Rak endometrium to głównie gruczolakorak powstający z wyściółki macicy i jest nowotworem estrogenozależnym. Różni się on od raka szyjki macicy, który jest rakiem kolczystokomórkowym. Nowotwory trzonu macicy mogą obejmować mięsaka mięśniówki.
Patogeneza
Zdecydowana większość nowotworów endometrium (80%) to gruczolakoraki. Mogą być niezróżnicowane.
Wyróżnia się dwa główne typy raka endometrium, odpowiadające estrogenozależnym rakom endometrioidalnym (typ 1) i estrogenozależnym rakom nieendometrioidalnym (typ 2).
Epidemiologia
90% kobiet z rakiem endometrium jest w wieku powyżej 50 lat. Ponad 90% przypadków występuje u kobiet starszych niż 50 lat, z medianą wieku 63 lata. Rak endometrium jest czwartym co do częstości występowania nowotworem u kobiet w Wielkiej Brytanii.
Najczęściej występuje w społeczeństwach zachodnich, ale staje się coraz częstszy w Azji. W Wielkiej Brytanii notuje się około 8 600 nowych przypadków rocznie.
Faktory ryzyka
Długie okresy nieoponowanego estrogenu są głównym czynnikiem ryzyka. Kiedy estrogen nie jest modyfikowany przez działanie progesteronu, określa się to mianem „nieoponowanego estrogenu”.
Może to wystąpić w wyniku stosowania leków lub w cyklach anowulacyjnych, w których ciałko żółte nie dojrzewa i nie wydziela progesteronu. Diagnostyka histologiczna może być trudna, ponieważ hiperplazja endometrium może wyglądać jak dobrze zróżnicowany rak.
Czynniki ryzyka raka endometrium obejmują:
- Bycie nulliparous – zwiększa to ryzyko dwu- lub trzykrotnie. Może to być z wyboru lub w wyniku niepłodności z cyklami anowulacyjnymi.
- Menopauza po 52 roku życia.
- Otyłość – podnosi poziom estrogenów:
- Im większa otyłość, tym większe ryzyko.
- W Wielkiej Brytanii około 50% przypadków raka endometrium jest związanych z otyłością.
- Perplazja endometrium składa się ze spektrum zmian w endometrium, począwszy od lekko nieuporządkowanego wzoru, który wyolbrzymia zmiany widoczne w późnej fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego do nieregularnych, hiperchromatycznych zmian, które są podobne do gruczolakoraka endometrioidalnego.
- Perplazja endometrium jest związana z obecnością współistniejącego raka endometrium.
- Kobiety, u których występuje dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC), mają w ciągu całego życia 30-60% ryzyko rozwoju raka endometrium.
- Zespół policystycznych jajników.
- Cukrzyca – występuje niewielkie, ale znaczące i konsekwentne zwiększenie ryzyka incydentalnego raka endometrium wśród kobiet z cukrzycą typu 2.
- Tamoksyfen jest związany ze zwiększonym ryzykiem raka endometrium. Jednak ryzyko wystąpienia raka endometrium jest niskie u kobiet w wieku poniżej 50 lat, które przyjmują tamoksyfen w celu zapobiegania rakowi piersi.
- Niezabezpieczony estrogen zwiększa ryzyko wystąpienia raka endometrium. Progesteron przeciwdziała jednak niekorzystnemu działaniu estrogenów.
- Przyjmowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych faktycznie zmniejsza ryzyko rozwoju raka endometrium w późniejszym życiu.
Prezentacja
Historia
Klasycznie, rak endometrium występuje jako krwawienie po menopauzie (PMB) i chociaż nie jest to jedyna przyczyna, należy ją wykluczyć. Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest objawem występującym w 90% przypadków. Może ono również wystąpić około lub przed menopauzą w około 20-25% przypadków z nieregularnościami cyklu miesiączkowego.
Badanie
Jeśli choroba nie jest bardzo zaawansowana, jest mało prawdopodobne, aby występowały jakiekolwiek nieprawidłowości fizyczne.
Jeśli nie wykonano ostatnio wymazu z szyjki macicy, należy to zrobić. (Czasami rozmaz może wykazać grudki gruczolakoraka, ale jest to mało wiarygodne i nie zastępuje dalszego badania).)
