Moje stopy mrowieją z podniecenia, aby porozmawiać o dzisiejszym temacie. Najczęściej widzę ten problem u pacjentów ze źle kontrolowaną przewlekłą cukrzycą, ale wiele innych diagnoz, takich jak niedobór witamin, też może to powodować. Jeśli jeszcze nie zgadliście, mówimy dziś o neuropatii!
Występowanie neuropatii obwodowej zaobserwowano u około 8 procent pacjentów powyżej 55 roku życia. Jednakże, jeśli spojrzymy na tych pacjentów z cukrzycą typu 2, odsetek ten skacze do 26,4 procent.
Przyczyny neuropatii obwodowej mogą być obfite. Należą do nich infekcje, ekspozycja toksyczna, choroby ogólnoustrojowe lub choroby dziedziczne. Najczęstsze uleczalne przyczyny neuropatii to niedoczynność tarczycy, niedobory żywieniowe i cukrzyca.1
Gdy pacjent zgłasza się do nas ze skargami na mrowienie, drętwienie lub ból w kończynach obwodowych, pierwszym krokiem jest ustalenie, czy objawy te są spowodowane neuropatią obwodową, czy też zaburzeniami lub zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym.
Jeśli problem dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, często występują inne objawy towarzyszące związane z objawami neuropatycznymi. Mogą one obejmować ataksję, trudności z mową, diplopię, nieprawidłowości/ porażenie nerwów czaszkowych, ból lub uraz pleców/szyi lub dysfunkcję jelit/pęcherza moczowego.1
Dodatkowo, w przypadkach zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, głębokie odruchy ścięgniste pacjenta są często szybkie, a napięcie mięśniowe spastyczne.1
Leki w obwodowym układzie nerwowym są zazwyczaj asymetryczne, a pacjent będzie miał ból dolnej części pleców lub szyi związane. W tych przypadkach, objawy neuropatii będą podążać ścieżką dermatomalną, którego korzeń nerwowy jest podrażniony/ściskany.
Objawy, jednakże, mogą być symetryczne, co jest częściej spotykane w przypadkach neuropatii cukrzycowej.
Inne rzeczy do uzupełnienia w badaniu fizykalnym obejmują temperaturę, wibrację, propriocepcję i testowanie szczypania. Utrata tych pomiarów czucia w dystalnych kończynach może sugerować neuropatię obwodową.
Na początku przypadków neuropatii, pacjenci często będą prezentować z postępującą utratą czucia, bólem, pieczeniem lub drętwieniem w dystalnych kończynach, i często będą w „pończochach i rękawiczkach” dystrybucji.
W miarę upływu czasu drętwienie i ból postępują proksymalnie i mogą prowadzić do osłabienia lub zaniku mięśni. Pacjenci z neuropatią obwodową spowodowaną ekspozycją toksyczną mogą prezentować podobne objawy, ale często ból będzie objawem dominującym o dużym nasileniu, a początek i progresja tych objawów jest szybsza.1
W ostrych zapalnych chorobach demielinizacyjnych, takich jak choroba Guillaina-Barrégo, lub w przewlekłych zaburzeniach demielinizacyjnych, osłabienie, w przeciwieństwie do bólu, drętwienia lub mrowienia, jest często początkowym objawem choroby.1
Występowanie objawów neuropatii, zmniejszenie głębokich odruchów ścięgnistych i zmniejszenie czucia czyni rozpoznanie neuropatii obwodowej prawdopodobnym. Niektóre przyczyny neuropatii obwodowej mogą dawać objawy ze strony jednego nerwu (mononeuropatia), np. zespół cieśni nadgarstka lub zespół cieśni sześciennej. Inne jednak mogą przebiegać z zajęciem wielu nerwów lub dysfunkcją autonomiczną.1
Wstępne badania diagnostyczne u pacjentów z neuropatią obwodową obejmują podstawowe badania krwi z morfologią, CMP, OB, TSH, A1c i witaminą B12. Inne badania laboratoryjne powinny być wykonywane w oparciu o wyniki wywiadu i badania fizykalnego.
Te inne badania mogą obejmować badanie przesiewowe w kierunku HIV, miano przeciwciał Lyme, szybkie odczynniki osoczowe, badanie moczu z możliwością 24-godzinnej zbiórki w celu oceny toksyczności metali ciężkich, elektroforezę białek moczu lub surowicy, poziom ACE, ANA, p-ANCA i c-ANCA.
Badania w kierunku rzadkich schorzeń obejmują panel paraneoplastyczny w celu oceny wszelkich leżących u podstaw nowotworów złośliwych, przeciwciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną i przeciwciała przeciwko gangliozydom, przeciwciała przeciwko sulfatydom, krioglobuliny, przeciwciała przeciwko Ro i La, analizę płynu mózgowo-rdzeniowego lub badania genetyczne w kierunku dziedzicznych neuropatii.1 Większość z nich często wykracza poza zakres badań wykonywanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w związku z czym konieczna jest wiedza specjalistyczna neurologa.
