Co to jest Organizacja Preferowanego Dostawcy (PPO)?
Organizacja Preferowanych Dostawców (PPO) to umowa dotycząca opieki medycznej, w której specjaliści medyczni i placówki świadczą usługi na rzecz klientów objętych abonamentem po obniżonych stawkach. Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO są nazywani dostawcami preferowanymi.
Key Takeaways
- Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej w ramach PPO są nazywani preferowanymi dostawcami.
- Wybór pomiędzy PPO a HMO zazwyczaj wiąże się z rozważeniem pragnienia większej dostępności do lekarzy i usług w porównaniu z kosztami planu.
- Plany PPO są bardziej kompleksowe w swoim pokryciu i oferują szerszy zakres dostawców niż plany HMO, ale wiążą się z wyższymi kosztami.
Jak działa organizacja preferowanego dostawcy (PPO)
Większość planów ubezpieczenia zdrowotnego jest obsługiwana przez organizację preferowanego dostawcy (PPO) lub organizację utrzymania zdrowotnego (HMO). PPO jest organizacją zarządzaną, składającą się z profesjonalistów medycznych i placówek takich jak lekarze pierwszego i drugiego kontaktu, szpitale i inni specjaliści opieki zdrowotnej. Specjaliści ci zawierają umowę z ubezpieczycielem, aby świadczyć usługi dla uczestników po uzgodnionej, obniżonej stawce. W zamian za obniżone stawki, ubezpieczyciele płacą PPO opłatę za dostęp do sieci świadczeniodawców.
Dostawcy i ubezpieczyciele negocjują opłaty i harmonogramy usług. Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w ramach swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale kosztuje więcej dla ubezpieczonych. Rozsądny i zwyczajowy cennik opłat jest używany dla roszczeń spoza sieci. Jeśli roszczenia te przekraczają rozsądne i zwyczajowe opłaty za świadczone usługi, pokrycie może nie mieć zastosowania lub, najczęściej, za nadwyżkę opłat odpowiada pacjent. Abonenci PPO zazwyczaj płacą współpłacenie za wizytę u świadczeniodawcy, lub muszą wypełnić udział własny zanim ubezpieczenie pokryje lub zapłaci roszczenie.
Plany PPO zazwyczaj pobierają wyższe składki, ponieważ są droższe w administracji i zarządzaniu. Jednakże, oferują one większą elastyczność w porównaniu do planów alternatywnych. Sieci PPO są duże, z dostawcami w wielu miastach i stanach. Elastyczność w wyborze dostawcy lub dostęp do dostawcy w nagłych przypadkach stanowi wartość dla uczestników.
PPO vs. HMO
W przeciwieństwie do PPO, plany HMO wymagają od uczestników otrzymywania usług medycznych od przypisanego dostawcy – lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który koordynuje opiekę nad ubezpieczonym. Oba programy pozwalają ubezpieczonemu na poszukiwanie opieki specjalistycznej. Jednakże, w ramach planu HMO, wyznaczony lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi dostarczyć skierowanie do specjalisty.
Plany PPO pobierają wyższe składki niż HMO za wygodę, dostępność i swobodę, którą oferują PPO, takie jak szerszy wybór szpitali i lekarzy. Plany z najniższymi/najmniejszymi wydatkami, takimi jak te z niskimi udziałami własnymi i niskimi współpłatnościami, mają wyższe składki. Podwyższony koszt składki wynika z tego, że ubezpieczyciel przejmuje więcej związanych z tym kosztów. I odwrotnie, alternatywy o niższych składkach przekładają się na wyższe koszty zewnętrzne ubezpieczonego i niższe koszty ubezpieczyciela.
Niektórzy uczestnicy faworyzują plany HMO ze względu na ich przystępność, chociaż usługi i swobody typowe dla planów PPO są często ograniczone.
W przeszłości plany PPO były preferowanym wyborem wśród uczestników grup pracodawców. Jednak obecnie uczestnicy chcą mieć więcej możliwości korzystania z zarządzanej opieki zdrowotnej. Dlatego też wiele grup oferuje również plany HMO. Ponieważ składki HMO są mniej kosztowne, niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępność, chociaż usługi i swoboda typowa dla planów PPO są często ograniczone.
.