ten może utrzymywać się przez dwa do trzech dni). Następnie, aby utrzymać skompresowany kształt, soczewka retencyjna musi być ponownie założona na oko w godzinach nocnych.
W mojej klinice instruujemy pacjenta, aby nosił soczewkę retencyjną każdej nocy przez co najmniej 30 dni. Po 30 dniach prosimy pacjenta, aby nie nosił soczewki retencyjnej przez jedną noc w celu określenia długotrwałości jej działania. Wyjaśniamy, że pacjent może utracić część efektu w ciągu drugiego dnia, jednak utrata akomodacji będzie oparta na subiektywnym odczuciu. Jeśli pacjent docenia szybsze rozmycie, sugerujemy, że retainer powinien być noszony każdej nocy (lub nawet co drugą noc), tak długo, jak długo pacjent zachowuje komfortowe i funkcjonalne widzenie. Anegdotycznie stwierdziłem, że niektórzy pacjenci odnosili sukcesy bez retainera przez trzy pełne dni, podczas gdy inni po prostu woleli używać soczewek każdego wieczoru. Niezależnie od przypadku, najlepiej jest zapewnić swoich pacjentów, że jeśli opuszczą jedną noc noszenia retainera, nie stracą efektu.
Odwracalność efektu działania soczewek ortho-k jest różna u poszczególnych osób, jednak pacjenci na ogół zauważają regresję zmian w ciągu 24 do 72 godzin. Ponadto regresja nie jest liniowa, a zatem nie jest całkowicie przewidywalna. Błąd refrakcji, wiek pacjenta i subiektywna tolerancja są czynnikami decydującymi o odczuwalnej regresji wzroku.40 Ponadto, z powodu czynników subiektywnych, postrzegana regresja nie zawsze jest zgodna z obiektywnymi wynikami badań refrakcji i topografii. Należy jednak pamiętać, że pacjenci z wyższym poziomem krótkowzroczności wyjściowej wydają się być bardziej skłonni do doświadczania regresji pod koniec dnia.40,41
Przygotowanie pacjenta
Należy pamiętać, że niektórzy potencjalni pacjenci ortokorekcji nigdy wcześniej nie nosili soczewek kontaktowych. W moim gabinecie prosimy naszych początkujących pacjentów o wzięcie udziału w próbie soczewek jednodniowych lub silikonowo-hydrożelowych. Nauczy to pacjenta jak prawidłowo zakładać i zdejmować soczewki, a także jak obchodzić się z soczewkami i środkami do ich pielęgnacji.
Ponadto, taka próba soczewek kontaktowych daje nam również możliwość korekcji krótkowzroczności, jeśli przez przypadek pacjentowi nie uda się zastosować soczewek ortho-k. (Na marginesie, nasz gabinet zaleca wypróbowanie soczewek kontaktowych podczas przygotowania do zabiegu chirurgii refrakcyjnej. Przepisujemy soczewki z docelową korekcją refrakcji, lub mniejszą, aby ułatwić edukację wizualną, jak również zapewnić realistyczną ilustrację oczekiwanego wyniku chirurgicznego).
Pacjent powinien zostać poinformowany, że tak jak w przypadku każdego nowego dopasowania, na początku występuje świadomość soczewki (uczucie to często staje się mniej zauważalne po przespaniu się w soczewkach). Ponadto, początkowe dopasowanie soczewek może być wzmocnione rozcieńczoną dawką proparakainy, jeśli jest to konieczne. Na szczęście, soczewki ortho-k są bardzo wygodne ze względu na ich duży rozmiar i kontur.
Oczekiwania pacjentów
Nowoczesna technologia soczewek do zmiany kształtu rogówki pozwala na natychmiastowe docenienie redukcji krótkowzroczności; jednakże, aby rogówka konsekwentnie utrzymywała swój nowy kształt, potrzebny jest długi czas treningu. W pierwszych tygodniach soczewki powinny być noszone co noc. Dlatego ważne jest, aby ustalić z pacjentem odpowiedni i realistyczny czas noszenia soczewek. Równie ważne jest: Nie należy przesadnie obiecywać rezultatów wizualnych.
Podczas omawiania oczekiwań z młodszymi pacjentami, ważne jest, aby uszanować wkład rodziców – ale nie kosztem dziecka. Jeżeli dziecko nie czuje się komfortowo w związku z koncepcją noszenia soczewek kontaktowych lub zmiany kształtu rogówki, nie należy dopuścić do tego, aby rodzic narzucał mu ortokorekcję. Aby ortokorekcja odniosła sukces, dziecko (i/lub rodzic) musi szczerze wierzyć w proces korekcji i sumiennie podjąć decyzję o zachowaniu zgodności z zasadami noszenia soczewek.
