Ocena tętna u dorosłych pacjentów

Wprowadzenie

Komórki wymagają stałego dopływu tlenu i składników odżywczych oraz muszą stale usuwać produkty odpadowe, takie jak dwutlenek węgla. Funkcją układu krążenia jest transport składników odżywczych, tlenu, dwutlenku węgla, metabolitów odpadowych i hormonów w całym organizmie.

Układ krążenia składa się z serca, naczyń krwionośnych i krwi. Serce działa jak pompa wytwarzająca ciśnienie krwi, które napędza krew w naczyniach. Tętnice – naczynia o grubych ściankach – odprowadzają krew od serca pod wysokim ciśnieniem. Większe tętnice posiadają w swoich ścianach elastyczne włókna, które umożliwiają im chwilowe rozciąganie się w miarę napełniania się krwią, kiedy serce kurczy się i pompuje krew do organizmu. Te elastyczne tętnice następnie zwijają się, gdy serce się rozluźnia.

Co to jest puls?

Momentalne rozciąganie i rozluźnianie tętnic występuje przy każdym uderzeniu serca – to jest to, co jest odczuwane jako puls i powinno mieć regularny i spójny rytm. Puls rozpoczyna się w aorcie (dla układu ogólnoustrojowego) i rozprzestrzenia się jako „fala tętna”, która przemieszcza się przez wszystkie tętnice. Im dalej od serca znajduje się dana tętnica, tym słabszy jest puls, ponieważ energia impulsu ulega rozproszeniu podczas przemieszczania się przez tętnice. W momencie, gdy krew dociera do naczyń włosowatych, nie ma już pulsu, a pulsy nie mogą być odczuwane w żyłach, które zwracają krew do serca.

Puls jest falą ciśnienia w ścianie tętnicy. Jeśli ściana tętnicy jest wciśnięty w punkcie pulsu, impuls ciśnienia w ścianie tętnicy może być odczuwalne, jak krew jest ściśnięty wraz z każdym skurczu serca. Puls zatem występuje przy każdym uderzeniu serca; częstotliwość lub szybkość, z jaką jest odczuwany, wskazuje tempo bicia serca (częstość akcji serca).

Siła (lub amplituda) pulsu zależy od objętości krwi wyciskanej z serca przy każdym uderzeniu; nazywa się to objętością wyrzutową. Na siłę pulsu ma również wpływ stopień elastyczności ściany tętnicy. Z wiekiem tętnice stają się sztywniejsze – nazywa się to miażdżycą tętnic – i zmniejsza się zakres, w jakim mogą się one rozciągać przy każdym uderzeniu pulsu.

Anatomia i funkcja serca

Ruch serca i objętość wyrzutowa określają rzut serca – objętość krwi wypompowywanej z serca w każdej minucie. Jak można się spodziewać, rzut serca musi być utrzymany przez cały czas, aby krążenie mogło być kontynuowane. Częstość akcji serca, a więc i tętno, zależy od wielu czynników fizjologicznych.

Tkanka mięśniowa wymaga sygnału elektrycznego do skurczu. W przypadku mięśni szkieletowych, które służą do poruszania kończynami i zmiany postawy, ten sygnał elektryczny pochodzi z nerwów obwodowych; jednakże mięsień sercowy – czyli mięsień stanowiący większą część serca – może generować własny sygnał.

Sygnał ten pochodzi z węzła zatokowo-przedsionkowego (zwanego częściej rozrusznikiem serca), który jest płatem wyspecjalizowanej tkanki w prawym przedsionku. Stanowi on falę aktywności elektrycznej i rozprzestrzenia się w przedsionkach, a następnie, po krótkim opóźnieniu w węźle przedsionkowo-komorowym, przemieszcza się w dół pęczka Hisa (wyspecjalizowane komórki mięśnia sercowego, które przekazują impulsy elektryczne) i przez komory. To powoduje, że przedsionki kurczą się razem i pompują krew do komór. Następnie komory kurczą się, wytwarzając ciśnienie, które powoduje wyciskanie krwi z serca. Sygnał elektryczny jest przenoszony przez mięsień sercowy za pomocą układu przewodzącego serca. Energia ta nazywana jest synergią, ponieważ każde działanie powoduje kolejne, jak linia spadających kostek domina. Aktywność elektryczna serca może być odbierana na elektrokardiogramie i wyświetlana jako elektrokardiograf.

