Nowe metodologie monitorowania arytmii

Do leczenia zaburzeń rytmu serca opracowano szereg metod. Należą do nich leki antyarytmiczne, sztuczne rozruszniki serca, wszczepiane kardiowertery-defibrylatory oraz ablacja uszkodzonej lub nieprawidłowo funkcjonującej tkanki serca. Jednak, aby lekarz mógł wybrać najodpowiedniejszy dla pacjenta sposób leczenia, ważne jest, aby w odpowiednim czasie postawić prawidłową diagnozę. Kardiomonitory mogą dostarczyć lekarzowi dane z elektrokardiogramu (EKG), które mogą potwierdzić lub wykluczyć obecność arytmii.

Objawy opisane przez pacjenta powinny umożliwić lekarzowi podjęcie decyzji, która metoda monitorowania serca jest najbardziej odpowiednia, aby zmaksymalizować wynik pomyślnej diagnozy. U wielu pacjentów objawy arytmii mogą pojawiać się rzadko lub w sposób nieprzewidywalny, podczas gdy inni mogą w ogóle nie odczuwać żadnych oczywistych wskazań. Obecnie standardem monitorowania kardiologicznego jest monitor holterowski, który zapewnia 24-48 godzin ciągłego zapisu EKG. W wielu przypadkach arytmia może nie wystąpić w tym okresie czasu, co prowadzi do konieczności powtórzenia monitorowania. Takie podejście wywiera presję na zasoby medyczne i wydłuża czas przed postawieniem skutecznej diagnozy i zastosowaniem leczenia.

Najnowsze monitory i rejestratory serca są coraz częściej stosowane w celu zapewnienia pacjentom bardziej selektywnego zapisu EKG. Dane mogą być również przesyłane bezpośrednio do lekarza, jeśli u pacjenta wystąpi zdarzenie sercowe podczas okresu monitorowania. Postępy w konstrukcji urządzeń i elektrod oraz w analizie i technologii pokładowej zapewniają pacjentom znacznie bardziej zaawansowane metody diagnozowania stanów kardiologicznych i leczenia przewlekłych chorób serca, przy jednoczesnym zachowaniu swobody pacjenta i jakości jego życia. W tym krótkim artykule przedstawiono aktualne metody monitorowania serca i opisano urządzenie Remote Event Monitor (REM), które jest opracowywane przez firmę Sensor, Technology & Devices Ltd, Belfast, Wielka Brytania.

Kontekst

Choroba wieńcowa (CHD) jest najczęstszą przyczyną zgonów w Europie, odpowiadającą za 1,92 miliona zgonów każdego roku, z czego 741 000 w UE. Oznacza to, że jeden na sześciu mężczyzn i ponad jedna na siedem kobiet w UE umiera z powodu tej choroby;1 jednak statystyki te nie odzwierciedlają liczby osób żyjących z tą chorobą. Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association – AHA) szacuje, że chociaż przewlekłe choroby serca były przyczyną 42% zgonów Amerykanów w 1997 roku, liczba pacjentów, którzy przeżyli ostry atak serca, stale rośnie. W 1997 roku 60 milionów ludzi żyło z jakąś formą choroby sercowo-naczyniowej (cardiovascular disease, CVD),2 co można przypisać postępowi w zakresie diagnostyki i monitorowania dostępnych dla pacjentów.

Oszacowano również, że światowa populacja osób w wieku powyżej 65 lat zwiększy się z 357 milionów w 1990 roku do 761 milionów w 2025 roku. W 2004 r. wydatki na opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych wyniosły 1,8 bln USD.3 Ponieważ pacjenci żyją dłużej, a koszty opieki zdrowotnej stale rosną, systemy opieki zdrowotnej stają przed nowymi wyzwaniami, które wymagają bardziej skalowalnych i przystępnych rozwiązań. Skoncentrowanie się na zapobieganiu i wczesnym wykrywaniu chorób oraz przejście na proaktywne zarządzanie dobrym samopoczuciem, a nie chorobą, ma zasadnicze znaczenie dla zapewnienia zrównoważonego i opłacalnego systemu opieki zdrowotnej. W szczególności, przeniesienie punktu opieki ze szpitala do domu może rozwiązać problem kosztów opieki zdrowotnej, jak również poprawić jakość życia pacjentów.

