- Abstract
- 1. Wprowadzenie
- 2. Metody
- 2.1. Setting
- 2.2. Study Design
- 3. Wyniki
- 3.1. Annual Frequency of Gonorrhoea Cases per GP
- 3.2. Rozkład wieku i płci
- 3.3. Przepisane antybiotyki
- 3.4. Przepisywanie chinolonów
- 3.5. Recepta na cefalosporyny i/lub spektynomycynę oraz ich połączenie z azytromycyną
- 4. Dyskusja
- 4.1. Defining a Proxy for Gonorrhoea Therapy Guideline Adherence
- 4.2. Przypadki rzeżączki bez zarejestrowanego leczenia
- 4.3. Proportion of Female Cases and Prescriptions for Female Gonorrhoea Patients
- 4.4. Przestrzeganie zaleceń według bazy danych Intego
- 4.5. Niska liczba ogólnych przypadków rzeżączki
- 4.6. Ograniczenia badania
- 4.7. Możliwości przyszłych badań
- 5. Conclusion
- Konflikty interesów
- Podziękowania
- Materiały uzupełniające
Abstract
Tło. Lekarze pierwszego kontaktu (GP) jako grupa zostali uznani za odgrywających ważną rolę w leczeniu rzeżączki we Flandrii. Belgijskie wytyczne zalecają stosowanie ceftriaksonu lub alternatywnie spektynomycyny od 2008 roku, a od 2012 roku terapii skojarzonej z azytromycyną. Cele. Celem pracy było zbadanie, w jakim stopniu współczesne wytyczne dotyczące leczenia rzeżączki były przestrzegane. Metody. Przeprowadzono retrospektywne badanie kohortowe (2009-2013) recept na antybiotyki w przypadkach rzeżączki zarejestrowanych we flamandzkiej bazie danych gabinetów ogólnych Intego. Baza ta oparta jest na rutynowej rejestracji elektronicznych kart zdrowia przez ponad 90 lekarzy pierwszego kontaktu przy użyciu programu komputerowego Medidoc. Wyniki. W latach 2009-2013 zarejestrowano dziewięćdziesiąt jeden przypadków rzeżączki z dziesięcioma koinfekcjami chlamydią i jedną koinfekcją trichomonas narządów płciowych u 90 pacjentów. Odsetek przypadków z przepisanym ceftriaksonem i/lub spektynomycyną wzrósł z 13% (2 z 15 przypadków) w 2009 roku do 56% (9 z 16 przypadków) w 2013 roku. Terapia skojarzona ceftriaksonu i/lub spektynomycyny wraz z azytromycyną wzrosła z 0 z 15 przypadków (0%) w 2009 roku do 7 z 16 przypadków (44%) w 2013 roku. Wnioski. Chociaż liczby są niewielkie, wyniki sugerują, że przestrzeganie wytycznych dotyczących terapii rzeżączki poprawiło się między 2009 a 2013 r.
1. Wprowadzenie
Tak jak w innych częściach Europy , liczba nowo zdiagnozowanych przypadków rzeżączki wzrasta we Flandrii od 2009 roku . Dane z Flamandzkiej Agencji Opieki i Zdrowia pokazują wzrost z 622 przypadków rzeżączki w 2009 roku do 1162 przypadków w 2013 roku . W tym samym roku flamandzki minister zdrowia potwierdził potrzebę wzmocnienia środków przeciwko zakażeniom przenoszonym drogą płciową (STIs) .
Nie istnieje kompleksowy system nadzoru dla rzeżączki w Belgii. Zamiast tego istnieją następujące uzupełniające systemy nadzoru: po pierwsze, Belgijska Sieć Laboratoriów Sentinel dla Mikrobiologii obejmuje około 50% działalności diagnostycznej; Belgijska Sieć Sentinel Klinik STI/Klinikarzy we współpracy z Belgijską Siecią Sentinel Praktyk Ogólnych rejestruje przypadki STI, w tym czynniki ryzyka i zachowania; i wreszcie rzeżączka podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Agencji Opieki i Zdrowia we Flandrii oraz do odpowiednich władz zdrowotnych w Regionie Stołecznym Brukseli. Definicja przypadku dla obowiązkowego zgłoszenia rzeżączki obejmuje przypadki prawdopodobne (klinicznie podejrzane, po niedawnym kontakcie seksualnym z przypadkiem potwierdzonym) i przypadki potwierdzone (klinicznie zgodne z potwierdzeniem laboratoryjnym, mianowicie hodowlą N. gonorrhoeae, testem antygenowym lub PCR).
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca unikanie stosowania antybiotyku, gdy osiągnięta zostanie 5% oporność i wskazuje, że wielolekowa oporność szczepów rzeżączki na antybiotyki stanowi rosnące zagrożenie dla zdrowia publicznego. W 2009 r. belgijskie krajowe laboratorium referencyjne dla Neisseria gonorrhoeae stwierdziło oporność Neisseria gonorrhoeae na penicylinę, tetracyklinę i ciprofloksacynę odpowiednio u 35,5%, 48,0% i 57,5% szczepów. „Oporność na azytromycynę zmniejszyła się z 3,1% w 2007 roku do 1,6% w 2008 roku. Wszystkie szczepy były wrażliwe na ceftriakson i spektynomycynę” .