Jak sugerują wyniki badania LORIC, każdy pacjent ma unikalne potrzeby wzrokowe, a także zindywidualizowane oczekiwania i końcowe cele wzrokowe (patrz „Indywidualne potrzeby pacjentów i rozważania dotyczące ortokorekcji”). W pierwszym tygodniu soczewki ortho-k mogą być noszone przez cały dzień (jeżeli są tolerowane przez pacjenta) w celu przyspieszenia efektu. Jednak ten krok może nie być konieczny lub pożądany u wszystkich pacjentów.
Dodatkowo należy sporządzić umowę świadomej zgody, w której formalnie przedstawiona zostanie metoda dopasowania i odpowiednia opieka pooperacyjna. Umowa ta powinna określać wszystkie wątpliwości i środki ostrożności związane z noszeniem soczewek kontaktowych, recepty na produkty do pielęgnacji soczewek, obowiązki pacjenta, informacje o wymianie soczewek i gwarancjach, zasady wymiany soczewek oraz Twoje dane kontaktowe w nagłych przypadkach. W umowie należy również wyszczególnić koszty honorariów specjalistów i związanych z nimi materiałów, jak również wszystkie ustalenia finansowe.
Pierwszego dnia noszenia soczewek, pacjent powinien być widziany rano i po południu w celu ustalenia, czy soczewka ustabilizowała się w prawidłowej pozycji po śnie oraz w celu monitorowania regresji. Należy również zaplanować kilka wizyt kontrolnych w celu monitorowania zmian refrakcyjnych i topograficznych (patrz „Idealny harmonogram krótkoterminowej kontroli”).
Po upływie około miesiąca pacjent może podjąć próbę zaprzestania noszenia soczewek na 48 do 72 godzin w celu określenia długotrwałości efektu i zbudowania zaufania do procedury. Ten krok pomoże również pacjentowi zdecydować, czy chce nosić soczewki retencyjne co noc, czy co drugą noc.
An Ideal Short-term Follow-up Schedule
Generally, our office will use this follow-up schedule with all ortho-k patients.
- Dzień 1. Prawidłowe dopasowanie soczewek oraz szkolenie w zakresie ich zakładania i zdejmowania.
- Dzień 2. Poinstruowanie pacjenta, aby wrócił do kliniki w godzinach porannych z założonymi soczewkami. Lekarz okulista będzie obserwował soczewki pod kątem odpowiedniego dopasowania, zdejmie je, a następnie ponownie dopasuje w razie potrzeby (korygując topografię, aberrometrię i jawną refrakcję). Następnie, pacjent powinien przejść dodatkowe szkolenie z zakładania i zdejmowania soczewek.
- Jeden tydzień. Poproś pacjenta o prezentację wcześnie rano bez soczewek, a następnie ponownie później po południu, aby określić, czy nastąpiła znacząca regresja w ciągu dnia (topografia, aberrometria lub jawna refrakcja). Poinstruuj pacjenta, aby nosił soczewki retencyjne każdej nocy.
- Dwa tygodnie. Poproś pacjenta o obecność w godzinach popołudniowych w celu pomiaru topografii, aberrometrii i jawnej refrakcji. Poinstruować pacjenta, aby nosił soczewki retencyjne każdej nocy, z wyjątkiem nocy przed wizytą po 4 tygodniach.
- Cztery tygodnie. Poprosić pacjenta o przybycie po południu w celu obserwacji, jak również omówienia wyników, postępów i subiektywnej opinii pacjenta. Wspólnie ustalcie odpowiedni harmonogram noszenia.
- Osiem tygodni. Powtórzenie czterotygodniowego badania kontrolnego.
Koszty finansowe soczewek ortokorekcyjnych
Koszt soczewek ortokorekcyjnych jest unikalny dla każdej praktyki ze względu na różne modele soczewek i zróżnicowane opłaty specjalistyczne. Również regionalne różnice cenowe wynikają z lokalnych uwarunkowań ekonomicznych i zapotrzebowania pacjentów. Niektóre gabinety organizują finansowanie przez firmę zewnętrzną lub prowadzą politykę w zakresie uzgodnień, która powinna być szczegółowo opisana w umowie dotyczącej świadomej zgody.
Bez wątpienia jednak ortho-k jest unikalnym wyróżnikiem praktyki. Nie wszystkie biura oferują tę usługę, pozostawiając okno możliwości dla indywidualnej praktyki, aby rozwinąć się na tej usłudze lub nawet rozważyć współzarządzanie z kolegami z okolicy.