Ambulatoryjne monitorowanie serca może zapewnić bezpieczne i skuteczne środki oceny lub monitorowania pacjentów, którzy doświadczają objawów sugerujących arytmię serca. Objawy te mogą obejmować omdlenia, kołatanie serca i zawroty głowy. Częstość nawrotów objawów powinna dyktować klinicystom metodę monitorowania odpowiednią dla danego pacjenta.4 Większość wytycznych zaleca 24-48-godzinne monitorowanie metodą Holtera u pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem arytmii występujących codziennie.5 Monitor holterowski wprowadzono po raz pierwszy w 1957 r. i od tego czasu był on stale rozwijany pod względem możliwości akwizycji i przechowywania danych.6 Monitorowanie holterowskie jest nieskomplikowaną technologią, która ułatwia ciągłe monitorowanie i rejestrowanie bezobjawowych arytmii lub arytmii związanych z utratą przytomności bez konieczności aktywacji pacjenta. Fizyczne wymiary urządzenia mogą jednak utrudniać wykonywanie przez pacjenta normalnych codziennych czynności, takich jak ćwiczenia fizyczne, które mogą być przyczyną arytmii.7 Nie zaleca się stosowania tego urządzenia u pacjentów, u których arytmia występuje rzadko, ze względu na niewystarczający czas monitorowania. Aby to ułatwić, opracowano alternatywne metody monitorowania. Przerywany monitoring ambulatoryjny może być wykorzystywany do diagnozowania podejrzewanej arytmii i ustalania jej częstości oraz objawów odczuwanych przez pacjenta w związku z arytmią. Jest ono odpowiednie dla pacjentów, którzy doświadczają sporadycznych objawów obejmujących kołatanie serca, zawroty głowy, światłowstręt lub omdlenia.5

Obecne standardy w ambulatoryjnym monitorowaniu serca

Obecnie do zdalnej oceny zaburzeń rytmu serca u pacjentów ambulatoryjnych stosuje się kilka rodzajów urządzeń. Największa kategoria urządzeń obejmuje rejestratory przerywane aktywowane przez pacjenta i zdarzenia. Urządzenia te mogą mieć charakter ciągłej pętli przedobjawowej lub poobjawowej i mogą być noszone zewnętrznie lub wszczepiane do ciała. Ciągłe zdalne monitorowanie serca w czasie rzeczywistym jest najnowszą kategorią, w której komercyjnie dostępne są cztery urządzenia.8 Urządzenia te mogą przekazywać dane EKG do centralnej stacji monitorującej.

Patient- and Event-activated Intermittent Recorders

Urządzenia te mogą w sposób ciągły monitorować EKG pacjenta bez ciągłego rejestrowania danych. Zarejestrowane dane mogą być przekazywane do gabinetu lekarskiego lub szpitala przez telefon lub mogą być przesyłane do komputera. Monitorowanie może odbywać się przez okres tygodni lub miesięcy, w przeciwieństwie do maksymalnie 48 godzin dostępnych przy użyciu monitora holterowskiego.7 Po przesłaniu danych technicy lub personel medyczny mogą monitorować dane EKG ze zdalnego centrum monitorowania (tj. monitorowanie uczestniczące).

Zewnętrzne rejestratory pętlowe Rejestratory zdarzeń sercowych z pętlą pamięciową przed wystąpieniem objawów

Standardowe zewnętrzne rejestratory pętlowe (ELR) mogą być noszone przez 20-30 dni i wykorzystują zapis w pętli pamięciowej, tj. rejestrują jednorazowo kilka minut aktywności, a następnie rozpoczynają od nowa. Kiedy pacjenci odczuwają objawy, muszą trzymać urządzenie przy klatce piersiowej i aktywować je, aby rozpocząć rejestrację danych EKG.7 Za pomocą tych urządzeń rejestrowane są tylko dane związane ze zdarzeniami objawowymi, co pozwala lekarzowi stwierdzić, czy dany objaw jest wynikiem arytmii serca. Pacjent może jednak nie być świadomy występujących zdarzeń bezobjawowych, dlatego informacje te nie mogą być uwzględnione podczas stawiania diagnozy przez lekarza.

