Frontiers in Psychiatry

Key Points

Narkotyki nielegalne, takie jak metamfetamina, heroina i kokaina, a także alkohol zostały uznane za szczególnie szkodliwe.

Leki na receptę, w tym opioidy (w przeciwieństwie do USA, Kanady i Australii) oraz nieopioidowe leki przeciwbólowe, w tym gabapentynoidy, oceniono jako mniej szkodliwe.

Obecne przepisy są w pewnym stopniu niezgodne z tymi rankingami szkodliwości.

Wprowadzenie

Nadużywanie uzależniających substancji psychoaktywnych charakteryzuje się negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi i społecznymi nie tylko dla osoby używającej, ale także dla osób nieużywających w danej społeczności lub społeczeństwie (1, 2). W DSM-5 zdefiniowano różne specyficzne stany zależności i uzależnienia od substancji (3), a kodowanie ICD-10 odzwierciedla odrębne zaburzenia psychiczne i behawioralne związane z alkoholem, tytoniem, opiatami, kokainą, stymulantami, halucynogenami, środkami uspokajającymi i hipnotycznymi, konopiami indyjskimi i kannabinoidami oraz lotnymi rozpuszczalnikami (4).

W ciągu ostatnich 15 lat względny potencjał szkód zdrowotnych i społecznych różnych substancji uzależniających został określony w Anglii (5), Holandii (6), Szkocji (7), Francji (8), a ostatnio w Australii (9) przez medycznych i niemedycznych ekspertów ds. uzależnień. Średnią ogólną szkodliwość różnych substancji podaje się zazwyczaj w rankingach względnych, opartych na analizach wielodecyzyjnych (5, 9) lub na ocenach „ad-hoc” (6-8) z wykorzystaniem zatwierdzonych wymiarów zdrowotnych i społecznych (5). Rankingi te niekoniecznie wykazują zgodność z priorytetami ustawodawczymi i w zakresie egzekwowania prawa w odniesieniu do względnej regulacji i kontroli substancji, przy czym alkohol jest doskonałym przykładem dysonansu między ogólnymi szkodami a wysiłkami na rzecz kontroli (5-9). Nutt i wsp. jako pierwsi wykazali tę niespójność (5).

W 2014 r. grupa 40 medycznych i niemedycznych ekspertów ds. uzależnień z 21 krajów UE doszła do tego samego wniosku (10). Badanie to obejmowało 20 substancji (10). W międzyczasie, podobnie jak w innych krajach zachodnich, w Niemczech nastąpiła zmiana wzorców tendencji w zakresie nadużywania substancji, jak również politycznych warunków ramowych, w szczególności

– Wzrost nadużywania metamfetaminy głównie w regionach graniczących z Republiką Czeską (11-13).

– Coraz częstsze występowanie nowych substancji psychoaktywnych (NPS), w szczególności mnogość syntetycznych kannabinoidów i stymulantów (głównie katynonów) (12-14).

– Rosnąca liczba śmiertelnych przedawkowań heroiny/morfiny, opioidowych i nieopioidowych leków przeciwbólowych, syntetycznych opioidów, narkotyków, amfetaminy, pochodnych amfetaminy, metamfetaminy i NPS, przy jednoczesnym spadku liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem przez leki stosowane w leczeniu uzależnienia od opioidów, takie jak metadon i buprenorfina (11, 15).

– Rosnąca dostępność silnie działających produktów z konopi indyjskich o zwiększonym ryzyku psychozy i uzależnienia (11, 13, 16, 17).

– Legalizacja leczniczej marihuany i kannabinoidów na receptę (18).

