Prezentacja przypadku
37-letni Latynos zgłosił się na oddział leczenia oparzeń Centrum Medycznego Uniwersytetu Loyola po przeniesieniu ze szpitala zewnętrznego z obawą o wystąpienie martwiczego zapalenia powięzi. Mężczyzna cierpiał na przewlekły, bezbolesny obrzęk limfatyczny prawej kończyny dolnej przez ostatnie 10 lat. W ostatnich miesiącach obrzęk limfatyczny uległ przyspieszeniu, a na jego nodze zaczęły pojawiać się liczne guzki i brodawki. Zaczął odczuwać silny ból w chorej nodze i obrzęk moszny. Zgłaszał gorączkę, dreszcze, biegunkę oraz uporczywe nudności i wymioty przez trzy dni przed przewiezieniem go do szpitala zewnętrznego. Na izbę przyjęć zgłosił się z majaczeniem, hipotensją, gorączką, tachykardią i niewydolnością oddechową, spełniając wymagania zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Rumień obejmował całą prawą nogę i rozprzestrzeniał się na jego genitalia oraz lewą pachwinę. Z obawy o zgorzel Fourniera pacjent został przewieziony na salę operacyjną w celu przeprowadzenia zwiadowczej operacji moszny. Wykluczono chorobę Fourniera, a jego nacięcie pozostawiono otwarte, aby zagoiło się w sposób wtórnie zamierzony. Jego stan nadal się pogarszał i został przeniesiony do szpitala Loyola, gdzie był zaintubowany i stale podawano mu noradrenalinę.
W badaniu wstępnym stwierdzono u niego hipotensję 94/32 mmHg, tachykardię 132 uderzeń/min, saturację 95% O2 przy SIMV oraz gorączkę 40,1°C. W gazometrii krwi tętniczej stwierdzono kwasicę metaboliczną z luką anionową. Jego noga była rumieniowa i gorąca w dotyku, z pęcherzami i wysiękami krostkowymi. Jego moszna i prącie były wyraźnie obrzęknięte i rumieniowate, a z nacięcia moszny w linii środkowej wypływał surowiczy drenaż (ryc. (ryc. (ryc. (ryc.) 1,1, ,2,2, ,33).
Pacjent przy prezentacji. Rycina ilustruje obecny masywny obrzęk i rumień, szczególnie w porównaniu z nogą kontralateralną.
Masywny obrzęk i rumień rozciągający się na górną część nogi i na genitalia.
Werruki i guzki obejmowały całą kończynę.
Diagnozą roboczą było zapalenie tkanki łącznej nałożone na słoniowaciznę, które doprowadziło do stanu wstrząsu septycznego. Jego rany były leczone zgodnie z zasadami leczenia oparzeń częściowej grubości z dwukrotnym codziennym oczyszczaniem i stosowaniem silvadenu i kerlixu. Antybiotykoterapię rozpoczęto od kroplówki z penicyliny w dużej dawce, ciprofloksacyny i klindamycyny w celu uzyskania szerokiego pokrycia. Jego pokrycie było zmieniane w miarę powrotu posiewów zarówno ze szpitala zewnętrznego, jak i z Loyoli. W posiewach z rany nogi wyhodowano Proteus (panowrażliwy), MSSA, koagulazoujemne Staphylococcus i Candida parapsilosis. W posiewach z rany moszny wyhodowano Streptococcus grupy G, Peptostreptococcus magnus oraz beztlenowe pałeczki Gram ujemne, których nie udało się zidentyfikować (wykluczono Bacteroides fragilis). Posiewy krwi, moczu i BAL nie wykazały wzrostu. Test na mikrofilarie w kierunku pasożytów krwiopochodnych był negatywny. Ze względu na obecność beztlenowców i drożdżaków zmieniono schemat antybiotykoterapii na flukonazol, metronidazol i ampicylinę/sulbaktam. W pierwszym tygodniu pobytu w szpitalu wystąpiły u niego skoki gorączki, które jednak ustąpiły, a rumień na nodze stopniowo się poprawiał dzięki ciągłemu stosowaniu antybiotyków ogólnoustrojowych i miejscowych.
Przez pierwsze dwa dni podawano mu noradrenalinę, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze powyżej 60 mmHg, a następnie z powodzeniem odstawiono ją i był stabilny hemodynamicznie przez resztę hospitalizacji. Pacjent został ekstubowany w 7. dobie hospitalizacji, a w 8. dobie zaczął oddychać powietrzem w pomieszczeniu z dobrą saturacją tlenem. Jego przypadek był powikłany ostrą niewydolnością nerek. U chorego stwierdzono oligurię z podwyższonym poziomem BUN i kreatyniny. Frakcyjne wydalanie sodu z moczem wynosiło 10%, a w badaniu moczu stwierdzono obecność dużej ilości krwi i drobnych białek – wszystkie te czynniki doprowadziły do rozpoznania ostrej martwicy kanalików nerkowych wtórnej do niedokrwienia we wstrząsie septycznym. Kwasicę leczono seryjnie podawanymi ampułkami wodorowęglanu oraz płynami podtrzymującymi w postaci 1 litra 5% dekstrozy z 80 ml octanu sodu. Podczas gdy kwasica stopniowo ustępowała, a ilość wydalanego moczu wzrastała, stężenie BUN i kreatyniny nadal rosło, osiągając odpowiednio poziom 117 i 8,27. W czwartej dobie pobytu w szpitalu Loyola pacjent został poddany dializie, a w ciągu następnych 7 dni otrzymał 3 dodatkowe zabiegi dializacyjne. Po tych zabiegach jego poziom elektrolitów ustabilizował się, a on sam zaczął oddawać duże ilości moczu, co wskazywało na diurezę poATN.
Dodatkowa terapia obejmowała wsparcie żywieniowe w postaci podawania przez rurkę nerkową Novasource o mocy 1/2 w dawce 100 cm3/h, kontrolę glikemii za pomocą insuliny lispro w skali przesuwnej oraz fizykoterapię. Pacjent był niedożywiony (albumina 1,4 gm/dl, transferyna 99 mg/dl), ale jego stan poprawił się dzięki ciągłemu żywieniu przez rurkę i diecie ogólnej. Pacjent został wypisany w 16. dobie szpitala z ustąpieniem zapalenia tkanki łącznej, normalizacją funkcji nerek i poziomu elektrolitów, samodzielnym poruszaniem się dzięki fizykoterapii i tolerowaniem ogólnej diety. Jego obrzęk limfatyczny uległ pewnej poprawie od czasu przyjęcia do szpitala, ale utrzymywał się znaczny obrzęk kończyn. Po 2 tygodniach zgłosił się do kliniki leczenia oparzeń bez objawów zakażenia, ale nadal z trudnościami w poruszaniu się wtórnymi do jego stanu.
.