Rejestratory pętli zewnętrznej z automatycznym wyzwalaniem

Rejestratory te również wykorzystują zapis w pętli pamięci, ale różnią się od standardowych ERL tym, że mają wbudowane oprogramowanie do automatycznego wykrywania zdarzeń zarówno bezobjawowych, jak i objawowych, co daje lekarzowi wyraźniejszy obraz stanu pacjenta. Technologia ta opiera się na telefonicznym przekazywaniu danych przez pacjenta do lekarza lub technika w szpitalu lub centrum monitorowania.8

Implantable or Insertable Loop Recorders Pre-symptom Memory Loop Cardiac Event Recorders

Implantable or insertable loop recorders (ILRs) pełnią tę samą funkcję co ELRs, ale są wszczepiane podskórnie w lewej lub prawej okolicy klatki piersiowej. ILR mogą być używane przez 14-20 miesięcy, zanim zostaną usunięte chirurgicznie. Obecnie komercyjnie dostępne są tylko Reveal Plus (Medtronic) i Sleuth (Transoma Medical). Każde z tych urządzeń może być zaprogramowane zarówno do aktywacji automatycznej, jak i przez pacjenta. Reveal Plus nie może przesyłać danych z domu pacjenta. W przypadku wystąpienia epizodu omdlenia, pacjent musi udać się do gabinetu lekarskiego w celu oceny zarejestrowanych danych. Jednak urządzenie Sleuth może bezprzewodowo przesyłać dane EKG do zdalnego centrum monitorowania w celu analizy.8-10

Post-symptom Event Recorders

Te podręczne urządzenia nie wykorzystują elektrod piersiowych do monitorowania danych EKG, ale urządzenie można umieścić na przedsercu w momencie wystąpienia objawów w celu zarejestrowania kilku minut danych EKG. Zapis w pętli pamięci nie jest stosowany, więc rejestrowane są tylko dane EKG po aktywacji pacjenta. Urządzenia te na ogół nie będą miały automatycznej aktywacji w przypadku wystąpienia bezobjawowych arytmii.8

Ciągłe zdalne monitory serca z obsługą w czasie rzeczywistym

Będą one automatycznie rejestrować i przekazywać dane o zdarzeniach personelowi monitorującemu lub obsługującemu monitor w szpitalu lub klinice. Dotychczas jedynymi komercyjnie dostępnymi systemami są: system CardioNet,11 system HEARTLink II (Cardiac Telecom Corp),12 nadajnik sygnałów życiowych (Biowatch Medical)13 oraz system CG-6108 Lifestar Ambulatory Cardiac Telemetry (ACT) (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Urządzenia te zapewniają automatyczną bezprzewodową transmisję nieprawidłowych przebiegów EKG w momencie wystąpienia zdarzenia z domu pacjenta do ośrodka monitorującego.

Mobilny ambulatoryjny system telemetrii kardiologicznej (CardioNet)

Mobilny ambulatoryjny system telemetrii kardiologicznej (MCOT) CardioNet może automatycznie wykrywać i przesyłać dane EKG pacjenta w momencie wystąpienia zdarzenia arytmicznego. Pacjenci korzystający z tego urządzenia są monitorowani przez okres do 21 dni.15 System wykorzystuje czujnik (patrz ryc. 1) noszony na szyi lub na pasku pacjenta do ciągłego wykrywania i przesyłania danych EKG do monitora. Monitor umożliwia analizę EKG pacjenta w czasie rzeczywistym. W przypadku wykrycia arytmii dane są przesyłane do centrum monitorowania CardioNet, gdzie są analizowane przez przeszkolonych techników.16

Jeśli pacjent jest świadomy objawów, można je rejestrować (wraz z czynnościami wykonywanymi przez pacjenta) za pomocą ekranu dotykowego monitora.17 Gdy monitor znajduje się w swojej bazie, linia telefoniczna przesyła dane EKG do centrum monitorowania. Jeśli pacjent przebywa poza domem, wykorzystuje się telefon komórkowy wbudowany w urządzenie. W przypadku wystąpienia nagłego zagrożenia kardiologicznego, do lekarza wysyłany jest pilny raport, a w razie potrzeby kontaktowane są służby ratunkowe. Lekarze otrzymują codzienne aktualizacje dotyczące wszelkich istotnych zdarzeń kardiologicznych lub objawów doświadczanych przez pacjenta za pośrednictwem faksu lub Internetu.16

