Informacje o pokryciu kosztów usunięcia implantów piersi

Po pierwsze, pierwotny powód wszczepienia implantów piersi ma znaczenie dla kas chorych (jak również dla Medicare i Medicaid).

Jeśli implanty zostały wszczepione po mastektomii, a lekarz uważa, że ich usunięcie jest „medycznie konieczne”, to kasa chorych jest prawnie zobowiązana do pokrycia kosztów usunięcia implantów piersi zgodnie z ustawą o zdrowiu kobiet i prawach do walki z rakiem z 1998 r. (WHCRA).

Jeśli pierwotnym powodem wszczepienia implantów piersi było powiększenie zdrowych piersi, to niektóre kasy chorych pokryją koszty operacji usunięcia implantów, jeśli uznają te usługi za „niezbędne z medycznego punktu widzenia”.

Co to są usługi „niezbędne z medycznego punktu widzenia”?

Towarzystwa ubezpieczeniowe pokrywają koszty usług, które uznają za „niezbędne z medycznego punktu widzenia” w leczeniu choroby lub schorzenia. Chociaż Ty lub Twój lekarz możecie uważać, że dana usługa jest medycznie konieczna, firmy ubezpieczeniowe nie zawsze się z tym zgadzają.

Większość firm ubezpieczeniowych nie pokrywa żadnych zabiegów kosmetycznych, a niektóre nie pokrywają powikłań po wcześniejszych zabiegach kosmetycznych. Jednak wiele firm uważa usunięcie implantów piersi za medycznie konieczne dla pacjentów z którymkolwiek z tych warunków:

• Pęknięte implanty piersi z żelu silikonowego
• Szerokie skurcze kapsularne
• Infekcje, które nie ustępują
• Przewlekły ból piersi
• Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL, ang,) nowotwór układu odpornościowego)

Niestety, firmy ubezpieczeniowe zazwyczaj nie pokrywają kosztów usunięcia implantów piersi w przypadku chorób autoimmunologicznych, chorób tkanki łącznej lub innych powikłań ogólnoustrojowych. Jeśli cierpisz na którekolwiek z chorób wymienionych w powyższych punktach, powinnaś skupić się na nich w swoim roszczeniu ubezpieczeniowym, ponieważ firmy ubezpieczeniowe są bardziej skłonne do pokrycia tych objawów.

Skąd mam wiedzieć, czy moja firma ubezpieczeniowa pokryje koszty usunięcia implantów?

Aby dowiedzieć się, czy Twoja firma ubezpieczeniowa prawdopodobnie pokryje koszty usunięcia implantów, należy zapoznać się z konkretnym językiem polisy. Zazwyczaj można znaleźć ten język w dokumencie zwanym „Evidence of Coverage” (EOC), jest to również czasami nazywane „Benefits Booklet”. Jest to dokument (zazwyczaj około 100 stron), który szczegółowo opisuje świadczenia opieki zdrowotnej objęte planem zdrowotnym, w tym procedury, które firma ubezpieczeniowa pokryje, a których nie pokryje.

Można uzyskać dostęp do elektronicznej kopii EOC poprzez swoje konto online na stronie internetowej firmy ubezpieczeniowej. Można również zadzwonić pod numer działu obsługi klienta podany na odwrocie karty ubezpieczeniowej i poprosić przedstawiciela firmy ubezpieczeniowej o kopię tego dokumentu.

Czego mam szukać?

Gdy już ma Pani swoją polisę, proszę poszukać informacji na temat usuwania implantów piersi. Jeśli nie znajdziesz żadnych informacji o usuwaniu implantów piersi, poszukaj informacji o powikłaniach po zabiegach chirurgii kosmetycznej. Jeśli nie można znaleźć żadnych konkretnych sformułowań dotyczących usuwania implantów piersi, należy również sprawdzić, jaka jest definicja „konieczności medycznej” stosowana przez firmę ubezpieczeniową. Ważne jest również, aby sprawdzić, czy plan ubezpieczeniowy wymaga preautoryzacji dla każdej operacji.

Jeśli używasz elektronicznej kopii, nie musisz czytać całego dokumentu. Możesz łatwo znaleźć terminy używając klawiszy „Control+F” na swojej klawiaturze. To zapewni „pole wyszukiwania”, które będzie szukać dowolnych słów, które wpiszesz. Wystarczy wpisać słowo „piersi” lub „kosmetyczne” lub „medycznie” w polu wyszukiwania. Jeśli nie możesz znaleźć tego, czego potrzebujesz w długim dokumencie, zadzwoń na linię obsługi klienta i poproś o pomoc w znalezieniu odpowiednich stron.

