Posterior sternoclavicular dislocation in a rugby player as a cause of silent vascular compromise: a case report | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSION

Staw mostkowo-obojczykowy powstaje w miejscu, w którym przyśrodkowy koniec obojczyka łączy się z męską częścią mostka. Jest to staw stosunkowo niewygodny, uzyskujący stabilność dzięki pobliskim więzadłom, które są znacznie silniejsze w kierunku tylnym. Uważa się, że jest to staw ślizgowy, chociaż tylko staw typu kulowo-gniazdowego odpowiada zakresowi ruchu możliwemu do wykonania w SCJ. Staw jest najbardziej ruchomy u młodszych pacjentów, co tłumaczy przewagę zwichnięć SCJ w tej grupie wiekowej.

Do zwiększenia ruchomości w stawie przyczynia się krążek wewnątrzstawowy, który dzieli staw na dwa przedziały. Kątowanie w stawie może dochodzić do 60° przy ekstremalnych ruchach obręczy barkowej. Bezpośrednio za stawem po stronie prawej znajduje się żyła ramienno-głowowa. Po lewej stronie znajdują się tętnica szyjna wspólna i żyła podobojczykowa, przy czym tętnica podobojczykowa leży za tymi naczyniami.

Mechanizm urazu

Aczkolwiek opisano kilka przypadków atraumatycznego tylnego zwichnięcia i podwichnięcia, do spowodowania takiego urazu wymagana jest zwykle znaczna siła ściskająca lub gwałtowna.1 Taka siła jest zwykle potrzebna albo bezpośrednio nad przyśrodkowym obojczykiem, albo w tylno-bocznym aspekcie barku. Najczęstszymi przyczynami na świecie są sporty kontaktowe (szczególnie sztuki walki, futbol amerykański i rugby) oraz urazy motocyklowe.2,3

Diagnostyka

Niezmiennym objawem urazu jest ból w dotkniętym barku. Pacjent nie jest w stanie poruszać dotkniętym barkiem i może skarżyć się na ból przy poruszaniu kontralateralnym barkiem. Wgłębienie może być widoczne i wyczuwalne palpacyjnie po stronie dotkniętej urazem.

Potwierdzenie radiologiczne może być czasami trudne. Standardowe widoki AP mogą po prostu pokazywać asymetrię, a różne widoki skośne mogą nie być pomocne. Inne sugerowane widoki obejmują widok „serendipity” (cephalo-caudal). Opisano udane zastosowanie ultrasonografii, chociaż wymaga to doświadczenia operatora.4

Naszym zdaniem tomografia komputerowa u stabilnych pacjentów jest idealną metodą, ponieważ może ona również uwidocznić powiązane urazy, co zostało dobrze opisane w literaturze.1,2,5 W przypadku podejrzenia uszkodzenia naczyń można zastosować dożylny kontrast w celu poprawy interpretacji tomografii komputerowej. Angiografia była również stosowana zarówno przed, jak i po redukcji, chociaż ze względu na swoją inwazyjność jest przydatna tylko w wybranych przypadkach.

Powikłania

Rzadko uraz może objawiać się jako potencjalnie zagrażająca życiu niedrożność dróg oddechowych z dusznością u młodego pacjenta. Powinno to być rozwiązane przez natychmiastowe zmniejszenie przy użyciu klipsów ręcznikowych w znieczuleniu miejscowym na oddziale ratunkowym. Inne powikłania zagrażające życiu, które mogą wystąpić nawet w 25% przypadków, obejmują odmę opłucnową, uszkodzenie tchawicy, uszkodzenie lub zranienie wielkiego naczynia oraz uszkodzenie krtani z porażeniem strun głosowych.2 Czasami pacjent może skarżyć się na dysfagię lub uczucie dławienia. Późne powikłania obejmują zapalenie kości obojczyka i przetokę przełykową.3

Leczenie

Niektóre autorytety uważają, że tego typu urazy są w rzeczywistości złamaniami nasadowymi, a nie prawdziwymi zwichnięciami, zwłaszcza u pacjentów poniżej 25 roku życia. Leczenie nie powinno się różnić i we wszystkich przypadkach zalecana jest redukcja. Jeżeli jest to możliwe, powinna być wykonana metodą zamkniętą, a stabilność redukcji powinna być oceniona. Jeśli redukcja zamknięta jest niemożliwa lub jeśli staw jest niestabilny, zaleca się redukcję otwartą.

Nie zaleca się fiksacji wewnętrznej, chociaż udokumentowana powyżej technika szwu kostnego jest techniką nowatorską, zapewniającą stabilność w krótkim okresie czasu. W skrajnych przypadkach, gdy otwarta redukcja nie jest możliwa, udokumentowano resekcję obojczyka przyśrodkowego, chociaż jest to niepożądane.6

.