W związku z tymi zmianami staraliśmy się zaktualizować ocenę szkód zdrowotnych i społecznych związanych z substancjami, które są powszechnie nadużywane w Niemczech i innych krajach, a także z substancjami rzadziej nadużywanymi w naszym kraju, ale już pojawiającymi się (11, 12). W tym kontekście syntetyczne kannabinoidy (14) zostały po raz pierwszy uwzględnione w rankingach szkód. Do badań indeksowych rankingów szkodliwości włączyliśmy również propofol – anestetyk dożylny (19) oraz niektóre nieopioidowe leki przeciwbólowe (NOA), tj. gabapentynoidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), flupirtynę i tryptany (20-24). Zdecydowaliśmy się na włączenie NOAs razem z opioidowymi lekami przeciwbólowymi do naszej klasyfikacji, ponieważ gabapentyna i pregabalina (gabapentynoidy) znalazły się ostatnio w centrum zainteresowania medycyny uzależnień. W ostatniej dekadzie w kilku bazach danych dotyczących nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, badaniach populacyjnych i opisach przypadków ostrzegano o ich potencjalnym ryzyku nadużywania i przypuszczalnym udziale w śmiertelnych przedawkowaniach, zwłaszcza w połączeniu z opioidami (22, 23). Chociaż powszechnie uważa się, że NLPZ nie uzależniają, ostatnie opisy przypadków (25, 26) i dane epidemiologiczne (27, 28) oraz kliniczne (24) budzą pewne obawy co do bezpieczeństwa tego tradycyjnego poglądu. Inne NOA również wykazały możliwość nadużywania i uzależnienia, np. flurpirtyna (21) lub tryptany (20). Dlatego też uznaliśmy za rozsądne włączenie po raz pierwszy do tego rodzaju badania również wyżej wymienionych NOAs. Niniejsze badanie jest pierwszym tego rodzaju, które obejmuje porównawcze rankingi szkodliwości kilku nowych substancji nadużywanych, zarówno legalnych/recepturowych, jak i nielegalnych.

Metody

To przekrojowe badanie kwestionariuszowe składało się z dwóch kolejnych etapów (ankieta 1 i ankieta 2, patrz poniżej), w których kwestionariusze ilościowe były rozprowadzane w formie pisemnej wśród niemieckich ekspertów w dziedzinie medycyny uzależnień. Eksperci ci zostali zrekrutowani na niemieckich kongresach i konferencjach dotyczących uzależnień. Dodatkowo kwestionariusze zostały wysłane pocztą elektroniczną do 40 kierowników niemieckich ośrodków leczenia uzależnień od narkotyków, którzy zostali poproszeni o rozprowadzenie ich w swojej strefie wpływów wśród innych specjalistów medycyny uzależnień. W analizie uwzględniono tylko te kwestionariusze, które zostały wypełnione przez lekarzy, którzy (i) byli specjalistami, tj. posiadali dodatkową wiedzę w zakresie co najmniej jednej specjalności medycznej oraz (ii) pracowali dłużej niż 5 lat w szpitalach opieki podstawowej w dziedzinie leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji (SUD). Zachowano anonimowość tożsamości ekspertów z wyjątkiem informacji o ich wieku, płci, specjalnościach, latach doświadczenia zawodowego, latach pracy w trzeciorzędowej opiece nad SUD oraz głównym kierunku pracy zawodowej (szpital ostrej opieki lub rehabilitacyjny) (Tabela 1).

Pierwsze badanie zostało przeprowadzone od marca 2016 r. do września 2017 r. i oceniało średnią szkodliwość 33 substancji w 5 wymiarach (szkodliwość fizyczna dla użytkowników, szkodliwość psychologiczna dla użytkowników, szkodliwość społeczna dla użytkowników, szkodliwość fizyczna i psychologiczna dla innych oraz szkodliwość społeczna dla innych). Jak przedstawiono na rysunku uzupełniającym 1, wymiary te określono za pomocą 16 kryteriów, które zostały zatwierdzone w kilku badaniach tego rodzaju (5, 9, 10) (zob. sekcja Materiały uzupełniające-Metody). Ogólna szkoda dla użytkowników i ogólna szkoda dla innych obejmowały odpowiednio 3 wymiary (fizyczny, psychologiczny, społeczny) i 2 wymiary (fizyczny & psychologiczny, społeczny) (szczegóły – zob. rysunek uzupełniający 1). Oceny dokonywano przy użyciu 5-punktowych skal (od „nieszkodliwe” do „bardzo szkodliwe”).

Kwestionariusz odesłało 122 lekarzy, a spośród nich oceniono 101, ponieważ 21 ekspertów nie spełniało kryteriów włączenia. Lekarze mogli sami decydować, czy oceniać daną substancję, czy nie, i zostali poinstruowani, aby oszacować swoje doświadczenie zawodowe („brak/mało”, „umiarkowane” lub „dużo”) z każdą substancją, którą oceniali. Informacje te były potrzebne do oceny ważności ocen oraz do weryfikacji zdefiniowanych kryteriów wykluczenia, tj. substancja, która uzyskała <60% ocen lub ponad 60% ocen „brak/małe doświadczenie” została wykluczona z dalszej analizy. W związku z tym substancje ayahuasca, khat i kratom musiały zostać wyłączone z oceny szkód (ryciny uzupełniające 2 i 3).