Zmieniające się wzorce oporności gonokoków doprowadziły do dostosowania odpowiednich wytycznych krajowych. Od 2008 r. belgijski Komitet Koordynacyjny ds. Polityki Antybiotykowej (BAPCOC) zalecał cefalosporynę ceftriakson jako pierwszy wybór lub aminoglikozydową spektynomycynę do eradykacji gonokoków zamiast chinolonów (ofloksacyny, ciprofloksacyny i lewofloksacyny) (; ; ). W 2008 roku BAPCOC rekomendował azytromycynę lub doksycyklinę w leczeniu etiologicznym chlamydii oraz w połączeniu z ceftriaksonem w empirycznym leczeniu zapalenia cewki moczowej. W 2012 roku BAPCOC przyznał azytromycynie bardziej znaczące miejsce w eradykacji gonokoków jako części terapii skojarzonej wraz z ceftriaksonem lub spektynomycyną .
BAPCOC nie wykluczył całkowicie innych klas antybiotyków: chinolony pozostały dla gonokokowego zapalenia cewki moczowej, jeśli udowodniono wrażliwość (; ). W 2008 roku BAPCOC nadal zalecał ofloksacynę i lewofloksacynę jako leczenie empiryczne w przypadku zapalenia gruczołu krokowego i zapalenia najądrza, z dodaniem ceftriaksonu w przypadku podejrzenia gonokoków. W 2012 roku pierwszym wyborem dla zapalenia gruczołu krokowego w przypadku podejrzenia gonokoków stał się ceftriakson lub spektynomycyna z azytromycyną oraz ceftriakson lub spektynomycyna z doksycykliną dla zapalenia otrzewnej w przypadku podejrzenia STI. BAPCOC zalecał amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub kotrimoksazol w przypadku zapalenia gruczołu krokowego oraz amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub cefuroksymem aksetylu w przypadku zapalenia węzłów chłonnych jako alternatywę lub drugi wybór (; ).
Wytyczne flamandzkie dotyczące leczenia rzeżączki (październik 2009) podążały za BAPCOC i ceftriaksonem lub spektynomycyną jako leczeniem z wyboru w celu eradykacji rzeżączki i łączenia azytromycyny dla chlamydii . W maju 2013 r. zalecenie terapii skojarzonej ceftriaksonu lub spektynomycyny z azytromycyną dla rzeżączki nastąpiło .
Laisnez i współpracownicy stwierdzili w 2010 r., że lekarz pierwszego kontaktu (GP) w prowincjach Flandrii Wschodniej i Zachodniej był lekarzem prowadzącym leczenie w 79.1% przypadków rzeżączki i że 55,7% lekarzy pierwszego kontaktu stosowało się do aktualnych wytycznych, określonych jako leczenie ceftriaksonem i/lub spektynomycyną, podczas gdy lekarze pierwszego kontaktu przepisywali ciprofloksacynę w 28,7% przypadków. Poza tym badaniem i jego kontynuacją w latach 2012-2014, wiedza na temat wyboru antybiotyków w leczeniu rzeżączki w praktyce ogólnej we Flandrii jest ograniczona. Dlatego też w niniejszym badaniu sprawdzono (a) które antybiotyki stosowane w leczeniu rzeżączki zostały zarejestrowane w bazie danych lekarzy ogólnych Intego w latach 2009-2013 oraz (b) w jakim stopniu belgijskie/flamandzkie wytyczne dotyczące leczenia rzeżączki były przestrzegane.
2. Metody
2.1. Setting
Flamandzka sieć Intego (szczegóły patrz Truyers et al. , Truyers et al. , i Vaes et al. ) jest „jedyną działającą skomputeryzowaną siecią rejestracji zachorowań w Belgii opartą na danych z praktyki ogólnej” . Ponad 90 lekarzy pierwszego kontaktu Intego (patrz Tabela 1), którzy są dobrymi koderami, zbiera dane na temat około 2% „populacji flamandzkiej reprezentatywnej pod względem wieku i płci” . „Procedury Intego zostały zatwierdzone przez etyczną komisję rewizyjną Szkoły Medycznej Katolickiego Uniwersytetu w Leuven (nr ML 1723) oraz przez belgijską Komisję ds. Prywatności (nr SCSZG/13/079)” .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wszyscy lekarze pierwszego kontaktu Intego pracują z zastrzeżonym programem komputerowym Medidoc®. Lekarze GP rutynowo rejestrują wszystkie nowe diagnozy i nowe recepty na leki, które są zbierane wraz z informacjami o pacjentach z komputerów osobistych lekarzy i wprowadzane do centralnej bazy danych. Nie ma żadnej ingerencji w codzienną pracę lekarza pierwszego kontaktu. Lekarze proszeni są o kodowanie etykiet klinicznych (słów kluczowych) oferowanych przez program komputerowy. System klasyfikacji jest zastrzeżony: do każdej etykiety klinicznej (słowa kluczowego) Medidoc przypisuje specyficzny dla programu wewnętrzny kod Medidoc i kod „grupy diagnostycznej”, na przykład dla rzeżączki, kiły, trichomonas i chlamydii. Ponadto łączy nowe rozpoznania z Międzynarodową Klasyfikacją Podstawowej Opieki Zdrowotnej (ICPC-2) i Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Powiązanych Problemów Zdrowotnych, 10. rewizja (ICD-10) .
