Prezentacja przypadku
Nasza 52-letnia pacjentka, bez wcześniejszych operacji brzusznych, została przyjęta do naszej kliniki z powodu metrorrhagii w okresie menopauzy i kolkowego bólu w prawym podżebrzu. Pacjentka została poddana ocenie przedoperacyjnej, która obejmowała szczegółowy wywiad, badanie kliniczne jamy brzusznej i miednicy, ultrasonografię jamy brzusznej i miednicy oraz tomografię komputerową (CT), rozmaz Pap oraz konizację szyjki macicy z biopsją endometrium.
Dokumentowano umiarkowaną chorobę układu krążenia jako względne przeciwwskazanie do operacji laparoskopowej, takie jak: nadciśnienie tętnicze II stopnia wysokiego ryzyka, utrwalone migotanie przedsionków ze średnim rytmem komór, niedomykalność zastawki mitralnej stopnia 2, niedomykalność zastawki trójdzielnej stopnia 3, umiarkowane wtórne nadciśnienie płucne, blok prawej odnogi pęczka Hisa, duże zwężenie zastawki mitralnej oraz wcześniejsze operacje z powodu raka lewej piersi.
Po konsultacji ze starszym członkiem zespołu anestezjologicznego podjęliśmy decyzję o operowaniu chorej metodą laparoskopową, po uzyskaniu świadomej zgody pacjentki. Nie stwierdzono ciężkiej choroby układu krążenia, stanowiącej przeciwwskazanie do laparoskopii, zdefiniowanej jako niewydolność serca w wywiadzie, zawał serca, niestabilna dławica piersiowa lub choroba obturacyjna płuc źle kontrolowana lub stanowiąca przeciwwskazanie do długotrwałego utrzymywania pozycji Trendelenburga.
Poprzednia biopsja szyjki macicy wykazała rozwijającą się niską do wysokiej dysplazję szyjki zewnętrznej, metaplazję płaską i wysoką dysplazję nabłonka powierzchniowego szyjki wewnętrznej, przewlekłe wrzodziejące zapalenie szyjki macicy i zakażenie wirusem brodawczaka.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono malformację pęcherzyka żółciowego z licznymi hiperechogenicznymi obrazami o średnicy do 30 mm. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy była prawidłowa.
Pacjentkę poddano znieczuleniu ogólnemu z intubacją dotchawiczą. Założono cewnik Foleya w celu zapewnienia drenażu pęcherza moczowego podczas całej operacji. Przy ułożeniu pacjentki w pozycji ginekologicznej, po insuflacji otrzewnej do ciśnienia 12-14 mmHg, wprowadzono 5 trokarów: 11 mm optyczny trokar pępkowy, 11 mm trokar nadłonowy, 5,5 mm w bocznej granicy prawego mięśnia prostego brzucha, 11 mm w tej samej pozycji po stronie lewej dla kleszczyków Ligasure i 5.5 mm pod prawym brzegiem kostnym na linii środkowo-obojczykowej (Rycina 1).
Umieszczenie trokarów.
Pacjentkę ułożono w pozycji anty-Trendelenburga i przeprowadzono inspekcję jamy otrzewnej. Laparoskop umieszczono w lewostronnym trokarze 11 mm, do dysekcji użyto trokara pępkowego 11 mm, a do odsłonięcia pęcherzyka żółciowego użyto trokara 5,5 mm pod prawym brzegiem kostnym na linii środkowo-obojczykowej i 5,5 mm w bocznej granicy prawego mięśnia prostego brzucha. Rozpoczynamy od wstecznej cholecystektomii laparoskopowej (LC) i drenażu podwątrobowego, a następnie pęcherzyk żółciowy zostaje umieszczony w endobagu i opuszczony w pobliże wątroby. Następnie pacjent został ułożony w pozycji Trendelenburga. Rozpoczęto od części lewej, przecinając zrosty pomiędzy esicą a więzadłem maciczno-jajnikowym, odsłaniając więzadło okrągłe. Macicę utrzymano doczaszkowo i przednio, tak aby znajdowała się po przeciwnej stronie niż strona, która będzie operowana.
