Plantar Fasciitis: Diagnosis and Management

Applying an osteopathic approach.

Plantar fasciitis jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu stopy i pięty u dorosłych. Składający się z bólu i tkliwości podeszwy stopy, stan ten dotyka około 1 na 10 osób w pewnym momencie ich życia. Szczyt zachorowań przypada między 40 a 60 rokiem życia w populacji ogólnej, z dodatkowym młodszym szczytem u biegaczy i sportowców.1,2 Powięź podłużna lub aponeuroza podłużna leży powierzchownie do mięśni powierzchni podłużnej stopy, przyczepiając się do przedniego przyśrodkowego guzowatości kości piętowej; dzieli się dystalnie na pięć przyczepów przyczepiających się do paliczków bliższych, działając jak kratownica w celu utrzymania łuku podłużnego stopy i ułatwienia amortyzacji wstrząsów podczas chodzenia i innych form noszenia ciężaru.2-5

Fizjologiczne i biomechaniczne zmiany w stopie prowadzące do Plantar Fasciitis

Przeważające hipotezy dotyczące patofizjologii Plantar Fasciitis wiążą się ze stresem biomechanicznym prowadzącym do zapalenia powięzi podeszwowej, co skutkuje zacieśnieniem powięzi podczas okresów bez dźwigania ciężaru.6-8 Biomechaniczne czynniki stresogenne są powszechne w określonych populacjach, takich jak:

• osoby otyłe
• osoby, które angażują się w długotrwałe stanie lub skakanie
• osoby z płaskostopiem lub wysokim łukiem
• osoby z obniżonym zgięciem grzbietowym stawu skokowego8,2
• konsekwentni biegacze, co sugeruje, że powtarzające się mikrourazy mogą przyczyniać się do etiologii.2

Tancerze, szczególnie ci wykonujący ruchy aerobowe, również cierpią na zapalenie powięzi podeszwowej z powodu nacisku na ścięgno Achillesa, co przekłada się na trzon kości piętowej, zwiększając napięcie (a napięcie ścięgna mięśnia udowego może powodować zmniejszony wyprost kolana i zwiększone obciążenie przodostopia, co skutkuje zwiększonym napięciem powięzi podeszwowej).2

Działania fizyczne i dysfunkcje mogą wprowadzać powtarzające się mikrourazy z wysokim naciskiem na piętę; przeciwstawne trakcje przodostopia i ścięgna Achillesa mogą prowadzić do powstawania mikrourazów w centralnym pęczku powięzi podeszwowej.9,10 Kiedy skumulowane uszkodzenia komórkowe są nasilone przez nieudany wzorzec gojenia, który prowadzi do powstania stref zarówno hiper- jak i hipoplazji,11 normalne cykle naprawy kolagenu mogą być zakłócone, co prowadzi do kontinuum uszkodzeń komórkowych podobnych do tych w zapaleniu ścięgna Achillesa i zapaleniu nadkłykcia bocznego.12,13 Mikrourazy i zakłócenia w gojeniu i naprawie kolagenu mogą prowadzić do rozwoju nadwrażliwych, tkliwych punktów w napiętej powięzi, które wywołują ból przy palpacji lub ucisku podczas czynności związanych z dźwiganiem ciężaru ciała, znanych jako mięśniowo-powięziowe punkty spustowe.14

Inne wspólne przyczyny zapalenia powięzi podeszwowej i bólu podeszwowego stopy powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej, takie jak zaburzenia zapalne (szczególnie, spondyloartropatie), warunki neurologiczne (tj. neuropatie, uwięzienie nerwu), przyczyny szkieletowe (tj. złamania stresowe, urazy, złamania kości piętowej, zapalenie kości i nowotwory złośliwe) i przyczyny tkanek miękkich (np. zapalenie poduszki tłuszczowej pięty).