Stymulator serca ma naturalną częstotliwość, która wynosi około 90 uderzeń na minutę. To naturalne tętno generowane przez rozrusznik jest szybsze niż normalne tętno spoczynkowe. W spoczynku coś spowalnia tętno; aby to zrozumieć, należy wziąć pod uwagę inne czynniki wpływające na tętno.

Serce jest zaopatrywane we włókna nerwowe z autonomicznego układu nerwowego, który ma dwa podziały:

• Współczulny układ nerwowy;
• Przywspółczulny układ nerwowy.

Na ogół działania tych dwóch podziałów przeciwstawiają się sobie. Współczulny układ nerwowy powoduje zwiększenie częstości akcji serca i zwiększa siłę, przy której serce się kurczy, natomiast układ przywspółczulny powoduje zmniejszenie częstości akcji serca. To podwójne zaopatrzenie nerwowe umożliwia dokładną regulację rytmu serca. W spoczynku dominuje stymulacja nerwów przywspółczulnych, które zwalniają rytm serca z jego naturalnego rytmu stymulującego. Wiele czynników będzie aktywować współczulny układ nerwowy, aby spowodować wzrost częstości akcji serca (a zatem tętna), w tym:

• Ćwiczenia;
• Ból;
• Infekcja;
• Lęk i inne formy stresu (egzaminy, rozmowy kwalifikacyjne);
• Ekscytacja.

Kilka hormonów wpływa również na częstość akcji serca; jednym z nich jest adrenalina, która jest powszechnie uznawana. Jest ona produkowana z nadnerczy po stymulacji nerwów współczulnych. Adrenalina działa w taki sam sposób jak współczulny układ nerwowy i przyspieszy akcję serca, zwiększając siłę skurczu. Może to powodować szybki, przyspieszony puls.

Ocena pulsu: na co zwrócić uwagę

Normalny puls osoby dorosłej będzie bił regularnie od 60 do 100 razy na minutę w spoczynku; u niemowląt i dzieci jest on znacznie szybszy. Puls jest zazwyczaj łatwo wyczuwalny; pacjenci ze słabym lub niestabilnym pulsem powinni być poddani dalszej ocenie; słaby puls wskazuje na zmniejszony rzut serca i może prowadzić do pogorszenia stanu, na przykład omdlenia, lub być może poważniejszego problemu.

Rytm pulsu powinien być regularny i stały; niestabilny lub nieregularny puls wskazuje na nieregularne skurcze serca i powinien być skierowany do starszego klinicysty. Silny, graniczący z pewnością puls wskazuje na wysokie ciśnienie krwi.

Ważne jest, aby wszelkie odchylenia od normy mogły być łatwo wyjaśnione. Jak wspomniano, ból, stres lub wysiłek spowodują wzrost tętna, ale powinno ono wrócić do normy, gdy ustąpi podstawowy czynnik wyzwalający. Wolniejszy niż normalny puls może być skutkiem przyjmowania niektórych leków, np. digoksyny i beta-blokerów, a także może występować u osób przyzwyczajonych do wytężonej aktywności. W przypadku osób bardzo sprawnych fizycznie, wolniejszy puls wynika z powiększenia pojemności serca, które musi bić mniej razy, aby krew mogła krążyć w odpowiedniej ilości. Wymagane kompetencje i dokumentacja znajdują się w ramce 1.

Główne impulsy

W organizmie występuje wiele impulsów, ale głównymi są:

• Sierdziowy;
• Brachialny;
• Promieniowy;
• Półbłoniasty;
• Przedni piszczelowy;
• Grzbietowy pedałowy.

Podczas oceny każdego pulsu, oceniane miejsce powinno znajdować się na poziomie lub poniżej poziomu serca. Jeśli miejsce oceny znajduje się powyżej serca, krew przemieszcza się ku górze, a więc tętno może być mniej łatwe do wyczucia. Niektórzy ludzie mają silniejszy wyczuwalny palpacyjnie puls po jednej stronie niż po drugiej, więc jeśli masz trudności z wyczuciem pulsu, spróbuj po przeciwnej stronie.

Ocena pulsu musi być zawsze dokładnie udokumentowana, a wszelkie odchylenia od normy zgłoszone. Pod warunkiem, że pacjent jest przytomny i kompetentny, przed przystąpieniem do oceny pulsu należy uzyskać jego zgodę.

