Overview and Indications
Posterior Lumbar Fusion (PLF) is the general term used to describe the technique of surgically mending two (or more) lumbar spine bones together along the sides of the bone. Przeszczep kostny jest umieszczany wzdłuż kości kręgosłupa (nie pomiędzy przestrzeniami dyskowymi, co jest nazywane zespoleniem międzytrzonowym) i ostatecznie zespala je ze sobą. PLF może być wykonywane w połączeniu z lub bez tylnej dekompresji (laminektomii) i/lub instrumentacji (użycie metalowych śrub/prętów). Zazwyczaj metalowe śruby i pręty są umieszczane w celu zapewnienia natychmiastowej stabilności podczas zrastania się kości i zwiększenia wskaźnika zespolenia (odsetek pacjentów, u których kość zrasta się ze sobą z powodzeniem).
PLF jest powszechnie wykonywana w przypadku różnych schorzeń kręgosłupa, takich jak spondylolisteza, złamania kręgosłupa, guzy, infekcje i skolioza, między innymi.
Technika chirurgiczna
Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. W czasie zabiegu zakładana jest rurka oddechowa (rurka dotchawicza), a pacjent oddycha za pomocą respiratora. Przedoperacyjnie dożylnie podawane są antybiotyki. Pacjenci są układani w pozycji leżącej na brzuchu, z reguły przy użyciu specjalnego stołu operacyjnego/łóżka ze specjalnymi poduszkami i podpórkami. Okolica operowana (okolica dolnej części pleców) jest oczyszczana specjalnym roztworem czyszczącym. Zakładane są sterylne serwety, a zespół chirurgiczny nosi sterylny strój chirurgiczny, taki jak fartuchy i rękawiczki, aby utrzymać środowisko wolne od bakterii.
W linii środkowej dolnej części pleców, bezpośrednio nad poziomami kręgosłupa, które mają zostać zespolone, wykonuje się podłużne nacięcie o długości 4-8 centymetrów (w zależności od liczby poziomów). Powięź i mięśnie są delikatnie dzielone w linii pośrodkowej, a następnie używa się retraktorów, aby umożliwić chirurgowi uwidocznienie tylnych (tylna część) łuków kręgowych. Po założeniu retraktora wykonuje się zdjęcie rentgenowskie w celu potwierdzenia identyfikacji odpowiedniego poziomu (poziomów) kręgosłupa.
Po obu stronach wyrostków kolczystych odsłaniane są blaszki, stawy mimiczne i wyrostki poprzeczne. Na poziomach, które mają być zespolone, stawy czołowe i wyrostki poprzeczne są dekortykowane, a wzdłuż kręgów umieszczany jest przeszczep kostny. Na każdym poziomie kręgosłupa, na którym ma nastąpić zespolenie, umieszcza się dwie małe śruby lub haki, które łączy się tytanowymi prętami.
W razie potrzeby można również wykonać całkowitą lub częściową laminektomię (usunięcie blaszkowatej części kości) i foraminotomię (usunięcie ostróg kostnych w pobliżu miejsca, w którym nerw przechodzi przez otwór w kości kręgosłupa), co umożliwia nerwom powrót do normalnego rozmiaru i kształtu po usunięciu zmian uciskających. Korzenie nerwowe i struktury neurologiczne są chronione i ostrożnie wciągane, aby umożliwić uwidocznienie i usunięcie ostróg kostnych. Małe instrumenty typu dentystycznego oraz instrumenty gryzące/gryzące (takie jak gąbka przysadkowa i gąbka Kerrisona) są używane do usuwania artretycznych, przerośniętych (przerośniętych) ostróg kostnych i więzadła flavum. Sprawdzane są również wszystkie okoliczne obszary, aby upewnić się, że nie pozostały żadne uciskające ostrogi ani fragmenty dysku.
Obszar rany jest zwykle przemywany sterylną wodą zawierającą antybiotyki. Głęboka warstwa powięzi i warstwy podskórne są zamykane kilkoma mocnymi szwami. Skóra zamykana jest za pomocą szwów lub zszywek chirurgicznych. Stosuje się sterylny opatrunek, który jest zmieniany codziennie podczas pobytu w szpitalu.
Całkowity czas operacji wynosi około 2 do 5 godzin, w zależności od liczby poziomów kręgosłupa objętych zabiegiem.
Opieka pooperacyjna
Większość pacjentów może zazwyczaj wrócić do domu 2-5 dni po operacji. Zanim pacjenci wyjdą do domu, fizykoterapeuci i terapeuci zajęciowi pracują z pacjentami i instruują ich w zakresie prawidłowych technik wstawania i wstawania z łóżka oraz samodzielnego chodzenia. Pacjenci są instruowani, aby unikać zginania w talii, podnoszenia (więcej niż pięć funtów) i skręcania we wczesnym okresie pooperacyjnym (pierwsze 2-4 tygodnie), aby uniknąć urazu. Pacjenci mogą stopniowo zacząć zginać się, skręcać i podnosić po 4-6 tygodniach, w miarę ustępowania bólu i wzmacniania się mięśni pleców.
