Extended Tamoxifen May Double Endometrial Cancer Risk

There was a twofold increase in risk of endometrial cancer following extended versus standard adjuvant tamoxifen therapy in patients with breast cancer, a meta-analysis found.

Przegląd systematyczny czterech randomizowanych badań kontrolowanych wykazał, że bezwzględne ryzyko wystąpienia raka endometrium u pacjentek otrzymujących adiuwantowy tamoksyfen przez 10 lat wynosiło 3,2% w porównaniu z 1,5% u pacjentek otrzymujących 5-letnią terapię standardową (skumulowany współczynnik ryzyka 2,29, 1,60 do 3.28, P<0,001), doniosła Christina A. Fleming, MBBCh, z St. Vincent’s Hospital Group w Dublinie, i współpracownicy.

Większość raków macicy związanych z tamoksyfenem wystąpiła u pacjentek, które były po menopauzie i objawowe, ale zdiagnozowane we wczesnym stadium i o niskim stopniu zaawansowania, i niosły ryzyko śmiertelności poniżej 1%, autorzy napisali w British Journal of Surgery.

„Istnieje niedostatek jasnych dowodów na to, jak powinniśmy najlepiej zarządzać ryzykiem raka endometrium w przedłużonej terapii tamoksyfenem”, powiedział Fleming w oświadczeniu. „Jest to obszar badań, który wymaga natychmiastowego skupienia uwagi przy rozszerzaniu reżimów przedłużonej terapii tamoksyfenem.”

Niewiele badań posiada dane na temat nadzoru endometrialnego u pacjentek na adiuwantowym tamoksyfenie, z których najnowsze (2003) było częścią tego przeglądu i nie znalazło żadnych korzyści dla rutynowego nadzoru endometrialnego u pacjentek otrzymujących tamoksyfen przez 5 lat. Wytyczne opublikowane przez American College of Obstetricians and Gynecologists, plus te z grupy australijskiej i nowozelandzkiej nie zalecają rutynowego nadzoru u bezobjawowych pacjentek otrzymujących tamoksyfen.

„Chociaż trudno jest sformułować jasne, oparte na dowodach zalecenia dotyczące nadzoru endometrialnego w ustawieniu przedłużonej terapii ze względu na skąpość solidnych wyników, praktycznym podejściem może być badanie przesiewowe wszystkich pacjentek za pomocą ultrasonografii endometrialnej po 5 latach na tamoksyfenie,” napisali. „Ważność tego podejścia należy ocenić prospektywnie.”

Jeśli chodzi o wyniki leczenia raka piersi, grupa Fleminga zaobserwowała nieistotne zmniejszenie śmiertelności specyficznej dla raka piersi u pacjentek otrzymujących tamoksyfen przez 10 lat, z 11,6% do 10,1% (RR 0,94, P=0,58). Podobnie, ogólne zmniejszenie liczby nawrotów miejscowych, z 19,1% do 17,1% (RR 1,03, P = 0,76), oraz zmniejszenie śmiertelności ogólnej o 1,7% przy 10-letnim stosowaniu tamoksyfenu nie były istotne (RR 0,93, P = 0,14).

Te dane nie wykluczałyby stosowania przedłużonego tamoksyfenu u kobiet, które są uważane za odpowiednie, Hatem Soliman, MD, z H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute w Tampa, Floryda, powiedział MedPage Today. Dodał, że istnieje „wiele czynników do rozważenia w wyborze terapii endokrynologicznej”, w tym stan menopauzalny, ryzyko nawrotu raka piersi, zdrowie kości, inne choroby współistniejące i tolerancja deprywacji estrogenowej.

Soliman, który nie był związany z badaniem, zauważył, że bezwzględny wzrost liczby zachorowań na raka endometrium był bardzo mały. Ponadto, był on widoczny głównie u kobiet po menopauzie, które miały bazowe nieprawidłowości endometrium. „Większość z tych nowotworów endometrium są uleczalne, jeśli pacjenci są śledzone i doradzał odpowiednio,” wskazał.