Puls szyjny

Punktem orientacyjnym dla tego pulsu jest trójkąt przedni. Jest on utworzony przez żuchwę, tchawicę i mięśnie. Tętno szyjne znajduje się przed mostkiem i mostkowo-obojczykowo-sutkowym (ryc. 1, w załączeniu) i czasami jest głębsze niż się spodziewano. Podczas lokalizacji tego tętna głowa pacjenta powinna znajdować się w wygodnej pozycji, która nie wymaga nadmiernego wyprostu.

Ważne jest, aby oceniać to tętno tylko po jednej stronie i stopniowo przesuwać opuszki palców w kierunku przewidywanego miejsca palpacji. Należy zachować ostrożność podczas oceny pulsu szyjnego ze względu na bliskość zatoki szyjnej – stymulacja zatoki szyjnej może spowodować obniżenie tętna, co będzie niepożądane np. u pacjenta z bradykardią.

Tętno ramienne

Tętno to jest powszechnie stosowane podczas ręcznej oceny ciśnienia krwi. Główne miejsce pomiaru znajduje się na splocie ramiennym, w linii ze ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia. Ramię pacjenta powinno być wyprostowane, z dłonią skierowaną ku górze. Znajdź przyśrodkową stronę zgięciowej części przedramienia, blisko stawu łokciowego i styloidu łokciowego (ryc. 2, w załączeniu).

Puls promieniowy

Aby znaleźć puls promieniowy, przesuń kciuk do jego podstawy i do miejsca, gdzie kość promieniowa zaczyna się w nadgarstku. Po stronie grzbietowej/palmarnej znajduje się styloid promieniowy – pogrubiona kość na dystalnym końcu kości promieniowej. Idealny nacisk jest równy ciężarowi dłoni i nadgarstka, co nastąpi automatycznie po przyjęciu prawidłowej pozycji i wyczuciu tętna.

Aby uzyskać prawidłową pozycję, umieść dwa opuszki palców bezpośrednio wzdłuż styloidu kości promieniowej, tuż przy wewnętrznej stronie (ryc. 3, w załączeniu). Odwróć rękę pacjenta, aby umożliwić jej zwisanie z opuszków palców. Upewnij się, że ręka pacjenta jest rozluźniona, tak aby ciężar dłoni i nadgarstka spoczywał na opuszkach palców.

Jeśli pacjent ma zimne ręce, tętno promieniowe może być trudne do zbadania palpacyjnie z powodu zmniejszonego krążenia obwodowego. Podobnie, jeśli ciśnienie krwi jest bardzo niskie, krążenie obwodowe będzie upośledzone.

Puls udowy

Tętnica udowa leży w połowie drogi między spojeniem łonowym a przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego (ryc. 4, w załączeniu). Maksymalne pulsowanie tętnicy udowej występuje bezpośrednio poniżej poziomu więzadła pachwinowego. Użyj opuszków palców, aby ucisnąć ten obszar. Jeśli jest dużo podskórnej tkanki tłuszczowej, należy naciskać mocniej, jednak należy uważać, aby nie uciskać tętnicy zbyt mocno, w przeciwnym razie tętno nie będzie wyczuwalne.

Tętno piszczelowe tylne

Zlokalizuj kostkę wewnętrzną (kość łokciowa przyśrodkowa) i wyczuj 2-3 cm za i pod nią (ryc. 5, w załączeniu). Tętno piszczelowe tylne znajduje się głębiej niż grzbietowe tętno pedałowe i wymaga większej koncentracji, aby je zlokalizować i ocenić.

Grzbietowe tętno pedałowe

Aby znaleźć grzbietowe tętno pedałowe, należy wyznaczyć linię pomiędzy młoteczkiem przyśrodkowym i bocznym w kierunku pierwszego palca. Tętno znajduje się między młoteczkami i można je znaleźć mniej więcej w jednej trzeciej odległości od nich, w kierunku pierwszego palca (ryc. 6, w załączeniu).

Wnioski

Ocena tętna jest kluczowym elementem opieki zdrowotnej i służy do określenia stanu zdrowia pacjenta. Jest zatem istotne, aby pielęgniarki czuły się pewnie w swoich umiejętnościach dokładnego lokalizowania i mierzenia pulsu. Istnieje wiele pulsów w całym ciele i oprócz umiejętności ich zlokalizowania, pielęgniarki muszą być świadome czynników, które mogą wpływać na tętno, aby można je było wziąć pod uwagę.

Po zlokalizowaniu wybranych miejsc tętna i zmierzeniu tętna, należy to dokładnie udokumentować. Pacjent musi być zawsze skierowany do innego pracownika służby zdrowia w przypadku wykrycia jakichkolwiek nieprawidłowości.

.