Pamiętaj, że nie wszyscy pacjenci odniosą sukces z orto-k, więc możesz chcieć zaoferować „łatwe wyjście” dla nieudanych przypadków, które wiąże się z minimalnym ryzykiem finansowym dla pacjenta.
Oferowanie orto-k w Państwa praktyce stanowi doskonałą okazję do lepszej obsługi kolejnej fali młodych krótkowidzów. Podobnie jak w przypadku LASIK, popularność ortokeratologii gwałtownie spadła w ciągu ostatnich kilku lat – nawet w obszarach geograficznych, które niegdyś uważano za „odporne na recesję „42,43 Chociaż w literaturze niewiele lub wcale nie opublikowano kluczowych danych finansowych związanych z ortokeratologią, ogólny popyt na tę procedurę najprawdopodobniej podąża za trendami w chirurgii refrakcyjnej. Niemniej jednak logiczne jest przekonanie, że wraz z umacnianiem się rynku opieki nad oczami i globalnej gospodarki będzie rosło również zainteresowanie ortokeratologią.
Dr Daniels prowadzi prywatną praktykę w Hopewell i Lambertville, N.J. Jest również asystentem profesora klinicznego na Salus University w Elkins Park, Pa., i zewnętrznym preceptorem edukacyjnym dla New England College of Optometry w Bostonie. Służył w panelach doradczych dla Tracey Technologies, WaveTouch Technologies, Sauflon Pharmaceuticals, VMax Technology, Hydrogel Vision, SynergEyes, CooperVision, ScienceBased Health i QSpex oraz uczestniczył w badaniach sponsorowanych dla Allergan, Alcon, CooperVision, Vistakon i SynergEyes.
1. Mutti DO, Jones LA, Moeschberger ML, Zadnik K. AC/A ratio, age, and refractive error in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Aug;41(9):2469-78.
2. Mutti DO, Sholtz RI, Friedman NE, Zadnik K. Peripheral refraction and ocular shape in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Apr;41(5):1022-30.
3. Zadnik K, Mutti DO, Friedman NE, et al. Ocular predictors of the onset of juvenile myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999 Aug;40(9):1936-43.
4. Zadnik K, Satariano WA, Mutti DO, et al. The effect of parental history of myopia on children’s eye size. JAMA. 1994 May 4;271(17):1323-7.
5. Zadnik K, Mutti DO, Friedman NE, Adams AJ. Initial cross-sectional results from the Orinda Longitudinal Study of Myopia. Optom Vis Sci. 1993 Sep;70(9):750-8.
6. Zadnik K, Manny RE, Yu JA, et al. Ocular component data in schoolchildren as a function of age and gender. Optom Vis Sci. 2003 Mar;80(3):226-36.
7. Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology. 2008 Aug;115(8):1279-85. Epub 2008 Feb 21.
8. Saw SM. A synopsis of the prevalence rates and environmental risk factors for myopia. Clin Exp Optom. 2003 Sep;86(5):289-94.
9. Goldschmidt E. The mystery of myopia. Acta Ophthalmol Scand. 2003 Oct;81(5):431-6.
10. Vitale S, Sperduto RD, Ferris FL. Increased prevalence of myopia in the United States between 1971-1972 and 1999-2004. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1632-9.
11. Lin LL, Shih YF, Tsai CB, et al. Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci. 1999 May;76(5):275-81.
12. Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, Wang JJ. The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1999 Oct;106(10):2010-5.
13. Kerns RL. Contact lens control of myopia. Am J Optom Physiol Opt. 1981 Jul;58(7):541-5.
14. Kemmetmüller H. Czy noszenie soczewek kontaktowych może wpływać na krótkowzroczność? Klin Monbl Augenheilkd. 1976 Jan;168(1):10-23.
15. Shapiro EI, Kivaev AA, Kazakevich BG. Zastosowanie soczewek kontaktowych w postępującej krótkowzroczności. Vestn Oftalmol. 1990 Sep-Oct;106(5):30-3.
16. Amerykańska Akademia Ortokeratologii. Co to jest ortokeratologia? Dostępne pod adresem: http://okglobal.org/home.html (dostęp 26 czerwca 2012 r.).
17. Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al. Atropina w leczeniu krótkowzroczności u dzieci. Ophthalmology. Dec;113(12):2285-91.
18. Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, et al. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;12:CD004916.
19. Ganesan P, Wildsoet CF. Pharmaceutical intervention for myopia control. Expert Rev Ophthalmol. 2010 Dec 1;5(6):759-87.
