Rzadkie choroby i sieroce produkty lecznicze
Termin „choroba sieroca” obejmuje dwa odrębne, ale powiązane pojęcia. Używa się go do opisania chorób zaniedbywanych przez lekarzy, na przykład choroby Fabry’ego, bąblowicy pęcherzykowej, wariantu raka nerki, wysokiej krótkowzroczności, a nawet niektórych powszechnych schorzeń, takich jak rak endometrium i uzależnienie od tytoniu. Jednak bardziej szczegółowo termin choroba sieroca jest używany do oznaczania chorób, które dotykają tylko niewielką liczbę osób (tzw. sieroty zdrowotne).
Nie istnieje zadowalająca definicja choroby sierocej. W USA definiuje się ją jako taką, która dotyka mniej niż 200 000 osób, ale w Japonii liczba ta wynosi 50 000, a w Australii 2000 . Liczby te wyraźnie odnoszą się do wielkości populacji tych krajów, ale nawet po uwzględnieniu tego faktu definicje różnią się od 1 do 8 na 10 000 osób. Definicja Wspólnoty Europejskiej wynosi mniej niż 5 na 10 000. WHO zasugerowała częstotliwość mniejszą niż 6,5-10 na 10 000, choć wydaje się to dość wysokie. Istnieją również listy chorób, głównie zaburzeń genetycznych, które są uważane za rzadkie. Jako grupa nie mają one nic wspólnego oprócz ich rzadkości, ale listy różnią się uderzająco w długości; na przykład, że opublikowane przez US National Organization for Rare Disorders zawiera około 1200 pozycji , podczas gdy NIH’s Office of Rare Diseases publikuje listę ponad 6000, począwszy od zespołu Aagenaes (obrzęk limfatyczny i cholestaza wewnątrzwątrobowa) do choroby Zuska (przetoki laktacyjne piersi) .
Lek sierocy można zdefiniować jako taki, który jest stosowany w leczeniu choroby sierocej. Na przykład, argininian hemu, stosowany w leczeniu ostrej porfirii przerywanej, porfirii wargowej i dziedzicznej koproporfirii, jest lekiem sierocym. Zaskakuje jednak, że ibuprofen również można zaliczyć do kategorii leków sierocych, ponieważ jest on stosowany w leczeniu choroby sierocej, a mianowicie opornego przewodu tętniczego u noworodków (zarówno sierot, jak i nie). Uwaga ta podkreśla, że bariery w opracowywaniu sierocych produktów leczniczych nie pojawiają się wyłącznie na etapie przed wprowadzeniem leku do obrotu; w niektórych przypadkach przeprowadzenie badania skuteczności może nie być opłacalne z komercyjnego punktu widzenia, nawet w przypadku leku, którego skuteczność gdzie indziej jest dobrze ugruntowana. W istocie, może istnieć niewielka zachęta do przeprowadzenia badania skuteczności leku o ugruntowanej pozycji w rzadkim schorzeniu lub nawet w stosunkowo częstym schorzeniu w podgrupie osób – rozważmy wiele leków, które są dopuszczone do stosowania u dorosłych, ale nie u dzieci.
W ciągu ostatnich 20 lat podjęto wysiłki, aby zachęcić firmy do opracowywania leków sierocych. Ustawa o lekach sierocych w USA (1983) została zastąpiona podobnym ustawodawstwem w Japonii (1985), Australii (1997) i Wspólnocie Europejskiej (2000) . Zachęta przybiera trzy formy: ulgi podatkowe i pomoc w badaniach, uproszczenie procedur dopuszczania do obrotu oraz wydłużenie wyłączności rynkowej. W Europie dostępna jest tylko ostatnia z nich.
W tym numerze czasopisma Joppi i wsp. pokazują, jak powolny był rozwój sierocych produktów leczniczych w Europie w ciągu czterech lat po wprowadzeniu przepisów, które pozwalały na oznaczenie leku jako sierocego na podstawie rzadkości choroby, prawdopodobnego mechanizmu działania i prawdopodobieństwa korzyści. Z 255 wniosków złożonych do EMEA tylko 18 zostało zatwierdzonych do wprowadzenia do obrotu, a w wielu przypadkach badania wspierające były źle zaprojektowane. Kontrastuje to ze zgłoszonymi doświadczeniami z USA, gdzie w latach 1983-2002 prawie 1100 leków i produktów biologicznych zostało oznaczonych jako produkty sieroce, a 231 zostało zatwierdzonych. Różnica ta może wynikać z braku zachęt w Europie w porównaniu z USA, chociaż bez bezpośredniego porównania obu zestawów dokumentacji nie możemy stwierdzić, czy były inne przyczyny; takie porównanie byłoby uzasadnione.
Gdzie indziej jednak zasugerowano, na podstawie czystej analizy opłacalności, że rozwój leków sierocych nie jest uzasadniony w przypadku większości rzadkich chorób, ponieważ według głównego kryterium stosowanego obecnie przez National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) takie leki nie zostałyby zatwierdzone do stosowania, przynajmniej w Wielkiej Brytanii, chyba że ich koszty byłyby niższe niż 30 000 GBP na rok życia skorygowany o jakość (QALY). Napięcie między sprawiedliwością a przystępnością cenową jest nie do zniesienia i ciągnie w obu kierunkach – osoby cierpiące na rzadkie choroby zasługują na leczenie, ale nie należy oczekiwać, że osoby cierpiące na powszechne choroby będą je dotować.
Wszystko to sugeruje nową metodę definiowania rzadkiej choroby, od dołu do góry. Jeśli lek sierocy jest stosowany w leczeniu rzadkiej choroby, rzadką chorobę można by zdefiniować jako taką, której leczenie nie jest opłacalne lub kosztuje więcej niż 30 000 funtów na QALY. Sugeruje to również, że w Europie potrzebujemy więcej zachęt do opracowywania sierocych produktów leczniczych i opracowywania ich w sposób efektywny kosztowo, aby nie ograniczać naszej zdolności do leczenia innych chorób.
.