Kortyzol jest głównym glukokortykoidem produkowanym przez zona fasciculata. Uwolnienie tego hormonu powoduje katabolizm białek i tłuszczów, glukoneogenezę w wątrobie w celu zwiększenia stężenia glukozy we krwi, zwiększoną resorpcję kości i zmniejszone tworzenie kości, zahamowanie układu odpornościowego i zmniejszenie stężenia prostaglandyn prowadzące do reakcji przeciwzapalnej.
Aldosteron jest głównym mineralokortykoidem uwalnianym z zony powięziowej. Jego uwalnianie prowadzi do hipernatremii i hipokaliemii, stymulowanych przez ACTH, podwyższony poziom potasu i/lub układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Ostatecznie, aldosteronerelease może prowadzić do nadciśnienia i obrzęki.
Androgeny produkowane zona reticularis są odpowiedzialne za ekspresję sexcharacteristics takich jak pachy i włosy łonowe.1 Pierwotna niedoczynność nadnerczy Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności nadnerczy, znanej również jako choroba Addisona, jest autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy. Odpowiada ona za 70% przypadków. Szacowana częstość występowania choroby Addisona jest 60 do 110 przypadków na 1 milion osób.3 Ponieważ cała kora nadnerczy hasbeen zniszczone przez własne przeciwciała organizmu, niedobory kortyzolu, aldosteronu i androgenów występują. W pacjenta z chorobą Addisona, osocza ACTH i poziom potasu są zazwyczaj podwyższone, a poziom kortyzolu w osoczu są zmniejszone. Inne przyczyny pierwotnej niewydolności nadnerczyinclude infekcji, takich jak gruźlica i zespół niedoboru wielonadnerczowego.4 Oznaki i objawy choroby Addisona występują, gdy około90% kory nadnerczy zostało zniszczone.1-3 Drugorzędowa niedoczynność nadnerczy Drugorzędowa niedoczynność nadnerczy jest częstsza niż pierwotna niedoczynność nadnerczy. To zazwyczaj wynika zabrupt wycofania z przewlekłego steroidów use. Ponieważ egzogenne podawanie steroidów spowodowało supresję osi HPA, dochodzi do obniżenia poziomu kortyzolu i androgenów, jak również asplazmatycznego poziomu ACTH. Aldosteron poziomstypically pozostają normalne z powodu stymulacji z RAAS.5 Symptoms and Diagnosis Pacjenci z niewydolnością nadnerczygenerally present with flu-like symptomssuch as fever, shaking, chills, headache,diarrhea, cramping, vomiting, weakness,and fatigue. Inne objawy obejmująvertigo, niedociśnienie, depresja, saltcraving, i vitiligo (depigmentedpatches of skin). Hiperpigmentacja często jest widoczna u pacjentów z chorobą Addisona, ponieważ ACTH może stymulować melanocyty do produkcji nadmiernego poziomu melatoniny. Pacjenci z wtórną niedoczynnością nadnerczy mają niski poziom ACTH i generalnie nie doświadczają hiperpigmentacji.1-3,6,7 Diagnoza niedoczynności nadnerczy może być potwierdzona przez zastosowanie testu stymulacji acosyntropiną. Podczas tego testu podaje się 250 g syntetycznego ACTH dożylnie lub domięśniowo. Poziomy kortyzolu w plazmie są oceniane na linii podstawowej oraz w 30 i 60 minut po podaniu hormonu. Jeśli poziom kortyzolu wzrasta powyżej 18 ?g/dL, generalnie nie występuje niewydolność nadnerczy.2,6 Leczenie Leczeniem z wyboru dla pacjenta z pierwotną niewydolnością nadnerczy jest egzogenna substytucja glikokortykoidami, takimi jak prednizon, hydrokortyzon lub kortyzon. Zazwyczaj są one podawane w dawkach, które naśladują fizjologiczne wzory. Normalnie, istnieje zmienność dobowa w wydzielaniu kortyzolu, z najwyższym szczytem występującym między 6 a 8 rano i spadkiem w ciągu dnia. Drugi, mniejszy szczyt występuje późnym wieczorem lub wczesnym rankiem. Dlatego, w celu naśladowania wydzielania endogennego, glikokortykoidy są podawane dwa razy dziennie. Dawką początkową jest zazwyczaj prednizon 2,5 mg lub hydrokortyzon 15 mg lub kortyzon 20 mg rano między 6 a 8 rano, a następnie dawka wieczorna wynosząca ~33% do 50% dawki porannej. Common adverse drug reactions associatedwith glucocorticoids include sodiumretention, which can lead to edema, hyperglycemia, increased susceptibilityto infections, osteoporosis, cataracts, seizures, peptic ulcer disease, and hypokalemia.Drugs