Heartlink II 'Telemetria @ Home’ (Cardiac Telecom)

System Heartlink II jest dostępny jako usługa 'Telemetria @ Home’, która ma na celu monitorowanie i automatyczną identyfikację nieprawidłowości w rytmie EKG pacjenta przy użyciu 16 algorytmów diagnostycznych. W przypadku wykrycia arytmii, dane są przesyłane do centralnej stacji monitorującej i przeglądane przez przeszkolony personel w ciągu 15 sekund. System ma cztery tryby pracy, w których: arytmia jest automatycznie wykrywana i przesyłana do stacji monitorującej; pacjent aktywuje transmisję w razie wystąpienia objawów; dane EKG mogą być przeglądane w czasie rzeczywistym przez lekarza; oraz wydawana jest „prośba o pomoc” do wykorzystania w niekardiologicznych stanach nagłych.18 Nadajnik pacjenta wysyła dane EKG do skrzynki komputerowej Tele-Link (patrz ryc. 2), która monitoruje, analizuje, przechowuje i przesyła wstępnie zdefiniowane zdarzenia kardiologiczne do laboratorium nadzorującego za pośrednictwem linii telefonicznej pacjenta. Przesyłane dane o arytmii są łączone z danymi o trendach zebranymi podczas monitorowania w celu zapewnienia ciągłych zapisów EKG dla danego okresu 24 godzin.18

Przekaźnik sygnałów życiowych (Biowatch Medical)

Przekaźnik sygnałów życiowych (VST) firmy Biowatch Medical (patrz Rycina 3) jest urządzeniem przypominającym pas, które wykorzystuje interpretacyjne, samoadaptacyjne algorytmy do ciągłego monitorowania i analizowania EKG pacjenta. Urządzenie jest przeznaczone do monitorowania krótko- i długoterminowego. Umieszczony wokół klatki piersiowej pacjenta, VST wykorzystuje wbudowane suche elektrody, podczas gdy inne czujniki zapewniają dwuprzewodowe odczyty EKG, temperatury i oddechu. W przyszłości urządzenie będzie dostarczać informacji o nasyceniu tlenem, nieinwazyjnym ciśnieniu krwi (NIBP) i wadze pacjenta za pośrednictwem transmisji o częstotliwości radiowej.19 VST posiada przycisk zdarzeń, który pacjent naciska w przypadku wystąpienia objawów, i może rejestrować dane z okresu do dwóch tygodni. Dane EKG są przesyłane w czasie rzeczywistym do centrum sterowania firmy, które jest monitorowane 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu przez przeszkolony personel.

Jeśli u pacjenta wystąpi problem kardiologiczny wymagający uwagi, personel centrum sterowania kontaktuje się z pacjentem za pośrednictwem wbudowanego telefonu komórkowego. Jeśli pacjent nie reaguje, można skontaktować się ze służbami ratunkowymi i zidentyfikować lokalizację pacjenta za pomocą globalnego systemu pozycjonowania (GPS). Dane EKG pacjenta są również bezpiecznie dostępne online do analizy przez jego lekarza.19 VST nigdy nie może mieć kontaktu z wodą, co uniemożliwia monitorowanie pacjenta podczas brania prysznica lub jakiejkolwiek innej czynności, która może wiązać się z zamoczeniem urządzenia.20

Ambulatoryjny system telemetrii kardiologicznej Lifestar ACT (Card Guard)

Urządzenie to, przedstawione na rycinie 4, wykorzystuje wbudowany telefon komórkowy lub linię stacjonarną do przesyłania danych EKG do dostawcy usług medycznych po automatycznym wykryciu arytmii. Migotanie przedsionków (AF) (o dowolnej częstotliwości), bradykardia, tachykardia i przerwa w normalnym rytmie zatokowym są wymienione jako arytmie, które mogą być automatycznie wykrywane, identyfikowane i przesyłane. Istnieje również przycisk aktywacji ręcznej, który umożliwia pacjentowi przesyłanie danych w przypadku złego samopoczucia.21,22 Lifestar ACT zapewnia lekarzowi opatentowany, zmienny i pełny 24-godzinny raport ujawniania danych oraz dane histogramu, co umożliwia lepsze zarządzanie pacjentami z przewlekłym migotaniem przedsionków. System zawiera również inteligentny telefon, który wysyła dane EKG do lekarza i zapewnia łączność między pacjentem, dostawcą usług i lekarzem.23