2.2. Study Design
W celu zbadania wyborów dotyczących leczenia antybiotykami po opublikowaniu zaleceń BAPCOC z 2008 roku, w tym retrospektywnym badaniu kohortowym wykorzystano dane Intego z 5-letniego okresu od 1 stycznia 2009 roku do 31 grudnia 2013 roku. Populację badaną stanowiła populacja praktyki lekarskiej, obliczona na podstawie rocznej grupy kontaktowej plus grupa, która nie odwiedziła swojego lekarza ogólnego w danym okresie (metoda: patrz ).
Wybraliśmy odpowiednie kody Medidoc dla rzeżączki, zakażeń urogenitalnych Chlamydia trachomatis, kiły i trichomoniazy narządów płciowych wraz ze zmienną grupy diagnostycznej reprezentującą te cztery STIs (patrz plik uzupełniający, załącznik 1, w Materiałach uzupełniających dostępnych online pod adresem https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Obserwacje z tymi kodami zostały wyodrębnione wraz z numerem pacjenta i datą początkową odpowiedniej diagnozy. Liczba zakażeń rzeżączką w ciągu roku była liczona jako epizody (przypadki), składające się z jednej lub więcej konsultacji pacjenta w związku z tym samym rozpoznaniem medycznym.
W literaturze naukowej istnieją różne podejścia do określenia odstępu czasu odróżniającego nowy od trwającego epizodu chlamydii lub rzeżączki narządów płciowych (lub ogólnie epizodów STI) w bazie danych. Jeśli chodzi o Belgijską Sieć Laboratoriów Sentinel dla Mikrobiologii, zdefiniowano odstęp ponad 90 dni pomiędzy dwoma dodatnimi wynikami dla chlamydii lub rzeżączki, zanim drugi dodatni wynik zostanie uznany za nowy epizod. W swoim artykule na temat zakażeń narządów płciowych Chlamydia trachomatis, Hughes i współpracownicy stwierdzili, że „zdarzenia występujące w ciągu 30 dni od siebie stanowiły część tego samego badania, diagnozy, leczenia lub epizodu skierowania” . Następnie „wszystkie zdarzenia występujące w ciągu 30 dni od siebie zostały zgrupowane jako jeden epizod”, a alternatywna definicja epizodu wynosząca 60 dni „okazała się mieć nieistotny wpływ na oszacowanie częstości występowania”. W swoim badaniu dotyczącym STI w klinikach zdrowia seksualnego w Anglii, Mohammed i współpracownicy zaliczyli tylko 1 diagnozę każdego STI w okresie 6 tygodni. W swoim badaniu „Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands” Woestenberg i współpracownicy użyli aplikacji EPICON, „która grupuje konsultacje z podobnymi kodami ICPC występujące w odstępie krótszym niż dwa miesiące” (; ). Podążając za przykładem Suijkerbuijk i współpracowników na temat infekcji Chlamydia trachomatis zdiagnozowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu w Holandii , policzyliśmy drugi epizod z tym samym rozpoznaniem dla tego samego pacjenta jako nowy przypadek tylko po odstępie co najmniej dwóch miesięcy od daty rozpoczęcia pierwszej diagnozy. Zdefiniowaliśmy dwumiesięczny interwał jako 62 dni.
Obserwacje chlamydii, kiły i trichomonas genitalnych zostały zachowane tylko wtedy, gdy dotyczyły koinfekcji rzeżączki. Porównaliśmy dwie definicje „koinfekcji”: za punkt wyjścia przyjęliśmy „datę rozpoczęcia diagnostyki” zakażenia rzeżączką. Według definicji, rejestracja zakażenia Chlamydia trachomatis, kiłą lub trichomonas narządów płciowych była liczona jako koinfekcja, jeśli została zarejestrowana z jej „dniem początku rozpoznania” w odstępie do 7 dni przed/po „dniu początku rozpoznania” rzeżączki. Zgodnie z definicją , przedział 7 dni został zastąpiony przedziałem 14 dni przed/po „dniu początku diagnozy” zakażenia rzeżączką. Zastosowanie 14-dniowego okresu doprowadziło do wykrycia jednego dodatkowego zakażenia chlamydią. Pacjentowi przepisano erytromycynę w dniu rejestracji zakażenia rzeżączką, a 12 dni później doksycyklinę, gdy zarejestrowano chlamydię. Zdecydowaliśmy, że przypadek ten był zgodny z koinfekcją i utrzymaliśmy tę ostatnią definicję.
Dla jednego pacjenta zarejestrowano dwa przypadki rzeżączki, ale tylko dla drugiego przypadku zarejestrowano antybiotykoterapię. Następnie zmieniono numer pacjenta dla pierwszego przypadku, aby uzyskać zestaw unikalnych numerów pacjentów w pierwszym pliku. Na podstawie numeru pacjenta plik ten łączono z drugim, zawierającym rok urodzenia i płeć. Dla pacjenta, którego numer pacjenta został zmieniony, rok urodzenia i płeć zostały dodane ręcznie.
Następnie wybraliśmy kody grup ATC (Anatomiczno-Terapeutyczny System Klasyfikacji Chemicznej, szczegóły patrz ) środków przeciwinfekcyjnych (patrz Plik uzupełniający, załącznik 2) i wyodrębniliśmy pasujące obserwacje wraz z numerem pacjenta, nazwą przepisanego leku i datą recepty. Następnie plik danych został połączony z poprzednim plikiem na podstawie numeru pacjenta.