Investigation
Transvaginal ultrasound (TVUS) scan
Where sufficient local skills and resources exist, TVUS scan is an appropriate first-line procedure to identify which women with PMB are at higher risk of endometrial cancer.
The mean endometrial thickness in postmenopausal women is much thininner than in premenopausal women. Pogrubienie endometrium może wskazywać na obecność patologii. Ogólnie rzecz biorąc, im grubsze endometrium, tym większe prawdopodobieństwo obecności istotnej patologii, tj. raka endometrium.
TVUS przy zastosowaniu granicy 3 mm ma wysoką czułość w wykrywaniu raka endometrium i może zidentyfikować kobiety z PMB, u których prawdopodobieństwo raka endometrium jest bardzo niskie, co pozwala uniknąć bardziej inwazyjnej biopsji endometrium.
Niektóre ośrodki stosują 4 mm lub nawet 5 mm jako granicę dla biopsji endometrium.
Dodatkowo, złośliwe i łagodne wzorce endometrium mogą być często określone przez TVUS, co może pomóc w diagnozie.
NB: częstość występowania raka endometrium u kobiet po menopauzie z pogrubiałym endometrium w TVUS bez krwawienia z pochwy jest niska.
Biopsja endometrium
Ostateczne rozpoznanie w PMB jest stawiane na podstawie badania histologicznego. W przeszłości próbki endometrium były uzyskiwane przez rozszerzenie i wyłyżeczkowanie. Obecnie próbkę uzyskuje się najczęściej poprzez biopsję endometrium wykonaną podczas ambulatoryjnej histeroskopii. Wszystkie metody pobierania próbek endometrium nie pozwolą na wykrycie niektórych nowotworów.
Histeroskopia
Histeroskopia i biopsja (wyłyżeczkowanie) są preferowaną techniką diagnostyczną w celu wykrycia polipów i innych zmian łagodnych. Histeroskopia może być wykonywana jako procedura ambulatoryjna, chociaż niektóre kobiety będą wymagały znieczulenia ogólnego.
Diagnostyczna dokładność histeroskopii jest wysoka w przypadku raka endometrium, polipów i mięśniaków podśluzówkowych, ale tylko umiarkowana w przypadku hiperplazji endometrium.
NB: u wielu kobiet wykonuje się również CXR, badania krwi (FBC i LFT).
Staging
Totalna histerektomia brzuszna z obustronną salpingo-ooforektomią jest wymagana zarówno jako leczenie pierwotne, jak i dla celów stagingowych.
Międzynarodowa Federacja Położnictwa i Ginekologii (FIGO) podaje następujące klasyfikacje:
Stopień I raka endometrium
Jest to rak ograniczony do trzonu macicy:
- IA ograniczony do endometrium, bez lub z mniej niż połową zajętego myometrium.
- IB inwazja równa lub większa niż połowa myometrium.
Stopień II raka endometrium
Obejmuje on trzon macicy i występuje inwazja do zrębu szyjki macicy, ale nie rozszerzył się poza macicę.
Stopień III raka endometrium
Występuje w nim rozsiew miejscowy lub regionalny poza macicę:
- Stopień IIIA to inwazja błony surowiczej lub przydatków lub dodatnia cytologia otrzewnej i ewentualnie więcej niż jeden z tych przypadków.
- Stopień IIIB to przerzuty do pochwy lub paracentralne.
- Stopień IIIC to przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych (IIIC1) lub paraaortalnych (IIIC2), lub obu.
Stopień IV raka endometrium
Jest to zajęcie błony śluzowej pęcherza moczowego lub jelita, lub przerzuty odległe:
- Stopień IVA to zajęcie błony śluzowej jelita lub pęcherza moczowego.
- Stopień IVB to przerzuty odległe obejmujące węzły w jamie brzusznej lub okolicy pachwinowej.
Dalsze grupowanie raka endometrium
Dalsze grupowanie o znaczeniu prognostycznym jest możliwe po zatwierdzeniu przez FIGO, w oparciu o stopień zróżnicowania guza, jak poniżej:
- G1 to 5% lub mniej lity nieczłonowy lub nierogowaciejący wzór wzrostu.
- G2 to 6-50% lity niełupkowy lub niekomórkowy wzór wzrostu.
