Depresja jest częstym zjawiskiem u osób starszych. Osoby w podeszłym wieku są bardziej narażone na wystąpienie działań niepożądanych podczas przyjmowania jakichkolwiek leków – w tym leków przeciwdepresyjnych – ze względu na współistniejącą chorobę, przyjmowanie innych leków przepisywanych przez lekarza i dostępnych bez recepty, błędne obliczenie dawki z powodu zapomnienia oraz zmienioną kinetykę leku.1 Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leków przeciwdepresyjnych u osób w podeszłym wieku jest zatem ważnym zagadnieniem terapeutycznym. We wszystkich grupach wiekowych obserwuje się spadek stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji na korzyść inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.2 Chociaż opinie na temat tego, czy inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu depresji, są różne,3 wskaźniki rezygnacji z leczenia są podobne w przypadku obu klas leków – około jednej trzeciej w każdej z grup.4 Jakie są dowody na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i innych nowszych klas leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z depresją w podeszłym wieku?
Najnowsze, nietrójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są często uważane za równie skuteczne, ale bezpieczniejsze od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i dlatego są lekami z wyboru u osób w podeszłym wieku. Do takich leków należą selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina i paroksetyna; odwracalne inhibitory monoaminooksydazy A (RIMA), takie jak moklobemid; selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), takie jak milnacipran i wenlafaksyna; połączony antagonista 5HT2 i inhibitor wychwytu zwrotnego 5HT – nefazodon; mirtazapina, która antagonizuje receptory presynaptyczne α2 i blokuje receptory 5HT2 i 5HT3; oraz inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NARI) – reboksetyna. Szeroki zakres działania tych leków na ośrodkowy układ nerwowy świadczy o tym, że spójna teoria biochemicznego podłoża depresji nadal nam umyka.
Twierdzi się, że fluoksetyna,5 citalopram,6 i moklobemid7 są skuteczniejsze niż placebo w badaniach z udziałem osób w wieku 65 lat i starszych, u których depresję określono na podstawie wyniku ELDRS8 lub kryteriów DSM-IIIR.9 W praktycznie wszystkich badaniach porównawczych leków przeciwdepresyjnych oba te leki wykazują podobną skuteczność. Jak można się spodziewać, fluwoksamina,10 milnacipran,11 paroksetyna,12 sertralina,13 i wenlafaksyna14 wykazują podobną skuteczność w porównaniu z trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym w leczeniu depresji zdefiniowanej w DSM-IIIR.
We wszystkich cytowanych badaniach wykluczono uczestników, u których występowały choroby fizyczne, takie jak zaburzenia czynności serca, nerek i wątroby oraz prostatyzm, częste u osób w wieku powyżej 64 lat. W żadnym z badań nie komentowano następstw przedawkowania, niewiele jest też informacji na temat interakcji lek-lek, co jest istotnym pominięciem w tej populacji. Fluoksetyna jest jedynym nowszym lekiem przeciwdepresyjnym, który oceniano klinicznie u pacjentów z depresją i organicznymi zaburzeniami mózgu,5 co jest ważne, ponieważ objawy depresyjne towarzyszą demencji w 19% przypadków.15 Wskaźniki rezygnacji z badań porównujących starsze leki przeciwdepresyjne z nowymi są dostępne dla sertraliny w porównaniu z amitryptyliną (48% v 49%),13 paroksetyny w porównaniu z amitryptyliną (21% v 34%),12 wenlafaksyny w porównaniu z dothiepiną (20% v 15%),14 fluwoksaminy w porównaniu z dothiepiną (35% v 27%),10 i milnacipranu w porównaniu z imipraminą (46% v 37%).11 Tylko w jednym badaniu podano porównywalne wskaźniki rezygnacji z leczenia nowszym lekiem przeciwdepresyjnym w porównaniu z placebo wyłącznie u osób powyżej 64. roku życia – kapitalopram w porównaniu z placebo (39% v 33%).6 Wysoki wskaźnik rezygnacji z leczenia placebo prawdopodobnie odzwierciedla wysoki poziom dolegliwości somatycznych u osób starszych z depresją. Żadne z dostępnych badań nie miałoby wystarczającej mocy, aby wykryć 20% różnicę w skuteczności pomiędzy starymi i nowymi lekami przeciwdepresyjnymi (zakładając 80% mocy, α=0,05, wymagana liczba n wynosiłaby 788). W przypadku badań z placebo, przy założeniu 80% mocy do wykrycia 50% różnicy w skuteczności obu związków, konieczna byłaby próba o wielkości 128. Tylko badania z udziałem citalopramu6 i moklobemidu7 w porównaniu z placebo u osób powyżej 65. roku życia spełniałyby to kryterium.
Który z nowszych leków należy zatem wybrać do leczenia depresji u osób starszych? Citalopram, moklobemid i prawdopodobnie fluoksetyna są skuteczniejsze niż placebo u starszych pacjentów z depresją. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: fluwoksamina, paroksetyna i sertralina oraz milnacipran i wenlafaksyna są prawdopodobnie (ale nie jednoznacznie) równie skuteczne jak starsze leki przeciwdepresyjne w tej populacji. Fluoksetyna jest również skuteczna w leczeniu pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem i objawami depresji. Dotychczasowe badania nie wykazały jednak, że nowe, nie trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są bezpieczniejsze niż starsze trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne u osób w podeszłym wieku, z wyjątkiem paroksetyny. Wiadomo, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza amitryptylina i dothiepina,16 wiążą się z dużym ryzykiem zgonu w przypadku przedawkowania. Dlatego należy unikać stosowania tych leków u osób starszych, których przyjmowanie nie jest nadzorowane i które są narażone na ryzyko przedawkowania. Poza tym trudno jest zalecić stosowanie nowszych leków u osób starszych ze względów bezpieczeństwa.