Wniosek o preautoryzację

Większość firm ubezpieczeniowych wymaga, abyś uzyskała preautoryzację (zwaną również wcześniejszą zgodą lub precertyfikacją) przed zabiegiem. Oznacza to, że firma ubezpieczeniowa sprawdza istotne informacje i określa, czy operacja jest konieczna z medycznego punktu widzenia. Następnie firma ubezpieczeniowa poinformuje Państwa, czy jest prawdopodobne, że pokryje koszty operacji. Jednak ta preautoryzacja nie jest obietnicą, że operacja zostanie pokryta.

Najprostszym sposobem na uzyskanie preautoryzacji jest podpisanie i złożenie przez chirurga plastycznego listu, który wymienia objawy i wyjaśnia, dlaczego usunięcie jest medycznie konieczne w oparciu o język polityki ubezpieczeniowej. (Zazwyczaj jeden lub więcej problemów zdrowotnych wymienionych na kulach wcześniej w tym artykule). Twój chirurg powinien również załączyć wszelką dokumentację medyczną, która stanowi dowód Twoich objawów.

Najlepiej jest, jeśli Twój chirurg plastyczny podpisze ten list, aby wysłać go wraz z roszczeniem ubezpieczeniowym. Jeśli jednak chirurg nie chce podpisać tego listu, może go podpisać inny lekarz zaangażowany w opiekę nad pacjentem, np. lekarz pierwszego kontaktu. Szablony takich listów można znaleźć tutaj. Jeśli lekarz zgodzi się podpisać list, ale nie przedłoży go firmie ubezpieczeniowej, należy przedłożyć list przed operacją, aby upewnić się, że otrzymamy preautoryzację.

UWAGA: Jeśli nie otrzymamy preautoryzacji, gdy jest ona wymagana, firma ubezpieczeniowa nie jest zobowiązana do pokrycia operacji, nawet jeśli uzna procedurę za medycznie konieczną.

Po operacji: Składanie wniosku o zwrot kosztów

Jeśli chirurg jest w sieci firmy ubezpieczeniowej, powinien złożyć wniosek w Twoim imieniu. Jeśli nie, będziesz musiał zapłacić z góry za operację i złożyć wniosek o zwrot kosztów w swojej firmie ubezpieczeniowej. Nawet jeśli umówiłeś się na wizytę u chirurga, który nie przyjmuje ubezpieczenia, nadal powinieneś złożyć wniosek o preautoryzację w swojej firmie ubezpieczeniowej. Jeśli nie starała się Pani o preautoryzację przed operacją, nadal może Pani złożyć wniosek o zwrot kosztów.

W swoim wniosku o zwrot kosztów będzie Pani musiała przedłożyć raporty przed- i pooperacyjne wraz z listem od chirurga stwierdzającym, że zabieg był konieczny z medycznego punktu widzenia.

Więcej informacji na temat uzyskania pokrycia przez prywatne ubezpieczenie operacji usunięcia implantów, w tym jak odwołać się od decyzji odmownej, można znaleźć na naszej stronie internetowej z informacjami o implantach piersi.

Co, jeśli mam Medicare?

Medicare zazwyczaj pokrywa koszty usunięcia implantów piersi (solnych lub silikonowych) w każdym z tych przypadków:

• Bolesny skurcz kapsularny z oszpeceniem
• Pęknięcie implantu
• Zakażenie
• Wytłoczenie implantu (przedostanie się przez skórę)
• Interferencja z diagnozą raka piersi
• Siliconoma lub ziarniniak (guzki wypełnione silikonem pod skórą)
• Siliconoma lub ziarniniak (guzki wypełnione silikonem)wypełnione guzki pod skórą)

Objęcie Medicare może się różnić w zależności od stanu, w którym mieszkasz. Możesz sprawdzić specyficzne zasady Medicare dotyczące usuwania implantów piersi w Twoim stanie tutaj.

Możesz dowiedzieć się więcej na temat uzyskania Medicare, aby pokryć operację usunięcia implantów piersi tutaj na naszej stronie internetowej z informacjami o implantach piersi.

Możesz dowiedzieć się więcej na temat uzyskania Medicaid pokrycia operacji usunięcia implantów piersi tutaj na naszej stronie internetowej z informacjami o implantach piersi.

What do I Need to Know about Breast Implant Removal Surgery?

Zobacz nasz artykuł tutaj.

Wszystkie artykuły są przeglądane i zatwierdzane przez Dr. Dianę Zuckerman i innych pracowników wyższego szczebla.

Narodowe Centrum Badań nad Zdrowiem jest organizacją non-profit, bezpartyjną organizacją badawczą, edukacyjną i rzeczniczą, która analizuje i wyjaśnia najnowsze badania medyczne oraz wypowiada się na temat polityki i programów. Nie przyjmujemy funduszy od firm farmaceutycznych ani producentów urządzeń medycznych. Dowiedz się, jak możesz nas wesprzeć tutaj.