Postawienie diagnozy różnicowej

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z ostrym bólem zlokalizowanym w przyśrodkowej części pięty w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej. Ból może również obejmować łuk stopy, zazwyczaj podczas kilku pierwszych kroków rano lub po długim okresie nienoszenia ciężaru ciała.2,6,7,17,18 W pierwszym przypadku, po około 10 do 20 krokach, powięź podeszwowa zaczyna się rozciągać, co pozwala na stopniowe zmniejszenie ostrego, palącego bólu. Jednakże, objawy takie jak pulsujący, tępy ból lub uczucie zmęczenia w przyśrodkowym łuku stopy często powracają po dłuższych okresach stania (lub noszenia ciężarów).17-19

Diagnoza zapalenia powięzi podeszwowej jest zwykle stawiana na podstawie dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. W ocenie pacjenta, szczególnie w przypadku biegaczy i sportowców, uważna obserwacja sześciu „S” (obuwie, powierzchnia, prędkość, rozciąganie, siła i struktura) może pomóc klinicyście w potwierdzeniu diagnozy.20 W badaniu fizykalnym zapalenie powięzi podeszwowej wywoła miejscową tkliwość punktową wzdłuż spodu stopy. Najłatwiej jest to osiągnąć poprzez zgięcie grzbietowe palców pacjenta, naciągnięcie powięzi podeszwowej, a następnie omacywanie wzdłuż powięzi podeszwowej od pięty do przodostopia.2 Punkty tkliwe spowodowane mikrourazami i zaburzonym gojeniem potwierdzają taką diagnozę, ale również stanowią markery do ukierunkowania leczenia, np. manipulacją osteopatyczną lub wstrzyknięciami kortykosteroidów.2,21

Badania laboratoryjne, radiograficzne i ultrasonograficzne generalnie nie są konieczne do rozpoznania plantar fasciitis. Chociaż nie są one rutynowo stosowane, obrazowanie ultrasonograficzne może wykazać dowody pogrubienia powięzi podeszwowej i związanego z tym obrzęku spowodowanego stanem zapalnym. Użyteczność diagnostyczna USG w przypadku zapalenia powięzi podeszwowej nie została jeszcze wykazana jako korzystna do rutynowego stosowania.2,22,23 Jednakże, te metody diagnostyczne mogą być użyteczne w rozważaniu pełnej diagnostyki różnicowej bólu stóp i pięt.

Common Approaches for Short- and Long-Term Relief

Wiele metod leczenia zapalenia powięzi podeszwowej jest dostępnych. Najczęściej stosowane opcje obejmują zastrzyki z glikokortykoidów, suche igłowanie, aparaty ortopedyczne i wkładki ortopedyczne. Większość przypadków pacjentów odpowiada na zachowawcze, niechirurgiczne metody leczenia w ciągu 6 do 18 miesięcy.24-26 Jednakże u około 5% do 10% pacjentów może dojść do postępu choroby i wymagana jest interwencja chirurgiczna, aby osiągnąć wystarczające przywrócenie funkcji i złagodzenie bólu.26

Zastrzykiwanie glikokortykoidami: Zastrzyki z glukokortykoidu są powszechnie zalecane, gdy opcje zachowawcze, takie jak aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, fizjoterapia i rozciąganie zawodzą po czterech tygodniach terapii.2 Czułe punkty wzdłuż powięzi podeszwowej są ostrzykiwane samym glukokortykoidem lub mieszaniną glukokortykoidu i środka znieczulenia miejscowego, co powoduje krótkotrwałą ulgę w bólu i zmniejszenie stanu zapalnego. Wyniki badań z randomizacją wskazują na znaczną kontrolę bólu po 4 tygodniach obserwacji przy zastosowaniu mieszaniny glukokortykoidu i środka znieczulenia miejscowego, natomiast długotrwałe korzyści uzyskano przy zastosowaniu pojedynczego wstrzyknięcia glukokortykoidu po 12 tygodniach.2

Jednakże badania te nie wykazały różnicy w uśmierzaniu bólu po wstrzyknięciu palpacyjnym w porównaniu do wstrzyknięcia pod kontrolą ultrasonografii, ani też nie wykazały różnicy w przypadku pojedynczego wstrzyknięcia glukokortykoidu w porównaniu do wstrzyknięcia w postaci pieprzyka.2 Rozsądne stosowanie glikokortykoidów jest konieczne ze względu na ryzyko zaniku opuszki pięty w rzadkich przypadkach zerwania powięzi podeszwowej.2,5 Powszechne działania niepożądane iniekcji obejmują ból, niewielkie krwawienie podskórne i ryzyko infekcji.

