Testowanie DNA w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), szczególnie jeśli próbkę można uzyskać w tym samym czasie co rozmaz Papanicolaou (Pap), może ukierunkować postępowanie u kobiet, u których wynik testu wskazuje na atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieustalonym znaczeniu (ASCUS). Kobiety, u których wynik testu na obecność typów HPV wysokiego ryzyka jest dodatni, powinny zostać skierowane na kolposkopię (siła zalecenia: B), a te, u których wynik testu jest ujemny, mogą wznowić regularne badania cytologiczne po 12 miesiącach (SOR: B). Jeśli badanie HPV jest niedostępne, alternatywną strategią jest powtarzanie rozmazu w odstępach 4-6 miesięcy. Po uzyskaniu 2 ujemnych rozmazów można wznowić zwykłe badania przesiewowe. Jeżeli jednak w którymkolwiek z powtórzonych rozmazów Pap wynik jest ASCUS lub gorszy, kobieta powinna zostać skierowana na kolposkopię (SOR: B).
Podsumowanie dowodów
Aczkolwiek tylko 5% do 10% kobiet z wynikiem ASCUS w rozmazie Pap ma zmiany śródnabłonkowe płaskonabłonkowe wysokiego stopnia (HSIL), szacunki wskazują, że więcej niż jedna trzecia tych zmian jest identyfikowana w trakcie obserwacji rozmazów Pap ASCUS.1
Ostatnie badanie ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), wieloośrodkowe badanie z randomizacją, dotyczyło bezpośrednio właściwej oceny ASCUS.2 W badaniu tym porównano 3 strategie postępowania z rozmazami Pap ASCUS: odruchowe badanie HPV-DNA (początkowa próbka Pap jest badana na obecność HPV tylko wtedy, gdy wynik jest ASCUS), natychmiastowe skierowanie na kolposkopię i powtórzenie rozmazu Pap. Odruchowe badanie HPV miało czułość 96% dla wykrycia HSIL i negatywną wartość predykcyjną 98%. U 44% kobiet z ASCUS, u których test na obecność HPV wysokiego ryzyka był negatywny, można było uniknąć kolposkopii. Pojedyncze powtórzenie rozmazu w ciągu 4 do 6 miesięcy, ze skierowaniem na kolposkopię, jeśli wynik był nieprawidłowy, miało czułość 85% (można oczekiwać, że czułość poprawi się przy drugim powtórzeniu badania) i podobny odsetek skierowań na kolposkopię.2
Analiza kosztów-efektywności, która modelowała dane z badania, wykazała, że najbardziej opłacalne było odruchowe badanie HPV.3 W przypadku kobiet w wieku 29 lat i starszych badanie HPV skutkowało znacznie niższym odsetkiem skierowań na kolposkopię, 31% w porównaniu z 65% w przypadku młodszych kobiet, bez utraty czułości.4
Zalecenia innych
Wytyczne oparte na dowodach zostały opracowane na konferencji konsensusu sponsorowanej przez American Society for Colposcopy and Cervical Pathology we wrześniu 2001 r.5 Przedstawiono również zalecenia dotyczące kobiet z ASCUS w szczególnych okolicznościach. Kobiety w ciąży powinny być prowadzone w taki sam sposób jak kobiety niebędące w ciąży; kobiety w immunosupresji powinny być kierowane na kolposkopię; a kobiety po menopauzie, u których ryzyko wystąpienia HSIL jest mniejsze, mogą spróbować zastosować 3-6-tygodniowy kurs estrogenów dopochwowych, a następnie powtórzyć rozmaz Pap tydzień po zakończeniu leczenia estrogenami i ponownie 4-6 miesięcy później.
Jeśli w którymkolwiek z powtórnych badań stwierdza się ASCUS lub wyższy, kobietę należy skierować na kolposkopię. Każda kobieta, u której w rozmazie Pap stwierdzono ASCH (atypowe komórki płaskonabłonkowe, nie można wykluczyć HSIL), powinna zostać skierowana na kolposkopię.5
US Preventive Services Task Force stwierdził ostatnio, że dowody są niewystarczające, aby zalecić lub odrzucić rutynowe stosowanie testów HPV jako podstawowego badania przesiewowego w kierunku raka szyjki macicy, ale nie odniósł się do postępowania w przypadku nieprawidłowych rozmazów Pap.6
Mazy papilarne cienkoigłowe mogą ułatwić lekarzowi i pacjentce ocenę ASCUS
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Postępowanie w przypadku ASCUS w rozmazach pap często wprawia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakłopotanie. Do tego dochodzi fakt, że często wyzwaniem jest zapewnienie, aby pacjentki stosowały się do naszych zaleceń. Jak moglibyśmy ich winić – w końcu kto chciałby poddać się 4 rozmazom zamiast 1? Pojawienie się cienkopreparatowych rozmazów Pap, z odruchowym testem HPV na tej samej próbce, uprościło nasze życie. Dzięki rutynowym, cienkoigłowym rozmazom Pap, a następnie odruchowym testom HPV tylko na typy HPV wysokiego ryzyka, potrzeba mniej rozmazów Pap i badań kolposkopowych, bez zmniejszenia wykrywalności HSIL. Co najlepsze, mniej kobiet jest leczonych zbyt długo lub traci szansę na kontynuację leczenia.