PMC

Zespół występujący u mężczyzn, charakteryzujący się przewlekłym bólem krocza i prącia z różnym stopniem dysfunkcji moczowej i seksualnej, jest na ogół bez trudu rozpoznawany przez klinicystów i często oznaczany jako przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.1 Ponieważ przyczyna najczęstszych, niebakteryjnych postaci tego schorzenia pozostaje nieznana, a zatem nie istnieje żaden ostateczny test diagnostyczny, rozpoznanie opiera się na połączeniu cech klinicznych, wykluczeniu innych rozpoznań (takich jak przeszkoda w ujściu pęcherza moczowego) i wynikach badań, zwłaszcza testu czterech szkieł (Stamey’a).2 Nie ma jednak ogólnie uzgodnionej definicji klinicznej, która łączyłaby cechy objawowe i wyniki badań, dlatego trudno jest dokonać wiarygodnych porównań między wieloma badaniami opisowymi i terapeutycznymi w 30-letniej literaturze medycznej – lub wyciągnąć wiele wniosków.

Nie mniej jednak, stan ten jest prawdopodobnie bardzo rozpowszechniony. Urolodzy i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej regularnie rozpoznają przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego u dorosłych mężczyzn w każdym wieku.3 Dokładne dane dotyczące częstości występowania i chorobowości nie są dostępne, ale statystyki dotyczące Stanów Zjednoczonych wskazują, że w 1985 roku było więcej wizyt lekarskich z powodu zapalenia gruczołu krokowego niż z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego lub raka gruczołu krokowego. Rozkład bólu, jego nasilenie i objawy towarzyszące, takie jak zaburzenia oddawania moczu, są bardzo zróżnicowane; wpływ choroby u pacjentów z najcięższymi objawami może być porównywalny z poważnymi przewlekłymi schorzeniami, takimi jak choroba niedokrwienna serca.4 Chociaż pacjenci mogą odczuwać objawy przez wiele lat, występuje niewiele powikłań, chociaż w podgrupie zapalenie narządów płciowych może być związane z subpłodnością.5

Narodowe Instytuty Zdrowia podjęły inicjatywę w opracowaniu strategicznego podejścia do badań nad zapaleniem gruczołu krokowego na dużą skalę. Po warsztatach w 1995 roku zaproponowano nowe kryteria diagnostyczne i zmienioną klasyfikację (patrz ramka). Chociaż nie różnią się one zasadniczo od istniejącej klasyfikacji,2 nowa klasyfikacja ma tę zaletę, że oprócz testu czterech szkieł uwzględnia inne dowody na zapalenie dróg moczowo-płciowych, a nowa nomenklatura (zespół przewlekłego bólu miednicy mniejszej) jest bardziej opisowa i prawidłowo podkreśla centralne miejsce bólu.6

Etiologia zapalnego zespołu przewlekłego bólu miednicy mniejszej okazała się nieuchwytna, a najlepsze badania nie zidentyfikowały przyczyny infekcyjnej. W szczególności, pomimo ostatnich małych serii sugerujących rolę genitalnej Chlamydia trachomatis, nie wykazano jednoznacznie, że chlamydia powoduje przewlekłe zakażenie gruczołu krokowego.1 Inne proponowane mechanizmy obejmują dysfunkcję szyi pęcherza moczowego z refluksem moczu do miąższu gruczołu krokowego, napięciową mialgię dna miednicy i autoimmunologię. Ostatnie prace pokazują, że nawet jeśli zapalenie gruczołu krokowego nie jest możliwe do wykazania za pomocą testu czterech szklanek (niezapalny przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej), markery aktywacji zapalnej mogą być wykrywalne,7 pokazując, że zapalenie może być cechą charakterystyczną dla obu form przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej. Jednak przyczyna procesu zapalnego pozostaje nieznana, a jego znaczenie jest niejasne. Nie wydaje się, aby istniała korelacja między zapaleniem gruczołu krokowego a obecnością lub nasileniem objawów, a zapalenie jest często przypadkowym wynikiem badania histopatologicznego gruczołu krokowego. 1 8

Test czterech szkieł ma kilka trudności jako metoda diagnostyczna. Centralnym elementem badania jest mikroskopia i hodowla wyrażonej wydzieliny gruczołu krokowego uzyskanej w wyniku masażu gruczołu krokowego. Obecność leukocytów w wydzielinie (>10 w polu wysokiej mocy (powiększenie ×400)) jest zwykle uznawana za oznakę zapalenia gruczołu krokowego. Wydzieliny nie są jednak uzyskiwane od wielu pacjentów, a alternatywa pomiaru zmian w liczbie leukocytów i kolonii bakterii w moczu przed i po masażu gruczołu krokowego nie jest ustandaryzowana.

Wobec braku uzgodnionej definicji przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, test czterech szkieł nie został oceniony w odniesieniu do złotego standardu, więc jego czułość i swoistość (a w konsekwencji wartości predykcyjne) są nieznane. Nie wykazano wartości testu w leczeniu zespołu przewlekłego bólu miednicy, więc wykonywanie go u mężczyzn z bólem miednicy nie może być traktowane jako standard w postępowaniu klinicznym. Badania ankietowe wskazują, że urolodzy wykonują badanie rzadko, a niektórzy autorzy stwierdzili, że badanie powinno być ograniczone do badań naukowych.9

Jakie wskazówki można wyciągnąć z istniejącej literatury na temat leczenia? U nielicznych pacjentów z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego wybór antybiotyku powinien być podyktowany wrażliwością drobnoustrojów wyhodowanych z moczu lub wydzieliny gruczołu krokowego, a środkiem z wyboru powinien być lek o dobrej penetracji do gruczołu krokowego; zwykle jest to chinolon, taki jak cyprofloksacyna. Istniejące badania sugerują jednomiesięczną terapię wstępną, ale nawet u jednej trzeciej pacjentów może dojść do nawrotu choroby, co wymaga dłuższych kursów lub supresyjnego leczenia antybiotykami.10

Leczenie zespołu nieinfekcyjnego jest bardziej problematyczne. Chociaż stan ten jest tak powszechny, nie ma opublikowanych dużych randomizowanych prób leczenia. Badania, które zostały opublikowane, są trudne do porównania ze względu na różnice w populacjach badanych, schematach leczenia i czasie trwania obserwacji. Małe badania kontrolowane i badania obserwacyjne sugerują miejsce dla wybranych antybiotyków (które mogą działać poprzez mechanizmy nieantymikrobowe, takie jak działanie przeciwzapalne), w tym doksycykliny, erytromycyny i ofloksacyny; α-blokerów, takich jak terazosyna; przezcewkowej termoterapii mikrofalowej i allopurynolu.11,12 Nie zidentyfikowano jednak wysoce skutecznej terapii i pilnie potrzebne są dobrze zaprojektowane badania z randomizacją. Powinny one również oceniać nowe metody leczenia bólu, w tym interwencje behawioralne i stosowanie małych dawek trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych.

Zainteresowanie i finansowanie National Institutes of Health w tym obszarze względnej niewiedzy klinicznej jest mile widziane. Wieloośrodkowa współpraca w USA będzie promować znormalizowaną definicję kliniczną, definiować epidemiologię, zatwierdzać wskaźniki oceny objawów dla monitorowania klinicznego, kierować badaniami nad etiologią i prowadzić wysokiej jakości badania. Pacjenci z tym frustrującym i zaniedbanym schorzeniem powinni dostrzec korzyści w ciągu najbliższych lat.