Antybiotyki dermatologiczne i sensoryczne (z kodami ATC zaczynającymi się od D i S) nie zostały uwzględnione w analizie. Jeśli ten sam antybiotyk (zdefiniowany jako antybiotyk o tym samym kodzie ATC) był podany więcej niż jeden raz w okresie od czternastu dni przed do czternastu dni po dacie początkowej rozpoznania rzeżączki, to było to liczone jako terapia jednym antybiotykiem. W ten sposób uzyskaliśmy kody ATP przepisane w ścisłym kontekście czasowym każdego zarejestrowanego przypadku rzeżączki.
Musieliśmy określić okres czasu pomiędzy datą rejestracji początku rozpoznania rzeżączki a datą rejestracji antybiotyku ocenionego jako wystarczający do pokrycia terapii empirycznej, opartej na objawach podejrzenia choroby wenerycznej bez posiadania wyniku PCR lub hodowli, a także ewentualnej zmiany wyborów terapeutycznych po uzyskaniu dodatniego wyniku laboratoryjnego po konsultacji z pacjentem.
Ponieważ było to pierwsze badanie dotyczące terapii rzeżączki oparte na danych Intego, porównaliśmy dwa przedziały czasowe: pierwszy obejmował antybiotyki zarejestrowane w ciągu jednego tygodnia przed/po dacie rozpoczęcia diagnostyki rzeżączki, a drugi dwa tygodnie.
Powiększając okres do 14 dni przed/po dacie rejestracji rzeżączki, znaleziono 8 dodatkowych antybiotyków (wyłączając ten sam antybiotyk przepisany w ciągu 7 dni i ponownie w ciągu 14 dni): azytromycynę dwa razy, doksycyklinę dwa razy, cyprofloksacynę dwa razy, moksyfloksacynę jeden raz i metronidazol jeden raz. Jeden dodatkowy antybiotyk znaleziono w sześciu przypadkach i dwa w jednym przypadku. Ponieważ dotyczyło to antybiotyków spodziewanych w terapii infekcji przenoszonych drogą płciową, zachowaliśmy większy przedział czasowy.
Pogrupowaliśmy przypadki zgodnie z liczbą i kombinacją przepisanych kodów ATP. Terapia skojarzona została zdefiniowana jako przepisanie dwóch lub więcej antybiotyków systemowych z różnymi kodami ATC w okresie czternastu dni przed do czternastu dni po dacie początkowej diagnozy rzeżączki.
Dzięki ochronie prywatności pacjentów uzyskaliśmy rok urodzenia, ale nie datę urodzenia odpowiednich pacjentów. W celu utrzymania błędu oszacowania wieku w granicach pół roku lub mniej, przypisaliśmy 1 lipca roku urodzenia jako fikcyjną datę urodzenia i oszacowaliśmy wiek jako różnicę zarejestrowanej daty rozpoczęcia diagnostyki rzeżączki i fikcyjnej daty urodzenia. Wyodrębniono cztery klasy wiekowe: 0-14 lat, 15-24 lata, 25-44 lata i 45+ lat. Analizę opisową przeprowadzono przy użyciu programu STATA 12.0 (StataCorp, Texas) i Excel 2010.
3. Wyniki
3.1. Annual Frequency of Gonorrhoea Cases per GP
W okresie obserwacji 2009-2013 w badaniu uczestniczyło rocznie od 98 (minimum) do 116 lekarzy pierwszego kontaktu (maksimum), obserwując roczną populację pacjentów oscylującą wokół rzędu 150 000 (patrz Tabela 1). W sumie zarejestrowano 91 przypadków rzeżączki, w tym dwa przypadki odnoszące się do tego samego pacjenta, jeden w listopadzie 2012 r. i jeden w kwietniu 2013 r. Żadnej obserwacji nie wykluczono z powodu zarejestrowania po raz drugi w czasie krótszym niż 2 miesiące. W 11 przypadkach zarejestrowano koinfekcje bakteryjne/protozoalne rzeżączki, tj. 10-krotnie chlamydię i 1 raz trichomonas genitalną. Nie odnotowano koinfekcji kiłą.
3.2. Rozkład wieku i płci
Wśród 91 przypadków rzeżączki było 76 mężczyzn i 15 kobiet, a więc stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 5/1. Nie było przypadków w wieku poniżej 15 lat. 43 z 76 mężczyzn (57%) należało do przedziału wiekowego 25-44 lata, natomiast kobiety były dość równomiernie rozłożone w przedziałach wiekowych 15-24 lata (6 przypadków, 40%), 25-44 lata (4 przypadki, 27%) i 45+ lat (5 przypadków, 33%). Rozkład wieku i płci jest przedstawiony w tabeli 2 (patrz również ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Przepisane antybiotyki
W 78 z 91 przypadków (86%) odnotowano antybiotykoterapię systemową. Przepisano antybiotyki o 16 różnych kodach ATC.