Usztywnienie
Pacjenci na ogół nie muszą nosić usztywnienia pleców po operacji. Czasami pacjenci mogą otrzymać miękki lub sztywny gorset lędźwiowy, który we wczesnym okresie pooperacyjnym może w razie potrzeby zapewnić dodatkowe podparcie lędźwi. Pacjenci poddawani operacji wielopoziomowej fuzji z powodu skoliozy, kifozy, infekcji kręgosłupa lub guzów zazwyczaj otrzymują usztywnienie piersiowo-lędźwiowe formowane na zamówienie.
Opieka nad ranami
Obszar rany powinien pozostać przykryty opatrunkiem z gazy zabezpieczonym taśmą. Obszar ten powinien być utrzymywany w czystości i suchości. Opatrunek powinien być zmieniany co 1-2 dni, zwłaszcza po wzięciu prysznica.
Prysznic/kąpiel
Pacjenci mogą brać prysznic bezpośrednio po operacji, ale powinni utrzymywać obszar nacięcia przykryty bandażem i taśmą oraz starać się unikać wody z wody uderzającej bezpośrednio w obszar chirurgiczny. Po prysznicu pacjenci powinni zmienić opatrunek i osuszyć okolicę operowaną. Opatrunek powinien być zmieniany co 2-3 dni w warunkach domowych. Pacjenci nie powinni brać kąpieli do czasu całkowitego zagojenia się rany, co zazwyczaj następuje około 2 tygodni po zabiegu.
Prowadzenie pojazdów
Pacjenci mogą rozpocząć prowadzenie pojazdów, gdy ból zmniejszy się do łagodnego poziomu, co zazwyczaj następuje między 7 a 14 dniem po zabiegu. Pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów, gdy przyjmują leki przeciwbólowe (narkotyczne). Podczas prowadzenia samochodu po raz pierwszy po operacji, pacjenci powinni prowadzić samochód tylko przez krótki czas i mieć kogoś ze sobą, na wypadek gdyby ból nasilił się i potrzebna była pomoc w powrocie do domu. Po tym, jak pacjenci poczują się komfortowo podczas krótkiej jazdy samochodem, mogą rozpocząć samodzielną jazdę na dłuższych dystansach.
Powrót do pracy i sportu
Pacjenci mogą powrócić do wykonywania lekkich obowiązków zawodowych już po 2-3 tygodniach od operacji, w zależności od tego, kiedy ustąpi ból chirurgiczny. Pacjenci mogą powrócić do pracy na średnim poziomie i uprawiania lekkich sportów rekreacyjnych już po 3 miesiącach od operacji, jeżeli ból chirurgiczny ustąpił, a siła pleców powróciła odpowiednio po zastosowaniu fizykoterapii. Pacjenci, u których wykonano zespolenie tylko na jednym poziomie, mogą powrócić do dźwigania ciężkich przedmiotów i uprawiania sportów, jeżeli ból chirurgiczny ustąpił, a siła pleców powróciła odpowiednio po zastosowaniu fizykoterapii. Pacjentom, u których wykonano zespolenie na dwóch lub więcej poziomach, zaleca się unikanie dźwigania ciężarów, ciężkiej pracy i uprawiania sportów uderzeniowych.
Wizyty lekarskie i badania kontrolne
Pacjenci zgłaszają się na wizytę kontrolną do lekarza około 12-14 dni po operacji. Zostanie przeprowadzona inspekcja nacięcia. Nacięcie zostanie sprawdzone, a szwy lub zszywki zostaną usunięte. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do dr Spoonamore’a co 4-6 tygodni, a następnie wykonywane jest zdjęcie rentgenowskie w celu potwierdzenia, że obszar zespolenia jest stabilny i prawidłowo się goi. W 8-12 tygodniu po operacji pacjenci otrzymają receptę na rozpoczęcie fizykoterapii polegającej na wykonywaniu łagodnych ćwiczeń pleców.
Wyniki i badania nad wynikami
Wyniki operacji tylnego zespolenia lędźwiowego (PLF) w leczeniu objawowej spondylolistezy, złamań kręgosłupa, guzów, infekcji i skoliozy są na ogół doskonałe. Liczne badania w czasopismach medycznych wykazują ponad 85-96% dobrych lub doskonałych wyników operacji PLF. U większości pacjentów obserwuje się znaczną poprawę w zakresie bólu pleców i powrót do wielu, jeśli nie wszystkich, normalnych codziennych i rekreacyjnych czynności.
Selected Bibliography
Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, Thomsen K, Bunger CE. Long-term functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion: randomized clinical study with a 5-year follow-up. Spine. 2002;27:1269-77.
Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults: analysis of fusion rate and clinical results. J Spinal Disord. 1998;11:459-64.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al.. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001;26:2521-32.
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi J, et al.. Long-term follow-up of lumbar fusion patients. Spine. 1987;12:97-104.
Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al.. A comparison of single-level fusions with and without hardware. Spine. 1991;16:S455-58.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al.. Severe spondylolisthesis in children and adolescents. A long-term review of fusion in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:259-65.
Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar fusion. Spine. 1997;24:2813-22.
Zdeblick TA. A prospective, randomized study of lumbar fusion: preliminary results. Spine. 1993;18:983-91.