- G3 to ponad 50% lity niełupkowy lub niekomórkowy wzór wzrostu.
Postępowanie
Przypis redaktora
Dr Sarah Jarvis, 2 listopada 2020
Badanie w kierunku zespołu Lyncha u kobiet z rakiem endometrium
Wszystkim kobietom, u których zdiagnozowano raka endometrium, należy zaoferować badanie w kierunku zespołu Lyncha, zgodnie z nowymi wytycznymi National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Dziedziczony warunek zespół Lyncha zwiększa ryzyko wystąpienia niektórych rodzajów raka, w tym raka endometrium i jelita grubego.
Test powinien być przeprowadzony przez szpitalny zespół specjalistów, a kobiety powinny zostać poinformowane, że większość raków endometrium nie rozwija się z powodu zespołu Lyncha. W przypadku rozpoznania można zaproponować leczenie i nadzór w celu zmniejszenia ryzyka lub zapewnienia wcześniejszego rozpoznania innego nowotworu związanego z zespołem Lyncha (w szczególności raka jelita grubego).
Leczenie zależy od stadium:
- Stopień I wymaga całkowitej histerektomii brzusznej z obustronną salpingo-oforektomią. Rola limfadenektomii jest dyskusyjna.
- Stosowanie progestagenu w leczeniu raka endometrium w stadium IA bez inwazji myometrium jest opcją dla tych kobiet, które chcą zachować płodność.
- W stadium II należy wykonać radykalną histerektomię z systematycznym usuwaniem węzłów miednicy. Można również rozważyć limfadenektomię pozaaortalną. Limfadenektomia jest ważna dla oceny stopnia zaawansowania i jako wskazówka dla terapii adjuwantowej.
- Stopień III i IV są najlepiej leczone z maksymalnym odbarczeniem chirurgicznym u tych kobiet z dobrym stanem sprawności i resekcyjnym guzem. Chociaż nie ma jednoznacznych dowodów, zwykle stosuje się połączenie chirurgii, radioterapii i chemioterapii.
- W niektórych przypadkach można wykonać biopsję węzła chłonnego wartowniczego.
- W coraz większym stopniu stosuje się metody laparoskopowe, z równoważnymi wskaźnikami przeżycia i lepszym powrotem do zdrowia po operacji w porównaniu z operacjami otwartymi.
- Gdy operacja nie jest możliwa z powodu przeciwwskazań medycznych, można zastosować radioterapię wiązką zewnętrzną i radioterapię wewnątrzgrawitacyjną.
- Leczenie adiuwantowe jest dostosowane do histologii i stopnia zaawansowania.
- Standardowym leczeniem nawrotu w pochwie jest radioterapia.
- Wznowa może być odpowiedzią na radioterapię. Radioterapia w przypadku wznowy miejscowej jest skuteczna w ponad połowie przypadków.
- Pooperacyjna chemioterapia oparta na platynie wiąże się z niewielką korzyścią w zakresie przeżycia wolnego od progresji choroby i przeżycia całkowitego niezależnie od leczenia radioterapią.
- Istnieją umiarkowanej jakości dowody na to, że chemioterapia wydłuża czas przeżycia po pierwotnej operacji o około 25% w stosunku do radioterapii w III i IV stopniu zaawansowania raka endometrium.
- Systemowe leczenie choroby przerzutowej i nawrotowej może obejmować terapię endokrynologiczną lub chemioterapię cytotoksyczną.
Prognozowanie
Kobiety, u których wcześnie rozpoznano chorobę, mają znacznie lepsze rokowanie. Większość nawrotów wystąpi w ciągu pierwszych trzech lat po leczeniu. Większość kobiet będzie zdiagnozowana z chorobą we wczesnym stadium i zostanie wyleczona za pomocą operacji.
Ogólny 20-letni wskaźnik przeżycia dla wszystkich form raka endometrium wynosi około 80%. W porównaniu z 62% dla raka jasnokomórkowego i 53% dla raka brodawkowatego.
Prognoza zależy od typu i stadium nowotworu. Pięcioletnie przeżycie całkowite wynosi od 74% do 91% u pacjentek bez choroby przerzutowej.
Wykazano, że zwiększone BMI jest istotnie związane ze zwiększoną śmiertelnością z wszystkich przyczyn u kobiet z rakiem endometrium.