Ograniczenia obecnych systemów zdalnego monitorowania serca

Urządzenia aktywowane przez pacjenta będą rejestrować tylko to, co pacjent postrzega jako zdarzenia objawowe. Pacjenci mogą mieć również trudności z aktywacją rejestratora podczas odczuwania objawów, co może prowadzić do częściowej rejestracji zdarzenia.24-26 W raporcie na temat urządzeń aktywowanych przez pacjenta sugerowano, że szeroko zakrojona i ciągła edukacja pacjentów mogłaby poprawić wydajność diagnostyczną monitorów aktywowanych przez pacjenta.26 Ograniczenia te nie dotyczą automatycznych rejestratorów aktywowanych przez pacjenta, ponieważ mogą one rejestrować zarówno objawowe, jak i bezobjawowe arytmie.7,26 Jednak w zależności od zastosowanego programowania urządzenie może aktywować się niepotrzebnie (tj. fałszywe zdarzenie) lub może nie rejestrować podczas niektórych zdarzeń objawowych.

Byłoby to wynikiem wstępnie zaprogramowanej specyfikacji rytmu, która powoduje aktywację i zapis urządzenia. Ograniczona pamięć urządzenia może również doprowadzić do tego, że fałszywe zdarzenie wymaże wcześniej zarejestrowane prawdziwe zdarzenie.27 Mniejsza ilość pamięci oznacza również, że w przypadku wielu zarejestrowanych zdarzeń wymagane będzie częstsze pobieranie lub przesyłanie danych. Urządzenia wykorzystujące pętlę po wystąpieniu objawów są ograniczone, ponieważ arytmia może się zakończyć przed aktywacją rejestratora po wystąpieniu zdarzenia.

ELR wymagają codziennego przyklejania elektrod naszyjkowych do skóry, w związku z czym zgłaszano, że są mniej wygodne w noszeniu niż rejestratory po wystąpieniu zdarzenia.7 Dlatego pacjenci mogą w mniejszym stopniu przestrzegać zasad noszenia i konserwacji wymaganych w celu zebrania wystarczających informacji dotyczących stanu pacjenta. Większa liczba elektrod zwiększy również dyskomfort pacjenta w okresie monitorowania.

Rejestratory z pętlą wewnętrzną są inwazyjne, wymagają zabiegu chirurgicznego w celu wszczepienia implantu z towarzyszącym ryzykiem związanym z zabiegiem chirurgicznym, takim jak zakażenie lub przemieszczenie implantu. Podczas gdy ELR i rejestratory post-event zazwyczaj pozwalają na trans-telefoniczną transmisję EKG, dane ILR mogą być oceniane tylko podczas wizyt w gabinecie (z wyjątkiem systemu Sleuth, który pozwala na transmisję w domu).

Nowe podejście – Zdalny Monitor Zdarzeń

MEM, przedstawiony na rycinach 5 i 6, składa się z elastycznej, trójprzewodowej łaty z elektrodami EKG, urządzenia noszonego na ciele i urządzenia noszonego w ręku/przy pasku. Elektroda może wygodnie i dyskretnie ułatwiać ciągłe monitorowanie EKG za pomocą dołączonego urządzenia noszonego na ciele przez okres do siedmiu dni. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy, można szybko i łatwo nacisnąć przycisk „zdarzenia” na monitorze, aby aktywować zapis. Urządzenie noszone na ciele wykorzystuje zapis w pętli pamięci, aby rejestrować EKG pacjenta przed, w trakcie i po wystąpieniu zdarzenia. Łącze bezprzewodowe krótkiego zasięgu przesyła dane do urządzenia ręcznego, które następnie wykorzystuje technologię bezprzewodową (taką jak ogólne usługi radiowe lub WiFi) do przesłania danych EKG do stacji odbiorczej, do której lekarz może uzyskać bezpieczny dostęp z dowolnego miejsca za pośrednictwem Internetu. Dzięki 10 algorytmom wykrywania arytmii zawartym w oprogramowaniu pokładowym, system REM umożliwia rejestrację danych EKG podczas zdarzeń bezobjawowych i przesyłanie ich do lekarza w czasie zbliżonym do rzeczywistego. W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie aktywować urządzenia, system REM może automatycznie wykryć i przesłać dane podczas bradyarytmii, częstoskurczu komorowego (VT), tachyarytmii nadkomorowej (SVT), samoistnego migotania komór (VF), asytolii, trzepotania przedsionków, migotania przedsionków oraz bloku serca pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia. System może być również wyposażony w ciągły monitor holterowski. Zapewni to ciągły zapis EKG przez 24 godziny w celu zapewnienia rejestracji wszelkich częstych bezobjawowych arytmii, które mogą wykraczać poza diagnostykę tych wymienionych powyżej.

