Sir,
Trauma patients with multisystem injuries and a high injury severity score (ISS) have an increased risk of thromboembolic events. Bezpieczna i skuteczna profilaktyka przeciwzakrzepowa jest bardzo pożądana w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich (deep vein thrombosis – DVT). W profilaktyce u pacjentów po urazach stosuje się heparynę niefrakcjonowaną, heparynę drobnocząsteczkową (LMWH), urządzenia do sekwencyjnej kompresji (SCD) oraz filtry do żyły głównej. W pracy przedstawiono przypadek, w którym utajona DVT była już obecna, a SCD zastosowano jako część protokołu. Rutynowe stosowanie ultrasonografii uciskowej (USG) w celu oceny zakrzepów kończyn dolnych jest uzasadnione, aby zapobiec takim zdarzeniom jak u naszego pacjenta.
40-letni mężczyzna z umiarkowanym urazem głowy, zespołem rdzenia kręgowego i urazem twarzoczaszki był leczony zachowawczo na oddziale przez dwa tygodnie. Z powodu tachypnoe i obniżającej się saturacji został przyjęty na oddział intensywnej terapii urazowej. W ocenie sekwencyjnej niewydolności narządowej (SOFA) miał 11 punktów, tętno 130 na minutę, ciśnienie tętnicze 80/60 mm Hg, SpO2 82%. W związku z urazem głowy nie otrzymywał LMWH w profilaktyce DVT, a profilaktykę przeciwzakrzepową prowadzono jedynie za pomocą mechanicznego urządzenia uciskowego. Przy przyjęciu na OIT, ponieważ w badaniu klinicznym nie stwierdzono DVT, zgodnie z protokołem pielęgniarka z personelu zastosowała SCD na obu kończynach. Wykonano rutynowe USG z kolorowym Dopplerem kończyn dolnych, które wykazało częściową skrzeplinę w lewej żyle udowej wspólnej rozciągającą się na żyłę udową głęboką i żyłę podkolanową; prawą całkowitą skrzeplinę rozciągającą się na prawą żyłę udową wspólną, udową powierzchowną i podkolanową. Wykonano angiografię płucną metodą tomografii komputerowej (CT), która wykazała, że prawa tętnica płucna miała defekt wypełnienia w miejscu połączenia pnia wstępującego i zstępującego, a lewy pień zstępujący wykazywał duży defekt wypełnienia rozszerzający się na gałęzie segmentowe.
Ultrasound of left lower limb showing partial thrombus in the left common femoral vein
SCDs are safe alternatives to LMWH when anticoagulation with LMWH is contraindicated, as in patients with head injury. SCD są dobrze tolerowane jako metoda profilaktyki DVT, bez powikłań krwotocznych. SCD są ukierunkowane na zastój i szlak fibrynolityczny, co nasila powikłania związane z DVT u chorych po urazach.
Rutynowe stosowanie uciskowego USG w celu oceny obecności skrzeplin w kończynach dolnych jest łatwo uzasadnione po wystąpieniu takich nieszczęśliwych wypadków, jak u naszego chorego. Mimo stosowania nawet profilaktycznych metod z użyciem heparyny w małych dawkach (LDH) lub SCD częstość występowania DVT utrzymuje się na poziomie do 21%, co wykazali Burns i wsp. przy dwutygodniowych badaniach ultrasonograficznych. Przyłóżkowe USG osiągnęło współczesną rolę jako narzędzie diagnostyczne w ocenie DVT. Wszyscy pacjenci powinni być badani pod kątem obecności DVT kończyn dolnych przed założeniem stopniowanych SCD na nogi, ponieważ istnieje ryzyko embolizacji DVT z nóg, na których założono SCD.
W różnych badaniach wykazano, że 10-100% DVT rozpoznanych w USG nie zostało stwierdzonych w badaniu klinicznym lub było bezobjawowych. Rola USG jako metody diagnostycznej w DVT jest coraz większa. Wytyczne American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-based clinical practice guidelines (2012) zalecają łączne stosowanie oceny prawdopodobieństwa klinicznego przed badaniem, D-dimerów i USG w celu ułatwienia rozpoznania DVT. Wytyczne ACCP (2012) nie zalecają jednak okresowej kontroli za pomocą USG z uciskiem żył u pacjentów po poważnych urazach (stopień 2C, co nie jest silnym poziomem dowodów). Jednak wytyczne ACCP (2008) zalecają przesiewowe badania USG u pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. w przypadku urazu rdzenia kręgowego, złamania kończyny dolnej lub miednicy, poważnego urazu głowy) i którzy otrzymali suboptymalną profilaktykę przeciwzakrzepową lub nie otrzymali żadnej profilaktyki (stopień 1C), jak to miało miejsce w naszym przypadku. Poza tym w najnowszym badaniu Azaretal zalecono badanie przesiewowe DVT metodą Duplex USG u wszystkich krytycznie chorych pacjentów z urazami.
Zalecamy rutynowe badanie przesiewowe pacjentów za pomocą ultrasonografii uciskowej w celu identyfikacji istotnej utajonej DVT (nierozpoznanej skrzepliny zdolnej do wytworzenia zatorowości płucnej) przed umieszczeniem SCD, ponieważ badanie kliniczne nie jest wiarygodne. Należy kontynuować poszukiwania skuteczniejszych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów, u których farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa jest przeciwwskazana, ponieważ obecnie stosowane metody oferują ograniczoną skuteczność w zapobieganiu DVT.
.