Drugie badanie (ważenie wymiarów w celu określenia ogólnych szkód na rycinie 1) zostało przeprowadzone od września 2017 r. do maja 2018 r. przez kohortę 2, która została zrekrutowana wyłącznie z wiadomości e-mail do wspomnianych wcześniej 40 kierowników niemieckich ośrodków leczenia uzależnień od narkotyków. Ta ankieta uzupełniająca została podana później, ponieważ pierwsza ankieta była dość obszerna, a połączenie obu ankiet uznano za prawdopodobne przeciążenie respondentów kohorty 1, co zmniejszyło kwotę zwrotu. W drugiej ankiecie poproszono uczestników o oszacowanie względnej wagi (jako proporcji między 0 a 1) każdego z 5 wymiarów użytych w pierwszej ankiecie do określenia ogólnej szkodliwości substancji psychotropowych. Uwzględniono wszystkie z 36 zwróconych kwestionariuszy. Do obliczenia ogólnej szkodliwości każdej substancji wykorzystaliśmy średnią względną wagę przypisaną przez 36 ekspertów każdemu z wymiarów (wykres 1). Dalsze szczegóły dotyczące obliczania ogólnej szkodliwości pozostałych 30 substancji i powiązanych analiz danych, w tym porównanie z poprzednim rankingiem UE (rys. 3), przedstawiono w materiałach uzupełniających.

Weryfikację rankingów przeprowadzono najpierw poprzez ocenę wielkości zmienności pomiędzy ogólną oceną szkodliwości a którymkolwiek z pięciu wymiarów składowych. Różnica między ogólną oceną stopnia szkodliwości a dowolną z 5 oddzielnych ocen w wymiarach ≥8 rang została uznana za istotną i wymagającą wyjaśnienia wiarygodności (Tabela 2). Przeprowadzono dodatkowy test walidacji/wrażliwości, zastępując średnie wagi uzyskane w wyniku naszego badania ankietowego wagami opartymi na konsensusie z poprzedniego badania UE (tabela uzupełniająca 1) i porównując wynikowe rangi substancji na rysunku uzupełniającym 9 z rangami na rysunku 1 (tabela uzupełniająca 2).

Results

Sample and Participants’ Experience

Lekarze specjaliści pracowali przez medianę 15 lat (kohorta 1) i 16,5 roku (kohorta 2) w trzeciorzędowej opiece nad pacjentami z SUD. Około trzech na czterech uczestników pracowało w szpitalach opieki ostrej, a pozostali w klinikach rehabilitacyjnych (tabela 1).

Średnia całkowita szkodliwość

Oceny ekspertów w 5 oddzielnych wymiarach przedstawiono na (ryc. 4-8). Jeśli chodzi o ogólną szkodliwość, za najbardziej szkodliwe uznano tradycyjne narkotyki, tj. kokainę (w tym crack), metamfetaminę, heroinę i alkohol. NPS, tj. katynony i syntetyczne kannabinoidy, zajmowały podrzędne pozycje w grupie o najwyższym poziomie szkodliwości. Ketamina, benzodiazepiny, marihuana, grzyby psychotropowe, LSD, nikotyna i opioidowe leki przeciwbólowe znalazły się w środkowej grupie. Metadon i buprenorfina (oba preferowane w Niemczech w leczeniu podtrzymującym uzależnienia od opioidów) znalazły się w dolnych przedziałach, podczas gdy metylofenidat (w Niemczech preferowany lek w leczeniu ADHD) i NOA znalazły się w najniższych przedziałach rankingu szkodliwości. Wśród NOAs, gabapentyna i pregabalina (gabapentynoidy) zostały uznane za bardziej szkodliwe niż flupirtyna, NLPZ i tryptany (ryc. 1).

Różnica między oceniającymi ze szpitali ostrych i rehabilitacyjnych?

Oceny specjalistów ze szpitali ostrych i rehabilitacyjnych były bardzo podobne, co przedstawiono na rycinie 2.