System REM może być zdalnie przekonfigurowany w dowolnym momencie przed lub w trakcie okresu monitorowania. Czas rejestracji przed i po zdarzeniu może być określony dla każdego pacjenta, podobnie jak rodzaj zdarzenia, które ma być automatycznie wykrywane. Dane zarejestrowane przez system są natychmiast przesyłane do analizy przez lekarza klinicystę w celu zapewnienia pacjentowi najlepszej opieki. System posiada również możliwość wysyłania alarmów do lekarza poprzez SMS lub e-mail.

System REM pozwoli pacjentowi z powodzeniem wykonywać normalne codzienne czynności podczas monitorowania. Urządzenie jest dyskretne, kompaktowe i nie rzucające się w oczy, może być noszone w nocy oraz podczas kąpieli pod prysznicem. Swoboda, z jaką pacjent nosi urządzenie REM, w połączeniu z poczuciem bezpieczeństwa wynikającym z ciągłej kontroli, może przyczynić się do poprawy jakości życia pacjenta i zmniejszenia stresu, a tym samym do dobrego stanu zdrowia serca. Dodatkowo, właśnie podczas tych codziennych czynności mogą pojawić się arytmie u pacjenta. Elastyczna konstrukcja plastra z elektrodami pozwala na łatwą aplikację zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet jako „druga skóra” w celu zmaksymalizowania komfortu i łatwości noszenia oraz zminimalizowania hałasu i artefaktów ruchowych. Konstrukcja plastra umożliwia łatwą aplikację bez uszczerbku dla jakości rejestrowanych sygnałów EKG. REM może być rozszerzony, aby rejestrować więcej odprowadzeń EKG i będzie również zdolny do bezprzewodowego monitorowania poziomu tlenu we krwi, oddychania i temperatury ciała. System może być również wyposażony w trójosiowy akcelerometr w celu monitorowania postawy i ruchu pacjenta. Te dodatkowe informacje, w połączeniu z wysokiej jakości EKG, zapewniają lekarzom doskonały zakres danych fizjologicznych, na podstawie których można zbudować szczegółową analizę stanu zdrowia pacjenta.

Wnioski

Ciągłe monitorowanie serca umożliwia wczesne wykrywanie, a tym samym właściwą interwencję u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Zarejestrowane dane umożliwiają klinicystom dokładne określenie, czy arytmia jest przyczyną objawów prezentowanych przez pacjenta. Dokładna diagnoza zapewnia zastosowanie najwłaściwszego leczenia, co pozwala na efektywną kontrolę stanu serca. Najnowsze kardiomonitory zapewniają bardziej efektywne zbieranie danych, dzięki czemu lekarz otrzymuje tylko istotne dane EKG, które zawierają nieregularne przebiegi lub gdy pacjent rzeczywiście doświadcza objawów. Ambulatoryjne monitorowanie serca zapewnia pacjentom niezależność i lepszą jakość życia w porównaniu z monitorowaniem szpitalnym. Pozwala również na ciągłe monitorowanie pacjentów mieszkających w odległych miejscach, bez konieczności pozostawania w szpitalu. Opłacalność tej metody monitorowania serca podkreślają niższe koszty transportu i zakwaterowania, a także wcześniejsza diagnoza, a tym samym czas leczenia.

.