W 35 przypadkach (38%) odnotowano jeden antybiotyk, najczęściej chinolon (12 przypadków), pochodną penicyliny (amoksycylina z/bez inhibitora enzymatycznego kwasu klawulanowego, flukloksacylina, siedem przypadków) lub ceftriakson (sześć przypadków). W 33 przypadkach (36%) zarejestrowano dwa różne antybiotyki w 18 różnych kombinacjach kodów ATC, najczęściej ceftriakson z azytromycyną (dziewięć przypadków). W dziesięciu przypadkach (11%) przepisano trzy lub więcej różnych antybiotyków. Ogólnie rzecz biorąc, terapie skojarzone zawierające pochodne penicyliny odgrywały niewielką rolę – pięć przypadków, w tym jedna terapia skojarzona ze spektynomycyną, jedna z azytromycyną i żadna z ceftriaksonem. Zestawienie przedstawiono w tabeli 3.
| (a) Przypadki mężczyzn | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| b) Przypadki kobiece | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Przypadki z koinfekcjami wykazały dużą różnorodność wyborów terapeutycznych. W przypadku trzech z dziesięciu koinfekcji rzeżączka-chlamydia zarejestrowano tylko jeden antybiotyk (ciprofloksacynę w 2010 r., doksycyklinę w 2011 r. i azytromycynę w 2012 r.). W sumie, sześć z dziesięciu koinfekcji rzeżączka-chlamydia otrzymało recepty na azytromycynę. Cztery z koinfekcji rzeżączka-chlamydia były leczone ceftriaksonem i/lub spektynomycyną razem z azytromycyną, wszystkie począwszy od 2011 roku. Pojedyncza koinfekcja rzeżączka/trichomonas w 2013 roku była leczona azytromycyną i metronidazolem.
W przeciwieństwie do przypadków rzeżączki u mężczyzn, które wykazywały szerokie spektrum wyborów terapeutycznych, wszystkie 11 przypadków kobiet z zarejestrowaną terapią przeciwinfekcyjną było leczonych albo samą amoksycyliną (3 przypadki), samym ceftriaksonem (4 przypadki), połączeniem ceftriaksonu i azytromycyny z lub bez trzeciego środka przeciwinfekcyjnego (3 przypadki), lub azytromycyną z metronidazolem (1 przypadek, koinfekcja rzeżączka-trichomonas). U kobiet nie zarejestrowano stosowania spektynomycyny, chinolonów i doksycykliny. Nie stwierdzono grupowania klas wiekowych w zakresie przepisywania antybiotyków.
3.4. Przepisywanie chinolonów
Liczba przypadków z terapią chinolonami stale malała z 11 z 15 przypadków (73%) w 2009 roku do dwóch z 16 przypadków (13%) w 2013 roku. Terapię skojarzoną chinolonem z ceftriaksonem i/lub spektynomycyną odnotowano w każdym roku dla jednego przypadku z wyjątkiem 2011 roku (trzy przypadki). W ośmiu przypadkach terapia obejmowała chinolon(y) i doksycyklinę (pięć przypadków w 2009 roku, jeden w 2010 roku i dwa w 2012 roku).
3.5. Recepta na cefalosporyny i/lub spektynomycynę oraz ich połączenie z azytromycyną
Odsetek przypadków z receptą na ceftriakson i/lub spektynomycynę wzrastał w sposób ciągły przez cały okres obserwacji: liczba przypadków z receptą na ceftriakson wzrosła z 0 z 15 przypadków (0%) w 2009 roku do dziewięciu z 16 przypadków (56%) w 2013 roku, podczas gdy spektynomycyna została przepisana dwukrotnie w 2009 roku, osiągnęła szczyt czterech przypadków w 2012 roku i nie została zarejestrowana w 2013 roku. Tym samym roczna liczba przypadków z przepisaniem ceftriaksonu i/lub spektynomycyny wzrosła z dwóch z 15 (13%) w 2009 roku do dziewięciu z 16 przypadków (56%) w 2013 roku. Przypadki z terapią skojarzoną ceftriaksonu i/lub spektynomycyny z azytromycyną wzrosły z 0 z 15 przypadków (0%) w 2009 roku do siedmiu z 16 przypadków (44%) w 2013 roku (patrz Tabela 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cefalosporyny inne niż ceftriakson przepisano trzykrotnie, cefuroksym z ciprofloksacyną raz w 2009 r., cefotaksym z doksycykliną i azytromycyną raz w 2012 r., a sam cefuroksym raz w 2013 r., zwiększając liczbę przypadków z receptą na cefalosporynę w 2013 r. do dziesięciu z 16 przypadków (63%).
4. Dyskusja
4.1. Defining a Proxy for Gonorrhoea Therapy Guideline Adherence
Badanie to daje nowy wgląd w recepty na antybiotyki w terapii rzeżączki zarejestrowane w medycynie ogólnej we Flandrii, a zwłaszcza w różnorodność stosowanych metod leczenia. Są one oparte na rutynowej rejestracji lekarzy, a więc bez uprzedzeń ze strony lekarzy pierwszego kontaktu, którzy zwracają szczególną uwagę na terapię rzeżączki lub STI.
Zważywszy na fakt, że ceftriakson i spektynomycyna były zalecane przez cały okres obserwacji, że azytromycyna była formalnie zalecana od 2012/2013 roku, oraz że rozpowszechnienie nowej wersji wytycznych wymaga czasu, najlepszym wyznacznikiem przestrzegania wytycznych dotyczących rzeżączki w latach 2009-2012 wydaje się być przepisywanie ceftriaksonu i/lub spektynomycyny, przy czym rok 2013 był rokiem przejściowym, a od 2014 roku – terapia skojarzona ceftriaksonem i/lub spektynomycyną wraz z azytromycyną.