Porównanie z ostatnią analizą europejską

Ten zaktualizowany niemiecki sondaż ocenił metadon, nikotynę, marihuanę i alkohol jako mniej szkodliwe niż zrobili to oceniający z UE w 2014 roku (10), podczas gdy grzyby psychotropowe, katynony, ecstasy, GHB, metamfetaminę i crack oceniono jako bardziej szkodliwe – patrz rycina 3.

Sprawdzenie wiarygodności i test wrażliwości

Najmniejsze rozbieżności między średnią rangą szkód ogólnych a rangami w pięciu wymiarach zdrowotnych i społecznych stwierdzono w przypadku tradycyjnych nielegalnych narkotyków: cracku (i innych rodzajów kokainy), heroiny, metamfetaminy, a także alkoholu, które również znalazły się na najwyższych pozycjach pod względem szkód. Podobnie było w przypadku GHB i NPS, które uplasowały się blisko czołówki, ketaminy w środkowym przedziale, opioidów w niższych przedziałach i większości NOA (gabapentynoidy, flupirtyna, tryptany) na najniższych pozycjach. Uderzające rozbieżności zaobserwowano w przypadku propofolu, marihuany, nikotyny i NLPZ (tabela 2). W przypadku nikotyny i leków z grupy NLPZ nieproporcjonalnie duże obawy dotyczące szkód fizycznych (np. nowotwory, udar, choroba wieńcowa, POChP w przypadku tych pierwszych oraz krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby nerek i układu krążenia w przypadku tych drugich) prawdopodobnie wyjaśniają większość rozbieżności w przypadku tych substancji. W przypadku konopi indyjskich w literaturze niemieckiej panuje obecnie powszechne przekonanie o stosunkowo niskiej szkodliwości fizycznej i odwrotnie – o wysokiej szkodliwości psychospołecznej dla osób używających tych substancji, a ta dychotomia potwierdza występujące tu rozbieżności (29-31). Rozbieżność w przypadku nikotyny (a być może także w pewnym stopniu w przypadku propofolu) może wynikać częściowo z niespodziewanie niskiej oceny szkód psychicznych u użytkowników, która odbiega od dowodów empirycznych. To potencjalne niedoszacowanie może zatem zagrozić ważności ogólnych rankingów szkód dla tych konkretnych substancji.

Gdy alternatywnie użyliśmy opartych na konsensusie wag z badania rankingowego UE (10) jako testu wrażliwości porównawczej, stwierdziliśmy, że wynikowy ranking ogólnych szkód (rysunek uzupełniający 9) był bardzo podobny do naszych rankingów ważonych uzyskanych w badaniu ankietowym przedstawionych na rysunku 1 (dla porównania patrz tabela uzupełniająca 2). Sugeruje to, że odstające/skośne wagi poszczególnych wymiarów (Tabela uzupełniająca 1) nie mają krytycznego wpływu na wynikowe ogólne rankingi szkód w naszym badaniu.

Dyskusja

Nasze dane potwierdzają występującą w wielu innych krajach (5-10) sytuację rozbieżności między eksperckimi rankingami szkód popularnych narkotyków i ich regulacjami prawnymi dotyczącymi środków odurzających, co jest najbardziej widoczne w przypadku oceny alkoholu – uznawanego za jedną z najbardziej szkodliwych substancji nadużywanych w naszym kraju. Stosunkowo wysokie rozpowszechnienie używania/nadużywania alkoholu (w porównaniu z rzadziej używanymi, ale być może bardziej niebezpiecznymi substancjami) prawdopodobnie wpływa na jego ocenę w poszczególnych wymiarach, np. szkody dla innych, a także na jego ogólną pozycję. Podobnie malejące rozpowszechnienie używania nikotyny w Niemczech (ponieważ w ciągu ostatnich około 10 lat palenie tytoniu zostało zakazane w wielu miejscach publicznych, takich jak szpitale, placówki edukacyjne, transport publiczny, restauracje, puby i dyskoteki) może przyczynić się do niższej niż oczekiwano oceny szkodliwości. Ponadto należy wspomnieć, że używanie nikotyny, pomimo jej zdolności do wywoływania znacznej zależności behawioralnej, nie wiąże się z dramatycznymi skutkami psychiatrycznymi, np. w przeciwieństwie do używania alkoholu lub halucynogenów. Niniejsze badanie było pierwszym, w którym porównano szkody powodowane przez różne NOAs ze szkodami powodowanymi przez dobrze scharakteryzowane substancje nadużywane i zgodnie z oczekiwaniami stwierdzono, że szkody powodowane przez NOAs są znacznie niższe niż szkody powodowane przez tradycyjne substancje nadużywane. W niniejszym badaniu po raz pierwszy uwzględniono również syntetyczne kannabinoidy i propofol w schemacie klasyfikacji ogólnej szkodliwości, co może być korzystne dla psychoedukacji użytkowników, rozważań regulacyjnych lub określania obszarów działań politycznych na rzecz promocji zdrowia.

