Opieka paliatywna Per Rectum

Kontekst Od czasów Hipokratesa leki podawano przez odbyt. W tym artykule Fast Fact przedstawiono zastosowanie leków doodbytniczych u chorych objętych opieką paliatywną.

Wskazania &Korzyści Podawanie doodbytnicze można rozważyć u chorych z dolegliwościami, które wykluczają zastosowanie drogi doustnej, takimi jak nudności i wymioty, obniżony stan psychiczny, ciężka dysfagia lub odynofagia oraz niedrożność przewodu pokarmowego lub upośledzone wchłanianie. Leki podawane doodbytniczo są łatwe w użyciu, wymagają minimalnej edukacji rodziny i są niedrogie w porównaniu z drogą podskórną lub dożylną. Dodatkową zaletą jest możliwość samodzielnego podawania oraz stosunkowo niezawodne i przewidywalne wchłanianie leków przez odbytnicę. Ponieważ większość doustnych leków objawowych stosowanych w opiece paliatywnej może być podawana doodbytniczo (np. większość opioidów, benzodiazepin, glikokortykoidów, leków przeciwwymiotnych), szybko pogarszający się stan pacjenta w domu, który nie może już przyjmować niczego doustnie, może być często leczony lekami doodbytniczymi, zamiast transportować pacjenta lub zamawiać nowe leki.

Przeciwwskazania & Przestrogi Należy unikać podawania drogą doodbytniczą u pacjentów z neutropenią, trombocytopenią, biegunką, chorobami odbytu (np, ropniem okołoodbytniczym i przetokami) oraz po uprzedniej resekcji brzuszno-kroczowej. Podawanie leków doodbytniczo może powodować miejscowe podrażnienie, wywołując uciążliwe i niekomfortowe uczucie konieczności wypróżnienia. Poważne powikłania, zwykle związane z długotrwałym stosowaniem ergotaminy, kwasu acetylosalicylowego i acetaminofenu, to owrzodzenie odbytnicy, martwica i zwężenie. Czopki są radioprzezroczyste i mogą być mylone z materiałem kontrastowym lub kamieniami pęcherza moczowego lub nerek. Niektórzy pacjenci i opiekunowie uważają, że podawanie doodbytnicze jest nie do przyjęcia.

Uwagi dotyczące leków

1. Dostępność biologiczna leków podawanych doodbytniczo jest bardzo zmienna i zależy od miejsca wprowadzenia. Metabolizm pierwszego przejścia jest unikany w dolnej części odbytnicy drenowanej przez żyły odbytnicze środkową i dolną, które wracają do żyły głównej dolnej. Górna część odbytnicy jest natomiast drenowana przez żyłę odbytniczą górną, która opróżnia się do układu wrotnego. W związku z tym trudno jest przewidzieć, jaka część leku dostanie się do krążenia wrotnego z powodu rozległych zespoleń między żyłami odbytniczymi.
2. Leki podawane przez odbytnicę, zwłaszcza opioidy, są dawkowane podobnie jak po podaniu doustnym.
3. Niekontrolowane badanie u pacjentów z rakiem wykazało, że niemodyfikowany MS Contin po przejściu na drogę doodbytniczą nadal zapewniał skuteczność u 39 terminalnie chorych pacjentów. Dlatego też uważa się, że doodbytnicze podawanie długo działających preparatów doustnych opioidów jest bezpieczne i skuteczne.
4. Chociaż istnieje ograniczona liczba dostępnych w handlu leków produkowanych specjalnie do podawania doodbytniczego, każda tabletka może być podana doodbytniczo. Specjalnie opracowany czopek jedynie pomaga w jej zatrzymaniu i nie jest wymagany dla skuteczności. Jeśli konieczne jest konsekwentne stosowanie, prawie każdy lek może być przetworzony na specjalnie przygotowane czopki, kapsułki żelatynowe lub mikrowlewki z eliksirów doustnych. Poniżej wymieniono najważniejsze leki o akceptowalnej biodostępności doodbytniczej; te oznaczone gwiazdką (*) są komercyjnie dostępne w USA w postaci czopków lub lewatyw.

Guidelines for Rectal Medication Administration

1. Rektum powinno być opróżnione przed wprowadzeniem, ponieważ stolec zakłóca wchłanianie leku.
2. Należy wprowadzić lek na długość około palca do odbytnicy i umieścić przy ścianie odbytnicy.
3. Tolerancja jest taka sama, niezależnie od tego, czy czopek lub podstawa czopka jest wprowadzona jako pierwsza, ale retencja jest lepsza, gdy podstawa (tępy koniec) jest wprowadzona jako pierwsza. Dolna krawędź zwieracza zewnętrznego kurczy się wzdłuż krawędzi wierzchołka i wymusza uniesienie czopka do góry, ułatwiając jego zatrzymanie.
4. Przez strzykawkę można wprowadzić 10 ml ciepłej wody, aby ułatwić rozpuszczenie czopka lub zawiesiny.
5. Należy utrzymywać objętość preparatu mniejszą niż 60 ml, aby uniknąć samoistnego wydalenia leku przed wchłonięciem.
   1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
   2. Warren DE. Praktyczne zastosowanie leków doodbytniczych w opiece paliatywnej. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
   3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
   4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part II. Clinical applications of peripherally acting drugs, and conclusions. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
   5. Twycross R, Wilcock A (eds.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2nd Ed. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
   6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. The rectal administration of MS Contin: clinical implications of use in end stage cancer. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

   Authors’ Affiliation: The Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

   Conflicts of Interest Statement: Autorzy nie ujawnili żadnych istotnych konfliktów interesów.

   Historia wersji Po raz pierwszy opublikowana elektronicznie w maju 2012 roku; ponownie skopiowana-edytowana w listopadzie 2015 roku przez Sean Marks MD – odniesienie #6 dodane i włączone do tekstu.

   Fast Facts and Concepts są redagowane przez Seana Marksa MD (Medical College of Wisconsin) i redaktora naczelnego Drew A Rosielle MD (University of Minnesota Medical School), przy hojnym wsparciu kolegium redakcyjnego złożonego z ochotników, i są udostępniane online przez Palliative Care Network of Wisconsin (PCNOW); autorzy poszczególnych Fast Facts są wyłącznie odpowiedzialni za ich treść. Pełen zestaw Fast Facts jest dostępny na stronie Palliative Care Network of Wisconsin wraz z informacjami kontaktowymi oraz informacjami, jak odnosić się do Fast Facts.

   Copyright: Wszystkie Fast Facts i koncepcje są publikowane na zasadach Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Copyright (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Fast Facts mogą być kopiowane i rozpowszechniane tylko dla niekomercyjnych, edukacyjnych celów. Jeśli adaptujesz lub rozpowszechniasz Fast Fact, daj nam znać!

   Zrzeczenie się odpowiedzialności: Fast Facts i Concepts dostarczają informacji edukacyjnych dla pracowników służby zdrowia. Informacje te nie stanowią porady medycznej. Fast Facts nie są stale aktualizowane, a po opublikowaniu Fast Facts mogą pojawić się nowe informacje dotyczące bezpieczeństwa. Pracownicy służby zdrowia powinni zawsze dokonywać własnej, niezależnej oceny klinicznej i konsultować się z innymi odpowiednimi i aktualnymi ekspertami oraz źródłami. Niektóre Fast Facts mówią o stosowaniu produktu w dawce, we wskazaniu lub w sposób inny niż zalecany na etykiecie produktu. W związku z tym, przed zastosowaniem takiego produktu należy zapoznać się z oficjalną informacją o jego przepisaniu.