4.2. Przypadki rzeżączki bez zarejestrowanego leczenia
W przypadku jednej siódmej przypadków rzeżączki (13 z 91) nie zarejestrowano leczenia. Ze względu na procedury ochrony prywatności, zespół badawczy w Akademickim Centrum Praktyki Ogólnej KU Leuven jest zaślepiony na pochodzenie lekarzy pierwszego kontaktu. Nie można wykluczyć, że pacjent został zdiagnozowany, ale nie był leczony (np. nie był leczony empirycznie i nie pojawił się więcej po postawieniu diagnozy). Bardziej prawdopodobne jest jednak, że pacjent był leczony, ale recepta na antybiotyk nie została zarejestrowana. Jedną z możliwości jest to, że lekarz pierwszego kontaktu nie zarejestrował przepisanego antybiotyku w okresie 14 dni przed/po dacie rozpoczęcia diagnostyki rzeżączki. Inna możliwość to taka, że pacjent był leczony przez specjalistę lub innego świadczeniodawcę, a lekarz pierwszego kontaktu, powiadomiony przez tego świadczeniodawcę, zarejestrował diagnozę, ale nie leczenie.
4.3. Proportion of Female Cases and Prescriptions for Female Gonorrhoea Patients
Odsetek przypadków rzeżączki u mężczyzn (83,5%) i kobiet (16,5%) w tym badaniu jest porównywalny z tymi stwierdzonymi przez Laisneza i współpracowników w 2010 roku (81,7% mężczyzn, 18,3% kobiet) i 2012-2014 roku (79,0% mężczyzn, 21,0% kobiet) .
Nieobecność chinolonów i doksycykliny w leczeniu rzeżączki u kobiet może wynikać z kilku czynników: (1) dwie trzecie przypadków (10 z 15) wystąpiło w latach 2012 i 2013, przy czym ceftriakson był od kilku lat zalecany jako leczenie z wyboru; (2) ceftriakson, azytromycyna i amoksycylina są uważane za leki bezpieczne/probabilistyczne w ciąży, tak że mogą być łatwo przepisane, nawet jeśli ciąża nie jest wykluczona, podczas gdy chinolony i doksycyklina są mniej zalecane w ciąży; (3) możliwe, że istnieje skupisko kilku lekarzy pierwszego kontaktu, z którymi konsultowały się te kobiety, co prowadzi do niewielkiego zróżnicowania w wyborze leczenia.
4.4. Przestrzeganie zaleceń według bazy danych Intego
Chociaż liczby są niewielkie, dane sugerują, że przestrzeganie zaleceń dotyczących terapii rzeżączki poprawiło się w latach 2009-2013. Po belgijskich zaleceniach BAPCOC z 2008 roku minęło pięć lat, do 2013 roku, zanim ponad połowa zarejestrowanych przez Intego przypadków rzeżączki była leczona zgodnie z tymi wytycznymi, zdefiniowanymi jako przepisanie ceftriaksonu i/lub spektynomycyny.
Nie wiemy, czy terapia skojarzona ceftriaksonem lub spektynomycyną wraz z azytromycyną po opublikowaniu nowych wytycznych w 2012/2013 roku wynikała z ich znajomości, czy też była wyborem terapeutycznym opartym na wcześniejszych rekomendacjach i mającym na celu pokrycie (potencjalnego) zakażenia chlamydiami. Wybór ceftriaksonu lub spektynomycyny, obu leków domięśniowych, zamiast antybiotyku doustnego interpretujemy jako silną wskazówkę, że przynajmniej zalecenia z 2008 roku były znane.
Jak można się było spodziewać, wdrożenie wytycznych z 2008 roku do praktyki ogólnej wymagało czasu. W 2010 roku zarejestrowana zgodność z wytycznymi dotyczącymi terapii rzeżączki wśród lekarzy pierwszego kontaktu Intego wynosiła zaledwie 18%. Nawet jeśli przyjmiemy, że przypadki Intego bez zarejestrowanej terapii są przypadkami poleconymi lub zgłoszonymi, dla których lekarz rodzinny nie zarejestrował terapii, przestrzeganie wytycznych przez lekarzy rodzinnych Intego w 2010 roku wyniosło tylko 24% (4 z 17 przypadków). Liczba ta jest znacznie niższa niż w badaniu Laisneza i współpracowników z 2010 roku w prowincjach Flandrii Wschodniej i Zachodniej (55,7%). Przesłanie wytycznych dotyczących leczenia lekarzowi prowadzącemu mogło mieć pozytywny wpływ na przestrzeganie wytycznych. Badanie uzupełniające Laisneza i współpracowników wykazało 65,3% przestrzeganie wytycznych (zdefiniowane jako ceftriakson i/lub spektynomycyna) w 2012 r. i 53,0% przestrzeganie nowych wytycznych (zdefiniowane jako ceftriakson i/lub spektynomycyna wraz z azytromycyną) w latach 2013-2014 dla wszystkich przypadków ze znanym leczeniem (nie tylko lekarzy pierwszego kontaktu; oddzielne dane liczbowe dla lekarzy pierwszego kontaktu nie zostały opublikowane, ale lekarz pierwszego kontaktu był lekarzem prowadzącym leczenie w 79.8% przypadków ).
Wyniki te są nieco wyższe niż dane Intego za 2012 r. i mniej więcej równe w 2013 r., jeśli weźmie się pod uwagę tylko przypadki z zarejestrowaną terapią: 53% (9 z 17) przypadków w 2012 roku (ceftriakson i/lub spektynomycyna) i 54% (7 z 13) przypadków w 2013 roku (ceftriakson i/lub spektynomycyna wraz z azytromycyną).