NPS (katynony i syntetyczne kannabinoidy) zostały tu przypisane do najwyższej grupy poziomu szkodliwości. Decydenci polityczni i klinicyści skorzystaliby z dalszych danych dotyczących zjawiska NPS, np. związanej z nim zachorowalności (32, 33) i śmiertelności, które wzrastają (33).

W porównaniu z oceną UE z 2014 roku (10), konopie indyjskie, metadon i nikotyna zostały ocenione jako mniej szkodliwe, podczas gdy crack, metamfetamina, GHB, katynony, ecstasy i grzyby psychotropowe były postrzegane jako bardziej szkodliwe (wykres 3). Konopie indyjskie i halucynogeny (tj. ketaminę, grzyby psychotropowe i LSD) uznano za substancje o szkodliwości zbliżonej do benzodiazepin lub barbituranów. Należy wspomnieć, że psylocybina (na wykresie 1 wymieniona jako grzyby psychotropowe) i LSD cieszą się ponownie rosnącym potencjałem terapeutycznym w chorobach psychiatrycznych i wydają się wykazywać niski potencjał nadużywania w tym kontekście (34).

Interesujące jest to, że opioidowe leki przeciwbólowe nie znalazły się w czołówce szkodliwych leków. Może to być związane z faktem, że „epidemia opioidowa” (taka jak w USA, Kanadzie i Australii) nie jest jeszcze widoczna w Niemczech ani w Europie Zachodniej (35-38). Stosunkowo niska szkodliwość opioidów wydawanych na receptę w naszym badaniu stoi w jaskrawej sprzeczności z wysokim poziomem stygmatyzacji nielegalnych opioidów. Ustalenia te są zgodne z wielodecyzyjną analizą dziewięciu ekspertów (8 ze Zjednoczonego Królestwa i 1 z Niderlandów) sugerującą, że ogólne szkody związane z opioidami wydawanymi na receptę i stosowanymi niemedycznie są o ponad połowę mniejsze niż w przypadku wstrzykiwanej heroiny ulicznej (39).

Metadon oceniono jako mniej szkodliwy niż standardowe opioidowe leki przeciwbólowe, przy czym ten punkt widzenia może być zniekształcony przez postrzeganie przez lekarzy zajmujących się medycyną uzależnień metadonu przede wszystkim jako standardowego leczenia podtrzymującego uzależnienie od opioidów, które w tym kontekście wielokrotnie wykazywało zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności (15). W kontekście nielegalnego używania i nadużywania, szkody związane z metadonem (np. zgony w wyniku bezdechu i torsades-de-pointe, uzależnienie i przekierowanie) są oczywiście znacznie wyższe niż szkody związane z kilkoma innymi lekami, które znalazły się wyżej w rankingu. Obnaża to poważne ograniczenie badań dotyczących rankingu szkodliwości leków opartych na subiektywnych ocenach, ponieważ mogą one nie pozwalać na wyraźne rozróżnienie szkodliwości leku ze wskazaniami terapeutycznymi w kontekście medycznym i nielegalnego używania/niedozwolonego używania poza tym kontekstem. Te rozbieżności w rankingu leków przeciwbólowych wśród innych środków sugerują, że być może należało również zbadać doświadczenie oceniających w zakresie medycyny bólu.

