Wprowadzenie
Oddzielenie barku jest stosunkowo częstym urazem. Dochodzi do rozdzielenia obojczyka i łopatki (akromionu) – urazu stawu obojczykowo-barkowego (AC). Urazy te są prawie zawsze wynikiem urazu – bezpośredniego uderzenia w bark lub upadku na wyciągniętą rękę. Urazy te są często spotykane podczas uprawiania sportu
Bezpośrednie uderzenie w bark może spowodować rozdzielenie AC
Anatomia
Bark służy jako połączenie pomiędzy klatką piersiową a ramieniem. Obojczyk funkcjonuje jako rozpórka połączona z kością ramienną (łopatką). Łopatka łączy się z kością ramienną i odpowiada za około 70% ruchu ramienia (pozostały ruch odbywa się pomiędzy łopatką a klatką piersiową). Łopatka składa się z trzech kości: kości ramiennej (humerus), łopatki (scapula) i obojczyka (clavicle).
Prawe ramię widziane od przodu, ukazujące obojczyk, kość ramienną i łopatkę.
Ruch pomiędzy łopatką a łopatką jest stabilną powierzchnią ślizgową nad strukturami okołostawowymi i nie jest podatny na zwichnięcia. Jednakże, połączenie kości ramiennej i łopatki ma niewielką stabilność kostną. Dzieje się tak dlatego, że kula kości ramiennej jest duża, a panewka mała po stronie łopatkowej – pomyślmy o małej stabilności piłki golfowej na tee.
Wewnętrzna warstwa mięśni zapewnia barkowi stabilność i możliwość ruchu powyżej wysokości ramienia i jest nazywana mankietem rotatorów – seria 4 mięśni
Mięśnie leżące u podstawy mięśnia naramiennego – mankiet rotatorów widziany z tyłu i z przodu
Mięśnie mankietu rotatorów są aktywne zwłaszcza podczas czynności wykonywanych powyżej wysokości barku. Mięśnie te zapewniają siłę umożliwiającą efektywne funkcjonowanie nad głową. Rozerwanie mankietu rotatorów prowadzi do bólu i dysfunkcji.
Wiązadła, które utrzymują obojczyk przymocowany do łopatki, znajdują się przede wszystkim pomiędzy wyrostkiem rylcowatym a obojczykiem. Więzadła konoidalne i trapezoidalne są najważniejszymi więzadłami zapewniającymi stabilność.
Lewe ramię od przodu ukazujące więzadła konoidalne (różowe) i trapezoidalne (żółte) rozciągające się od wyrostka rylcowatego do obojczyka. Więzadło obojczykowo-barkowe (zielone) zapewnia znacznie mniejszą stabilność stawu AC.
W związku z tym, oddzielenie barku nie jest urazem stawu barkowego. Uraz dotyczy stawu AC i więzadeł stabilizujących ten staw.
Rozdzielenie stawu barkowego jest wynikiem urazu więzadeł stabilizujących. Uwaga uraz AC nie powoduje uszkodzenia więzadła obojczykowo-barkowego.
Diagnostyka
Objawy
Pacjenci zazwyczaj zgłaszają ból i deformację po urazie stawu AC. Ramię zazwyczaj nie jest wygodne do powieszenia i wielu pacjentów podtrzymuje ramię – stąd konieczność stosowania temblaka. Wielkość deformacji jest skorelowana ze stopniem oddzielenia, który klasyfikuje się od 1 do 6.
Schemat klasyfikacji oddzielenia stawu ramiennego
Badanie chirurgiczne
Po zapoznaniu się z objawami pacjenta, uzyskuje się przegląd jego istotnej historii medycznej i rodzinnej. Zakres ruchu barku jest mierzony w wielu płaszczyznach. Badana jest siła barku w ruchach oporowych. Określa się lokalizację deformacji oraz przeprowadza badanie neurologiczne i naczyniowe kończyny. Szyja jest badana w celu ustalenia, czy jakakolwiek impingement nerwów może być przyczyną bólu i dysfunkcji barku.
Badania obrazowe
Rtg barku są zazwyczaj wykorzystywane do oceny. Chociaż zdjęcia rentgenowskie nie obrazują tkanek miękkich mankietu rotatorów, mogą dostarczyć informacji na temat obecności zapalenia stawów, złamań lub zwichnięć.
Widok przedni obu barków czerwona strzałka wskazuje na oddzielenie barku prawego – kontrast z barkiem prawidłowym po stronie przeciwnej.
Leczenie
Nieoperacyjne
Jak przedstawiono na powyższym obrazie, większość uszkodzeń barku o niskim stopniu zaawansowania, odpowiadających 1-3 w systemie klasyfikacji, nie wymaga leczenia operacyjnego. Urazy te są unieruchamiane w celu zapewnienia komfortu, a po uzyskaniu komfortu rozpoczyna się program rehabilitacji. Pacjenci otrzymują instrukcje dotyczące zakresu ruchu i postępów w pracy nad siłą. Programy te często mogą być wykonywane w domu. Czas powrotu do zdrowia i do uprawiania sportu jest różny, ale wynosi od 8 do 16 tygodni.
Operacja
Urazy wyższego stopnia (4 do 6) zazwyczaj wymagają operacji. Można zastosować wiele technik chirurgicznych, ale wszystkie koncentrują się na przywróceniu anatomii i rekonstrukcji kompleksu więzadłowego. Operacje zazwyczaj wymagają naprawy lub rekonstrukcji więzadeł obojczykowo-barkowych. Zazwyczaj te naprawy są wzmocnione dodatkowym mocowaniem za pomocą szwów, kotwic lub śrub mocujących.
Rekonstrukcja AC z wykorzystaniem szwów i zmodyfikowanych kotwic
Obejrzyj animowane nagranie chirurgiczne leczenia rozejścia się AC
Często te naprawy mogą być wykonywane jako operacja ambulatoryjna z wykorzystaniem znieczulenia regionalnego lub ogólnego. Utrata krwi przy tego typu operacji jest zazwyczaj minimalna i większość pacjentów nie będzie wymagać żadnych leków rozrzedzających krew.
Rehabilitacja
Po operacji ramię jest unieruchomione w temblaku, aby umożliwić gojenie się rany. Pacjenci zgłaszają ból po operacji, ale ogólnie ból się poprawia i wykazano, że wykorzystanie multimodalnych technik przeciwbólowych poprawia wyniki leczenia pacjentów. Ból nocny jest zwykle najbardziej problematyczny, ale multimodalne programy przeciwbólowe, ciepło i podwyższony poziom snu mogą poprawić tę trudność.
Wiele badań wykazało, że pacjenci mogą z powodzeniem rehabilitować bark samodzielnie w domu. Pacjenci są zazwyczaj prowadzeni przez program terapeutyczny i odzwyczajani od noszenia temblaka w ciągu pierwszych 8-12 tygodni. Wrastanie ścięgna wymaga zazwyczaj 4 miesięcy i pacjentów, chociaż bezpośrednia naprawa więzadła może nastąpić nieco wcześniej. Ciągła praca nad ruchem i siłą pozwala na poprawę formy do 1 roku po operacji.