Zakładamy, że dane Intego z tabeli 4 dotyczące odsetka przypadków leczonych zgodnie ze współczesnymi wytycznymi stanowią dolną granicę przypadków leczonych zgodnie ze współczesnymi wytycznymi przez lekarzy pierwszego kontaktu Intego. Biorąc pod uwagę, że rzeżączka nie jest chorobą często spotykaną przez lekarza pierwszego kontaktu, przestrzeganie wytycznych terapii rzeżączki w 43% przypadków w 2012 roku (przepisanie ceftriaksonu i/lub spektynomycyny) i w 44% przypadków w 2013 roku (terapia skojarzona z azytromycyną, w przypadku stosowania nowych wytycznych z lat 2012/2013) stanowi już spore osiągnięcie. W tym samym roku, znacznie bardziej powszechny stan, odsetek dorosłych chorych na cukrzycę, w wieku 50+, stosujących wyłącznie doustne leki przeciwcukrzycowe, z odpowiednią obserwacją we Flandrii wynosił 43,5% w tym samym rzędzie wielkości .
Umiarkowane przestrzeganie wytycznych stwierdzono również w innych środowiskach europejskich. W praktyce ogólnej w Anglii, mniej niż połowa epizodów leczonych przez lekarza ogólnego otrzymała zalecany schemat leczenia rzeżączki w okresie badania 2000-2011 . Falchi i współpracownicy stwierdzili w 2008 roku, że nieco ponad 40% lekarzy pierwszego kontaktu we Francji, którzy w pełni wypełnili winietę, przepisało dwa zalecane antybiotyki lub jeden zalecany antybiotyk przeciwko rzeżączce. Ponieważ tylko 35% lekarzy pierwszego kontaktu odpowiedziało na fikcyjny przypadek koinfekcji chlamydia-gonorrhoea zamiast na rzeczywiste wybory leczenia w praktyce, odsetek francuskich lekarzy pierwszego kontaktu stosujących jeden lub więcej zalecanych antybiotyków mógł, ale nie musiał być znacząco wyższy niż w sieci Intego rok później.
Ogółem dane Intego potwierdzają dylemat wskazany przez Laisneza i wsp. (), że lekarze pierwszego kontaktu we Flandrii rzadko widują przypadki rzeżączki w swojej rutynowej praktyce, ale że jako grupa są ważni w walce z rzeżączką. Ponadto Vandenbruaene i Crucitti wykazali, że problemem jest nie tylko znajomość najnowszych wytycznych, ale także ich różnorodność i aktualizacje, ponieważ jeden z innych wytycznych zalecał ciprofloksacynę jeszcze w 2013 roku . Według Boffina i współpracowników „nadszedł czas na wytyczne praktyki ogólnej dotyczące zarządzania STI, w tym zalecenia dotyczące testowania na HIV i omawiania powiadamiania partnera” . Przygotowania są w toku: belgijskie Centrum Wiedzy o Opiece Zdrowotnej (KCE) planuje badanie „Guideline on Sexually Transmitted Diseases” .
4.5. Niska liczba ogólnych przypadków rzeżączki
Ponad 90 lekarzy pierwszego kontaktu z Intego zgłosiło łącznie 91 przypadków w ciągu 5 lat, co oznacza średnio mniej niż 1 przypadek na lekarza pierwszego kontaktu w ciągu 5 lat. W innym miejscu argumentowaliśmy, że nie wydaje się, aby we Flandrii było zbyt wiele przypadków rzeżączki niedostatecznie zgłaszanych do obowiązkowego zgłoszenia i że dane z Intego sugerują zaangażowanie lekarza rodzinnego w większość przypadków rzeżączki. Inną kwestią jest to, że wiele zakażeń mogło nie zostać wykrytych. Według Domus Medica, stowarzyszenia flamandzkich lekarzy rodzinnych, które reprezentuje ich interesy i wspiera ich naukowo, niewielu lekarzy rodzinnych diagnozuje STI w porównaniu z innymi zawodami, chociaż lekarz rodzinny jest często osobą pierwszego kontaktu. W tym kontekście opracowano moduł nauczania STI dla lekarzy pierwszego kontaktu, służący jako przewodnik do poprawy jakości opieki. Naukowcy z Belgijskiego Instytutu Naukowego Zdrowia Publicznego zalecili również szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie konsultacji STI i oportunistycznych badań przesiewowych z uwzględnieniem czynników ryzyka.
4.6. Ograniczenia badania
Zasadność twierdzenia, że istnieje związek między rozpoznaniem rzeżączki a przepisanymi antybiotykami, opiera się na bliskości dat rejestracji bez ustalonego związku w danych. Jednak w 2008 i 2012 roku BAPCOC zalecał ceftriakson w niewielu innych wskazaniach w opiece ambulatoryjnej poza zakażeniami układu moczowo-płciowego i przenoszonymi drogą płciową, które mogą być wywołane przez N. gonorrhoeae (kiła w przypadku uczulenia na penicylinę (; ) i nosicielstwo/profilaktyka meningokoków (; )), a spektynomycyna była zalecana tylko w przypadku gonokoków. Ponadto są to leki domięśniowe, a więc mniej wygodne w podawaniu niż leczenie doustne. Azytromycyna jest wskazana w szerszym zakresie, obejmującym zakażenia układu oddechowego, moczowo-płciowego, skóry i inne zakażenia bakteryjne (). Nie wiemy, czy zarejestrowany antybiotyk mógł być przepisany na inną współistniejącą infekcję w tym samym czasie.