Nie można wykluczyć, że nasze oceny mogą być tendencyjnie ukierunkowane na postrzeganie szkód związanych z używaniem substancji w miastach, a nie na wsi; wyjaśnienie tego wymagałoby dalszych badań na większych próbach. Ponadto nie zbadano tu jednoznacznie możliwego wpływu płci na postrzeganie szkód związanych z używaniem narkotyków (40, 41). Ponieważ rozesłaliśmy kwestionariusze bez śledzenia wszystkich odbiorców, prosząc o przekazanie ich innym niemieckim ekspertom w dziedzinie medycyny uzależnień, nie jesteśmy w stanie podać informacji o dokładnej liczbie ekspertów, którzy ostatecznie otrzymali nasze kwestionariusze. Taki modus operandi nie jest jednak rzadkością w tego typu badaniach (5). Inne ograniczenia, podobne do poprzednich badań (5-10) obejmują fakt, że niniejsza praca nie może twierdzić, że spełnia ścisłe wymagania dotyczące reprezentatywności. Staraliśmy się ograniczyć subiektywizm poprzez rekrutację dużej i jednorodnej grupy badawczej (wszyscy lekarze specjalizujący się w medycynie uzależnień). Nie ma jednak oficjalnych statystyk określających, ilu specjalistów z ponad 5-letnim doświadczeniem w leczeniu SUD pracowało w Niemczech w czasie przeprowadzania badania. Szacujemy, że liczba ta mieści się w przedziale od 250 do 500 lekarzy, dlatego też nasza próba może dawać obraz mniejszości. W Niemczech ekspertami w dziedzinie medycyny uzależnień są zazwyczaj psychiatrzy lub lekarze ogólni. W przeciwieństwie do badań angielskich (5), unijnych (10) i australijskich (9), nie korzystaliśmy z informacji zwrotnych dotyczących konsensusu. Chociaż ten dodatkowy krok mógł zwiększyć prawdopodobieństwo porozumienia uczestników badania (42), zrezygnowaliśmy z niego, ponieważ decyzje oparte na konsensusie same w sobie nie eliminują subiektywności (43) i nie istnieje „uniwersalna metoda” oceny korzyści i ryzyka (44). Co więcej, wcześniejsze badania oparte na konsensusie wykorzystywały mniejsze próby składające się z ekspertów w dziedzinie uzależnień reprezentujących różne zawody (5, 9, 10), których heterogeniczność doświadczeń w leczeniu SUD bardziej prawdopodobnie wymagała strategii decyzyjnej opartej na konsensusie niż nasza jednorodna grupa. Podobnie jak holenderskie (6), szkockie (7) i francuskie grupy badawcze (8) przeprowadziliśmy ocenę „ad-hoc”, wykorzystując zwalidowane wymiary zdrowotne i społeczne, które były wykorzystywane w poprzednich (5, 10) i ostatnich (9) badaniach empirycznych. Ta decyzja o zastosowaniu formatu „ad-hoc” zmaksymalizowała zwrot wypełnionych kwestionariuszy.

Oprócz nowatorskiego włączenia NOAs, syntetycznych kannabinoidów i propofolu, istnieje kilka mocnych stron obecnego badania: (i) wykorzystanie jednej z największych prób w tego typu badaniach; (ii) znaczne wielowymiarowe doświadczenie uczestników w zakresie medycyny uzależnień, w tym doświadczenie specjalistów z klinik rehabilitacyjnych (ryc. 2), które w Niemczech w dużym stopniu koncentruje się na wymiarach i wynikach psychospołecznych; (iii) porównanie z poprzednią klasyfikacją UE (ryc. 3); oraz (iv) dodanie do obecnej literatury porównań rankingów nielegalnych i legalnych narkotyków.

Wyniki tego przekrojowego badania kwestionariuszowego stanowią aktualizację średnich ogólnych szkód (ze szkodami składowymi w różnych wymiarach zdrowotnych i społecznych) wynikających z używania/nieużywania różnych substancji psychoaktywnych (w tym leków przeciwbólowych wydawanych na receptę) z perspektywy niemieckich specjalistów medycyny uzależnień. Należy jednak podkreślić, że te względne rankingi ogólne odnoszą się do zagrożeń na poziomie populacji, a w zależności od kontekstu indywidualnego i sytuacyjnego, jak również od intensywności indywidualnego nadużywania, prawie każda substancja psychoaktywna może być używana w bardzo niebezpieczny i szkodliwy sposób.