such as phenobarbital, phenytoin, and rifampin can enhance theclearance of glucocorticoids, which maynecessitate higher doses of steroidy tomaintain homeostasis. Estrogeny, ciąża, postępujący wiek i choroby wątroby mogą prowadzić do zmniejszenia klirensu glukokortykoidów, co pozwala na stosowanie mniejszych dawek steroidów. Ponadto należy odpowiednio leczyć wszelkie schorzenia, które doprowadziły do niewydolności nadnerczy, takie jak gruźlica.1-3,6,8 Aby uniknąć rozwoju wtórnej niewydolności nadnerczy, u pacjentów leczonych przewlekle steroidami, zwykle przez >14 dni kolejnej terapii, należy stopniowo zmniejszać dawkę glikokortykoidów. U pacjentów leczonych przewlekle steroidami z powodu takich schorzeń, jak reumatoidalne zapalenie stawów, preferowane jest dawkowanie naprzemienne, aby zmniejszyć ryzyko supresji osi HPA po ustabilizowaniu stanu pacjenta.1 Egzogenna substytucja mineralokortykoidów jest uzasadniona w chorobie Addisona z powodu zniszczenia strefy kłębuszków nerkowych. Octan fludrokortyzonu (Florinef) może być stosowany w dawkach od 0,05 do 0,2 mg na dobę w celu zmniejszenia podwyższonego poziomu potasu, zwiększenia stężenia sodu w surowicy i (lub) leczenia niedociśnienia posturalnego. Pacjenci z wtórną niewydolnością nadnerczy zazwyczaj nie wymagają leczenia mineralokortykoidami, ponieważ stężenie aldosteronu zostało zachowane dzięki stymulacji przez układ RAAS. U pacjentów otrzymujących fludrokortyzonu octan mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe, obrzęki, nadciśnienie, hipokaliemia, bezsenność i pobudliwość.Dlatego uzasadnione jest dokładne monitorowanie elektrolitów, ciśnienia krwi i masy ciała.1,8 Stres, nagłe odstawienie glikokortykoidów, uraz, zakażenie, zabieg chirurgiczny i odwodnienie są potencjalnymi czynnikami wyzwalającymi ostrą niewydolność kory nadnerczy, znaną również jako kryzys addisonowski. Wczesne objawy tego medycznego nagłego wypadku obejmują złe samopoczucie, osłabienie i mialgie. Ponieważ poziom kortyzolu pozostaje niski, u pacjentów może wystąpić ciężkie niedociśnienie, zapaść naczyniowa, ostra niewydolność nerek i hipotermia. Ten ostry stan powinien być natychmiast leczony 100 mg dożylnie podawanego hydrokortyzonu, a następnie ciągłą infuzją przez 24 do 48 godzin. Wymiana płynów w celu skorygowania hiponatremii powinna nastąpić w ciągu pierwszych 4 godzin. Po 24 do 48 godzinach, dawka hydrokortyzonu powinna być zmniejszona do 50 mg przez pysk co 8 godzin przez dodatkowe 48 godzin.Dawka powinna być następnie zmniejszona w ciągu 2 do 3 dni do dawki podtrzymującej 30 do 50 mg na dobę. Jeśli pacjent pozostaje hiperkaliemiczny podczas leczenia podtrzymującego hydrokortyzonem, należy rozważyć dodanie octanu fludrokortyzonu.1,2,6 Edukacja pacjenta Edukacja pacjenta jest kluczem do skutecznego leczenia niewydolności kory nadnerczy.Farmaceuci powinni doradzać pacjentom, aby nigdy nie przerywali leczenia glukokortykoidem lub mineralokortykoidem bez zasięgnięcia porady lekarza. Pacjenci powinni być również zachęcani do noszenia bransoletek ostrzegawczych wskazujących, w razie nagłego wypadku, że są przewlekle leczeni glikokortykoidami. Doradztwo w zakresie przewidywanych działań niepożądanych glikokortykoidów powinno być podkreślone. Zalecenia dotyczące suplementacji wapnia i witaminy D mogą być uzasadnione w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia osteoporozy. Pacjentom z cukrzycą można zalecić częstsze monitorowanie stężenia cukru we krwi do czasu osiągnięcia i utrzymania kontroli glikemii. W przypadku pominięcia dawki glikokortykoidu, pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby przyjęli dawkę tak szybko, jak to możliwe, ale aby pominęli dawkę, jeśli jest już prawie czas na kolejną dawkę. Nie powinni oni podwajać dawki glukokortykoidu.Przypomnienia o uzupełnianiu leków u pacjentów z niedoborem adrenaliny mogą prawdopodobnie zwiększyć przestrzeganie terapii glukokortykoidami.2 Dr Brown jest adiunktem praktyki farmaceutycznej na Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach, Fla. .