20. Siatkowski RM, Cotter SA, Crockett RS, et al. Two-year multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. J AAPOS. 2008 Aug;12(4):332-9.
21. Trier K, Munk Ribel-Madsen S, Cui D, Brøgger Christensen S. Systemic 7-methylxanthine in retarding axial eye growth and myopia progression: a 36-month pilot study. J Ocul Biol Dis Infor. 2008 Dec;1(2-4):85-93.
22. Wei ML, Liu JP, Li N, Liu M. Acupuncture for slowing the progression of myopia in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9:CD007842.
23. Ciuffreda KJ, Ordonez X. Vision therapy to reduce abnormal nearwork-induced transient myopia. Optom Vis Sci. 1998 May;75(5):311-5.
24. Vasudevan B, Ciuffreda KJ, Ludlam DP. Accommodative training to reduce nearwork-induced transient myopia. Optom Vis Sci. 2009 Nov;86(11):1287-94.
25. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Apr;44(4):1492-500.
26. Ziff SL. Ortokeratologia 1. J Am Optom Assoc. 1968 Feb;39(2):143-7 contd.
27. Nolan JA. Approach to orthokeratology. J Am Optom Assoc. 1969 Mar;40(3):303-5.
28. Binder PS, May CH, Grant SC. An evaluation of orthokeratology. Ophthalmology. 1980 Aug;87(8):729-44.
29. Walline JJ, Rah MJ, Jones LA. The Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI) pilot study. Optom Vis Sci. 2004 Jun;81(6):407-13.
30. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005 Jan;30(1):71-80.
31. Global OK-Vision. Orthokeratology Procedure. Dostępne pod adresem: www.govlenses.com/orthokeratology/procedure.html (dostęp uzyskano 26 czerwca 2012 r.).
32. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009 Sep;93(9):1181-5.
33. Bogert A. Silicone Hydrogel Orthokeratology for the Correction of Low Myopia Thesis presented at University of Applied Sciences Aalen, Germany. Dostępna pod adresem: http://opus.bsz-bw.de/hsaa/volltexte/2010/2/pdf/Silicone_Hydrogel_Orthkeratology_for_the_Correction_of_Low_M.pdf (dostęp 26 czerwca 2012 r.).
34. Mountford J. Unintended orthokeratology effect of silicone hydrogels on hypermetropic patients. Dostępny w: www.siliconehydrogels.org/featured_review/featured_review_aug_03.asp (dostęp 26.06.2012).
35. Ladage PM, Yamamoto N, Robertson DM, et al. Pseudomonas aeruginosa corneal binding after 24-hour orthokeratology lens wear. Eye Contact Lens. 2004 Jul;30(3):173-8.
36. Young AL, Leung AT, Cheung EY, et al. Orthokeratology lens-related Pseudomonas aeruginosa infectious keratitis. Cornea. 2003 Apr;22(3):265-6.
37. Choo JD, Holden BA, Papas EB, Willcox MD. Adhesion of Pseudomonas aeruginosa to orthokeratology and alignment lenses. Optom Vis Sci. 2009 Feb;86(2):93-7.
38. Stillitano IG, Chalita MR, Schor P, et al. Corneal changes and wavefront analysis after orthokeratology fitting test. Am J Ophthalmol. 2007 Sep;144(3):378-86.
39. Herzberg C, Legerton J. Postępująca specjalizacja w zakresie CRT. RCCL. 2011 Apr;147(3):20-3.
40. Gardiner HK, Leong MA, Gundel RE. Quantifying regression with orthokeratology. Contact Lens Spec. Available at: www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleID=12892 (accessed June 26, 2012).
41. Chan B, Cho P, Cheung SW. Orthokeratology practice in children in a university clinic in Hong. Clin Exp Optom. 2008 Sep;91(5):453-60.
42. Zakres rynku. Quarterly Updates on the U.S. Refractive Market.Q4-2009 U.S. Refractive Update. Dostępne pod adresem: www.market-scope.com/market_reports/refractive_reports.html (dostęp uzyskano 26 czerwca 2012 r.).
43. Wzrost przemysłu laserowej chirurgii oka a gospodarka. LASIK Industry Growth and the Economy. Available at: www.laser-eye-surgery-statistics.com/lasik-economy-lasik-industry-growth.php (accessed June 26, 2012).
44. Baertschi M. Correction of high astigmatism with orthokeratology. Referat przedstawiony na Światowym Sympozjum Ortokeratologicznym. July 28-31, 2005; Chicago.
.