Podsumowanie

W niniejszym opracowaniu przedstawiono zaktualizowany ranking niemieckich ekspertów medycyny uzależnień dotyczący przeciętnych szkód ogólnych, jak również szkód w poszczególnych wymiarach zdrowotnych i społecznych związanych z używaniem różnych substancji psychoaktywnych, w tym leków przeciwbólowych. Oceniono, że alkohol należy do najbardziej szkodliwych substancji uzależniających, obok heroiny, kokainy, metamfetaminy, GHB i NPS (tj. syntetycznych kannabinoidów, katynonów). Podwyższone ryzyko związane z alkoholem stoi w pewnej sprzeczności z niemieckim prawem narkotykowym, podobnie jak w większości krajów. Konopie indyjskie i ketamina znalazły się w połowie stawki, na równi z benzodiazepinami. Leki stosowane terapeutycznie, takie jak nieopioidowe leki przeciwbólowe, metylofenidat i opioidy, oceniono jako ogólnie najmniej szkodliwe w chwili obecnej. Takie względne postrzeganie bezpieczeństwa może jednak ulec zmianie, jeśli wzorce niewłaściwego stosowania i nadużywania zmienią się z czasem (45).

Oświadczenie o dostępności danych

Surowe dane potwierdzające wnioski zawarte w tym artykule zostaną udostępnione przez autorów bez zbędnych zastrzeżeń.

Oświadczenie o etyce

Badania z udziałem ludzi zostały przejrzane i zatwierdzone przez Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen. Pisemna świadoma zgoda na udział nie była wymagana w tym badaniu zgodnie z ustawodawstwem krajowym i wymogami instytucjonalnymi.

Wkład autorów

UB: koncepcja i projekt. MSp: analiza danych. UB i MSp: zbieranie i interpretacja danych. UB: redagowanie artykułu. All authors: revising it criticly for important intellectual content.

Konflikt interesów

NS otrzymał honoraria za szereg działań (np. członkostwo w radach doradczych, wykłady, manuskrypty) od firm AbbVie, Camurus, Hexal, Janssen-Cilag, MSD, Medice, Mundipharma, Reckitt-Benckiser/Indivior i Sanofi-Aventis. W ciągu ostatnich 3 lat brał udział w badaniach klinicznych finansowanych przez przemysł farmaceutyczny. TA otrzymywał honoraria (np. członkostwo w komitetach doradczych) i/lub granty edukacyjne od firm Janssen-Cilag, Medice i Otsuka-Lundbeck NW otrzymywał honoraria za wykłady (niezwiązane z produktem) (Janssen-Cilag, mundipharma i Reckitt-Benckiser/Indivior), W ciągu ostatnich 3 lat uczestniczył w badaniach klinicznych finansowanych przez przemysł farmaceutyczny i otrzymał finansowanie publiczne (BayStMGP) na ocenę Take-Home Naloxone. TH otrzymywał honoraria za szereg działań (np. członkostwo w radach doradczych, wykłady) od firm Janssen-Cilag, Amomed, Shire, Takeda, Servier MSo pracował jako konsultant lub otrzymywał honoraria od firm Ammomed, Indivior, Camurus przez ostatnie 3 lata. JR otrzymywał honoraria za udział w radach doradczych, konsultacje i wykłady od AbbVie, Camurus, Gilead, Hexal, Indivior i Sanofi-Aventis. JK otrzymał honoraria od firm Bayer, Janssen, Lundbeck, Neuraxpharm, Otsuka Pharma, Schwabe i Servier za wygłaszanie wykładów na konferencjach oraz wsparcie finansowe na podróże. Otrzymywał wsparcie finansowe dla badań inicjowanych przez badaczy od firmy Medtronic GmbH. HM jest również związany z prywatną praktyką (Northern Anesthesia; Pain Medicine, LLC, Eagle River, AK, USA), która nie ma związku z tym badaniem.

Pozostali autorzy deklarują, że badania były prowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Serdecznie dziękujemy Jennifer Haverkemper, MSc (psychologia), za pomoc w opracowaniu kwestionariusza dla kohorty 1, oraz Ann-Christin Kanti, MD, za wprowadzenie i utrzymanie danych. Dziękujemy również Gabriele Lührmann, głównej sekretarce Wydziału Psychiatrii, Psychoterapii i Psychosomatyki w EVK Castrop-Rauxel za organizację korespondencji z kolegami. Dziękujemy również wielu lekarzom, którzy uprzejmie poświęcili swój czas na udział w tym projekcie.

Materiały uzupełniające

Materiały uzupełniające do tego artykułu można znaleźć online pod adresem: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.592199/full#supplementary-material

.