W sieci Intego, ocena lekarza pierwszego kontaktu jest kluczowa dla rejestracji etykiety klinicznej rzeżączki prowadzącej do kodu Medidoc grupy diagnostycznej rzeżączki. Nie można wykluczyć niedorejestrowania, chociaż Intego dokłada starań, aby rekrutować sprawdzonych, dobrych koderów. Nie wiemy, czy lekarz pierwszego kontaktu oparł swój osąd na wynikach badań laboratoryjnych i/lub mikroskopowych, jak zalecają wytyczne, czy też chodziło o terapię empiryczną lub partnerską. W przypadku przepisywania leków zgodnie z wytycznymi, mogły one nawet zostać wysłane do lekarza pierwszego kontaktu przez flamandzkie władze zdrowotne w ramach obowiązkowego zgłoszenia. Niektórzy pacjenci z ujemnym wynikiem testu mogli być leczeni wstępnie, i nie zostali oni uwzględnieni w naszych analizach. Prawidłowe dawkowanie lub liczba dni przyjmowania leku nie mogły być kontrolowane.
Zmienna „data początku diagnozy” może odnosić się do daty wystąpienia pierwszych objawów u pacjenta, daty konsultacji z pacjentem lub daty uzyskania laboratoryjnego potwierdzenia rzeżączki, tak więc nie można ustalić z całą pewnością, czy antybiotyk został przepisany przed uzyskaniem wiedzy o etiologii.
Na chwilę obecną nie jest znana możliwość uogólnienia wyników badań na lekarzy pierwszego kontaktu we Flandrii. Program Intego jest reprezentatywny dla populacji flamandzkiej, ale nie wiemy, czy wybory dotyczące leczenia rzeżączki (jak również strategie wykrywania STI i współpraca ze specjalistami) dokonywane przez lekarzy pierwszego kontaktu w ramach programu Intego są reprezentatywne dla wszystkich lekarzy pierwszego kontaktu we Flandrii. Truyers i jej koledzy z Akademickiego Centrum Praktyki Ogólnej na Katolickim Uniwersytecie w Leuven zakładają, że lekarze pierwszego kontaktu Intego prawdopodobnie różnią się od swoich kolegów jedynie obsługą oprogramowania medycznego, a nie interwencjami medycznymi czy składem pacjentów. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że lekarze Intego są dobrymi koderami i akceptują fakt, że ich dane są ekstrahowane, możemy również założyć, że są oni bardziej niż przeciętnie oddani swoim obowiązkom zawodowym i bardziej zaangażowani we wdrażanie nowych wytycznych do swojej codziennej rutyny. Odsetek decyzji dotyczących leczenia rzeżączki niezgodnych z wytycznymi we Flandrii może więc być raczej większy niż mniejszy w porównaniu z tym zarejestrowanym w systemie Intego.
4.7. Możliwości przyszłych badań
Sama baza danych Intego będzie dalej rozwijana. Na chwilę obecną Intego planuje zmianę w systemie oprogramowania rejestracyjnego, aby wykorzystać nowoczesne możliwości elektronicznego pozyskiwania i przesyłania danych, umożliwione przez krajową mapę drogową e-Zdrowia. Ten krok otworzy nowe sposoby i możliwości nadzoru i monitorowania chorób.
Co więcej, ekstrakcja recept na antybiotyki w przypadku rzeżączki może być powtarzana co roku, jak tylko dane z danego roku staną się dostępne. Wreszcie, flamandzcy lekarze rodzinni posiadający elektroniczną dokumentację zdrowotną inną niż Medidoc mogliby zostać poproszeni o przesłanie swoich danych STI, jeśli jest to technicznie wykonalne, w celu zbadania możliwości uogólnienia Intego na całą Flandrię.
5. Conclusion
Given the global threat of antimicrobial resistance and substantial GP involvement in gonorrhoea control in Flanders, monitoring GPs’ therapeutic choices including adherence to national treatment guidelines remains important, especially if monitoring is possible from routine registration. Dane z bazy danych Intego dają wgląd w zmienność opcji leczenia rzeżączki zarejestrowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu we Flandrii w okresie obserwacji 2009-2013. Chociaż ograniczone przez małe liczby, sugerują one stopniowy wzrost liczby recept na antybiotyki zgodnie z wytycznymi dotyczącymi rzeżączki. Baza danych Intego oferuje narzędzie do corocznego monitorowania wyborów terapeutycznych dokonywanych przez lekarzy ogólnych w leczeniu rzeżączki. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy baza danych Intego stanowi odpowiednie narzędzie do monitorowania przestrzegania przez lekarzy ogólnych wytycznych dotyczących leczenia rzeżączki, ze wskaźnikami ceftriakson/spektynomycyna i azytromycyna uwzględnionymi na recepcie w ciągu 14 dni przed/po zarejestrowanej dacie rozpoczęcia rzeżączki.
Konflikty interesów
Intego jest regularnie finansowane przez rząd flamandzki (Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej). Badania do tego artykułu były wspierane przez grant MiniARC z Université libre de Bruxelles dla pierwszego autora. Pozostali autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Podziękowania
Wszystkim lekarzom ogólnym, którzy uczestniczyli w sieci Intego w latach 2009-2013, składamy wyrazy wdzięczności.
Materiały uzupełniające
Materiały uzupełniające zawierają (1) wybrane kody Medidoc, powiązany kod grupy diagnostycznej, etykietę kliniczną Medidoc w języku niderlandzkim i jej angielski odpowiednik; (2) kody ATC do wyboru leków przeciwinfekcyjnych z bazy danych Intego.
- Materiały uzupełniające
.