Akupunktura: Akupunktura jest powszechnie stosowaną metodą uśmierzania bólu zaczerpniętą z tradycyjnej medycyny chińskiej. Podobnie, suche igłowanie było stosowane w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego związanego z punktami spustowymi.8,14 Ponieważ u pacjentów cierpiących na zapalenie powięzi podeszwowej mogą wystąpić mięśniowo-powięziowe punkty spustowe, wykazano, że suche igłowanie zmienia biochemiczne i elektryczne środowisko w obrębie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych mięśni szkieletowych i więzadeł, powodując zmniejszenie stężenia substancji P i wzrost poziomu beta-endorfiny oraz przepływu krwi.14

Wyniki metaanalizy 7 badań wykazały, że igłowanie na sucho mięśniowo-powięziowych punktów spustowych spowodowało znaczące zmniejszenie bólu w porównaniu z placebo z utrzymaniem ulgi w bólu w 12-miesięcznym okresie obserwacji.14 Brakuje jednak danych dotyczących skuteczności igłowania na sucho w porównaniu z iniekcjami. Powszechne działania niepożądane suchego igłowania obejmują ból, niewielkie podskórne krwawienie i ryzyko infekcji w miejscach leczenia.

Podejście medycyny osteopatycznej

Filozofia osteopatyczna opiera się na holistycznym podejściu do każdego problemu i uwzględnia zajęcie się bólem i dysfunkcją, jak również identyfikację przyczyny bólu. Lekarze osteopaci (DO) wykorzystują szeroki wachlarz manualnych, praktycznych technik opisywanych jako osteopatyczne leczenie manipulacyjne (OMT). Podczas gdy odpowiednie szkolenie osteopatyczne jest niezbędne do wykonywania OMT, holistyczne podejście może być stosowane przez różnych pracowników służby zdrowia w ocenie i leczeniu plantar fasciitis. Wiele technik OMT ma bogatą historię kliniczną w leczeniu plantar fasciitis i zostaną one krótko opisane, ale szczegółowa dyskusja technik OMT wykracza poza zakres tego opracowania.

Strain/Counterstrain: Technika ta obejmuje identyfikację czułych punktów w tkance i bierne pozycjonowanie tkanki w celu przybliżenia kostnych przyczepów mięśni, wykorzystując naturalne łuki odruchów nerwowo-mięśniowych do rozluźnienia tkanek.20,21,27-29 Kiedy stopa jest prawidłowo ustawiona, czuły punkt może nie być już odczuwany jako bolesny. Aby osiągnąć ulgę, pozycję tę utrzymuje się przez 90 sekund, po czym pozwala się stopie na bierny powrót do normalnego stanu. Punkty tkliwe, które można poddać kontrstresji, znajdują się w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej – przy kości piętowej, jak również w brzuścu mięśnia czworogłowego uda.20,27,28

Energia mięśniowa: Technika ta polega na aktywnym zaangażowaniu mięśni przez pacjenta i jest szczególnie przydatna w zmniejszaniu hipertoniczności grup mięśniowych, zwłaszcza w kończynach. Klinicysta ustawia określone mięśnie, a następnie prosi pacjenta o wykonanie krótkiego, trzysekundowego zgięcia mięśnia o niskiej intensywności. Mięsień jest dalej rozciągany pomiędzy powtarzanymi czynnościami zgięcia mięśnia. Ogólnie rzecz biorąc, techniki dla plantar fasciitis celują w grupy mięśni, w tym mięśnie piszczelowe przednie i tylne, mięśnie ościste, mięsień brzuchaty łydki, mięsień czworogłowy, mięsień biodrowo-piszczelowy i ścięgna mięśniowe.20 Dysfunkcje tych mięśni mogą być widoczne u sportowców, tancerzy i gimnastyków i mogą utrwalać lub naśladować plantar fasciitis.2,29

Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe: W tej technice terapeuta angażuje i utrzymuje tkanki w określonych pozycjach, generując lub uwalniając napięcie w tkankach.27 Zapalenie powięzi podeszwowej można leczyć stosując bezpośrednie uwalnianie mięśniowo-powięziowe, przy czym lekarz stosuje dystalną i przyśrodkowo-boczną trakcję na powięzi podeszwowej i leżącej nad nią tkance miękkiej oraz skórze.27

Zrównoważone napięcie więzadłowe/naciągnięcie stawowe: Ta metoda ma na celu leczenie napięć więzadłowych w kończynach dolnych poprzez pozycjonowanie kostnych przyczepów w celu zmniejszenia i naturalnego zrównoważenia napięcia struktur więzadłowych z wykorzystaniem sklerotycznych odruchów neurologicznych.20,27-29 Przydatne obszary zainteresowania obejmują śródstopie i błonę międzykostną pomiędzy kością piszczelową i strzałkową oraz kość piętową.

Metody artykulacyjne i HVLA (High Velocity, Low Amplitude): Metody te korygują nieprawidłowe ustawienie i zniekształcenie kości w kończynach dolnych, szczególnie w stopie, kostce i nodze, które zakłócają normalne napięcia w ścięgnach i więzadłach. Techniki te obejmują korekcję pozycji kości i stawów poprzez pchnięcia do dotkniętej kości lub stawu i są często stosowane w chiropraktyce i innych form medycyny manualnej. Kości stopy stanowią kluczowe obszary zainteresowania w bólu stopy, w szczególności w zapaleniu powięzi podeszwowej, ze względu na ich więzadłowe i mięśniowe połączenia w obrębie łuków.30

Inne sposoby leczenia bólu stóp, które mają poparcie anegdotyczne, obejmują: utratę masy ciała, reżimy rozciągające, takie jak joga, pokarmy przeciwzapalne, suplementy diety, miejscowo podawaną kapsaicynę (tj. w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów), konwencjonalną fizjoterapię, terapię pozaustrojową falą uderzeniową, zanurzeniowe kąpiele kontrastowe, wstrzyknięcia autologicznej krwi pełnej lub osocza bogatopłytkowego oraz wstrzyknięcia toksyny botulinowej typu A (w celu rozwiązania problemu paraliżu przyległego mięśnia zginacza grzbietu stopy).31

Wnioski

Zwykle kompleksowe badanie fizykalne i wywiad będą wystarczające do ustalenia rozpoznania zapalenia powięzi podeszwowej, szczególnie gdy ból jest wywoływany przez nacisk na wstawkę łydkową powięzi podeszwowej. Chociaż badania laboratoryjne i obrazowe nie są zazwyczaj konieczne do postawienia diagnozy, to jednak te opcje diagnostyczne mogą być wykorzystane w celu wykluczenia innych schorzeń. Na szczęście istnieje wiele różnych metod leczenia, które powinny skupiać się na zmianach histopatologicznych zarówno w ostrej, jak i przewlekłej fazie plantar fasciitis. Chociaż najczęściej stosowane są glikokortykoidy i suche igłowanie, holistyczne podejście może być cennym narzędziem klinicznym. Manipulacje osteopatyczne stanowią dodatkową, sprawdzoną w czasie i szeroko stosowaną metodę leczenia manualnego, która wykorzystuje zdolność organizmu do samoregeneracji w celu zwalczania bólu w tkankach, ale również w celu uwzględnienia innych struktur, które mogły spowodować rozwój zapalenia powięzi podeszwowej.