LH, bez użycia manipulatora macicznego, rozpoczął od stopniowego odcinania więzadeł okrężnych, płaszczyzna po płaszczyźnie, przy użyciu kleszczyków Ligasure w odległości około 3 cm od ściany miednicy. Ważne jest, aby uniknąć koagulacji więzadła okrągłego w pobliżu macicy z powodu większego krwawienia. Moczowody uwidoczniono przezotrzewnowo (Rycina 2).
Sekcja lewego więzadła okrągłego kleszczykami Ligasure i uwidocznienie niebiesko-szarego koloru w otrzewnej.
W celu zachowania przydatków, koagulacja i sekcja wykonywana jest proksymalnie do jajowodów i więzadła maciczno-jajnikowego. Po przecięciu tylnego płatka więzadła szerokiego przydatki pozostają uszypułowane, a moczowód pozostaje z dala od nich, ponieważ jest mobilizowany wraz z otrzewną. Pierwszy asystent powinien zabezpieczyć przydatki i zastosować trakcję w kierunku przeciwnym do więzadła Łombo-jajnikowego .
Otrzewna jest rozcinana kleszczykami Ligasure’a do więzadeł maciczno-krzyżowych. Następnie obrobiono szypułę macicy również przy pomocy kleszczyków Ligasure. Poprzednie czynności powtarzamy w ten sam sposób po obu stronach.
Wykonano trakcję czaszkowo-tylną macicy w celu odsłonięcia dna worka pęcherzowo-macicznego. Za pomocą atraumatycznej kleszczyki 5,5 mm asystent delikatnie unosił otrzewną wraz z pęcherzem moczowym, aby uniknąć zmian w trakcie rozcinania przestrzeni pęcherzowo-macicznej, co pozwoliło na otwarcie płaszczyzny pęcherzowo-pochwowej i przecięcie więzadeł pęcherzowo-macicznych (Rycina 3).
Dysekcja i otwarcie więzadła szerokiego lewego oraz dysekcja płaszczyzny pęcherzowo-pochwowej.
Użyliśmy kleszczyków Ligasure 10 mm do koagulacji szypułek macicznych, w pobliżu macicy.
Po zidentyfikowaniu szyjki macicy rozcięliśmy proksymalną trzecią część pochwy w anatomicznej przestrzeni pomiędzy pęcherzem moczowym a pochwą i wykonaliśmy nacięcie przedniej i tylnej części pochwy za pomocą haka elektrokauteryzacyjnego.
Przed utratą pneumoperitoneum wprowadzono do pochwy laparoskopowe kleszczyki Babcocka w celu wydobycia macicy z jajnikami oraz endobagu z pęcherzykiem żółciowym.
W tym momencie zapewniliśmy hemostazę i wykonaliśmy szew pochwowy oddzielnymi szwami wchłanialnymi 0, w dwóch warstwach śluzowej i surowiczej, drogą pochwową. Kontrolne badanie laparoskopowe przeprowadzono po odtworzeniu pneumoperitoneum i zastosowano drenaż przestrzeni Douglasa.
Czas operacji od przecięcia trójkąta Calota do zszycia mankietu pochwy wynosił 125 minut. Nie obserwowano powikłań śród- i pooperacyjnych. Pacjentka po zabiegu otrzymała profilaktyczną antybiotykoterapię oraz stosowała profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową przez 1 tydzień od dnia operacji, a następnie doustne leki przeciwzakrzepowe i przeciwbólowe. Przebieg pooperacyjny w trakcie leczenia był bez powikłań. Pacjentka została wypisana po 7 dniach od interwencji chirurgicznej.
W badaniu histopatologicznym stwierdzono raka szyjki macicy „in situ” z rozrostem wewnątrzgruczołowym, bez aspektów mikroinwazji, ale z obecnością przerzutu raka piersi i przewlekłym wrzodziejącym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
.