Elektrodiagnostyka jest często wskazana w przypadkach neuropatii obwodowej, zwłaszcza jeśli diagnoza nie jest oczywista po wykonaniu wstępnych badań. Dwa rodzaje badań to badanie przewodnictwa nerwowego (NCS) i elektromiografia (EMG).
Badanie przewodnictwa nerwowego będzie dotyczyło amplitudy, latencji, kształtu i prędkości przewodzenia sygnałów transportowanych przez konkretny testowany nerw.1 Aksonalna utrata nerwu powoduje niższe amplitudy, podczas gdy demielinizacja prowadzi do dłuższych okresów latencji i wolniejszego przewodzenia.1
Elektromiografia może ocenić aktywne uszkodzenie aksonalne, które jest widoczne w przypadku obecności spontanicznej aktywności włókien mięśniowych w spoczynku, spowodowanej brakiem neuroregulacji.1 Potencjały czynnościowe jednostek motorycznych są również oceniane w badaniach EMG.
Testy te pomagają w określeniu, czy neuropatia jest spowodowana uszkodzeniem aksonów, osłonki mielinowej, czy obu. Prawidłowe wyniki badań NCS i EMG zmniejszają prawdopodobieństwo neuropatii obwodowej, podczas gdy nieprawidłowe badania mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy.
Nawet jeśli badania EMG i NCS mogą pomóc w diagnozie w większości przypadków, badania te są w stanie ocenić tylko duże mielinizowane włókna nerwowe, co ogranicza ich czułość w znalezieniu neuropatii w małych włóknach nerwowych.1
Jeśli diagnoza pozostaje niejednoznaczna po wykonaniu badań laboratoryjnych i elektrodiagnostycznych, można rozważyć wykonanie biopsji nerwu. Jednak musiałaby ona być wykonana przez przeszkoloną klinikę neurologii lub neurochirurgii.
W odniesieniu do miejsca biopsji, nerwy strzałkowe lub powierzchowne nerwy ośćcowe są często celem badania. Jeśli wszystkie powyższe badania są prawidłowe lub jeśli EMG wykazuje symetryczną neuropatię typu aksonalnego przy prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych i biopsji, zakłada się rozpoznanie idiopatycznej neuropatii obwodowej.1
Leczenie neuropatii obwodowej dzieli się na dwie odrębne kategorie, zarządzanie chorobą podstawową powodującą objawy i leczenie samych objawów.
Jeśli chodzi o leczenie etiologii podstawowej, jest ono specyficzne dla danej choroby. Może to być wykonane przez usunięcie toksyn powodujących lub leków. Dodatkowe leczenie może obejmować korygowanie niedoborów żywieniowych, takich jak witamina B12, zastępowanie hormonów tarczycy lub obniżanie poziomu glukozy we krwi u niekontrolowanych pacjentów z cukrzycą.
W przypadku pacjentów z ostrym stanem zapalnym wymagane jest pilne leczenie za pomocą dożylnych kortykosteroidów lub plazmaferezy. Dodatkowo wskazana może być wentylacja mechaniczna.
W odniesieniu do ostatniego z wymienionych sposobów leczenia objawów, istnieje kilka opcji leczenia bólu neuropatycznego. Należą do nich gabapentyna, pregabalina, karbamazepina, topiramat i leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina lub duloksetyna.1
Leki stosowane miejscowo, takie jak lidokaina i kapsaicyna, mogą również przynieść ulgę. Inne terapie obejmują zmniejszenie masy ciała, pielęgnację stóp, specjalny dobór obuwia i fizykoterapię.
Opioidy mogą odgrywać rolę w leczeniu objawowym. Jednak pacjenci powinni być oceniani pod kątem ryzyka uzależnienia lub nadużywania substancji przed rozpoczęciem leczenia. Leki narkotyczne nie powinny być lekami pierwszego rzutu w leczeniu neuropatii, a kilka leków nie-narkotycznych powinno być wcześniej wypróbowanych i odrzuconych.
Druga opinia neurologa powinna być również rozważona w tych przypadkach przed rozpoczęciem terapii lekami narkotycznymi.
Źródła
1. Am Fam Physician. Peripheral Neuropathy: Differential Diagnosis and Treatment 2010;81(7):887-892.
2. Ferri’s Clinical Advisor, Neuropathy. 2017.
3. Am Fan Physician. Treating Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: An Update. 2016;94(3):227-234.
Ten artykuł, blog lub podcast nie powinien być wykorzystywany w jakimkolwiek charakterze prawnym, w tym między innymi do ustalania standardu opieki w sensie prawnym lub jako podstawa zeznań biegłych sądowych. Nie udziela się żadnej gwarancji co do dokładności jakichkolwiek stwierdzeń lub opinii zawartych w podcaście lub blogu.
.