„Ogólnie rzecz biorąc, kobiety z grupy podwyższonego ryzyka, które są lub stały się w okresie pomenopauzalnym podczas pierwszych 5 lat stosowania tamoksyfenu, powinny być poinformowane o możliwości przejścia na inhibitor aromatazy, jeśli nie mają do tego przeciwwskazań” – radzi Soliman.

Poproszona o komentarz Marissa Weiss, MD, z Lankenau Medical Center w Filadelfii, powiedziała MedPage Today: „Jest tu wiele kwestii, które mają wpływ na praktykę kliniczną, w tym przestrzeganie zaleceń.”

Weiss, która nie była związana z badaniami, zauważyła, że w jednym badaniu w metaanalizie, 17% pacjentek randomizowanych do przedłużonej terapii tamoksyfenem nie ukończyło pierwszych 5 lat, podczas gdy w drugim badaniu 40% nie ukończyło przedłużonej terapii tamoksyfenem. Nawet u pacjentek randomizowanych do standardowego leczenia, nastąpił spadek liczby osób, które kontynuowały przyjmowanie adiuwantowego tamoksyfenu z powodu działań niepożądanych, takich jak krwawienie z pochwy.

Badanie potwierdza, że kobiety przed menopauzą z poważną chorobą nadal czerpią największe korzyści z przyjmowania tamoksyfenu przez dłuższy okres czasu, powiedziała Weiss. Podobnie jak Soliman, podkreśliła, że pacjenci muszą być oceniani indywidualnie, i powiedziała, że plusy i minusy adiuwantowej terapii tamoksyfenem muszą być regularnie omawiane.

„To nie jest tylko jedna rozmowa,” powiedziała. „W czasie odnawiania recepty, zawsze masz powtórną rozmowę o terapii tamoksyfenem i zapytać pacjenta, jak to się dzieje”. Jest to również czas, aby ponownie omówić zwiększone ryzyko raka endometrium i zapytać pacjenta o oznaki nieprawidłowego krwawienia i tak dalej, Weiss said.

Cztery randomizowane badania kontrolowane uwzględnione w metaanalizie zapisały 21 361 pacjentów od 1978 do 2005 roku. Spośród nich, 7,652 (35.8%) otrzymało 10 lat 20-mg doustnego tamoksyfenu dziennie. Okres obserwacji wynosił od mediany 7 do 10 lat.

W trzech badaniach porównano 10-letnią adiuwantową terapię tamoksyfenem u chorych na raka piersi z dodatnim receptorem estrogenowym ze standardową 5-letnią terapią z placebo lub bez placebo.

W pierwszym z nich, badaniu National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), RR złośliwości endometrium wynosiło 6,84. Jednak 75% uczestników tego badania było w wieku pomenopauzalnym, a większość raków endometrium była w stadium I z dobrym lub umiarkowanym stopniem histologicznym, zauważyli autorzy badania.

Zarówno badanie ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) z 2012 roku, jak i badanie aTTom (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) trial showed that younger patients with high-risk disease benefitted most from extended tamoxifen therapy.

ATLAS showed that extending tamoxifen to 10 years was associated with a twofold increase in the 15-year endometrial cancer risk and a 0.4% absolute increase in mortality. Obserwowano to prawie wyłącznie u chorych po menopauzie. Podobne obserwacje odnotowano w badaniu aTTom (RR 2,28) i w szkockim badaniu adiuwantowego tamoksyfenu z 2001 roku (RR 3,42).

Żadne z badań nadzoru nie porównywało korzyści z rutynowego nadzoru endometrium z brakiem nadzoru w podobnych lub dopasowanych kohortach pacjentek otrzymujących tamoksyfen. „To znacznie ogranicza wnioski, które można wyciągnąć z uwzględnionych badań” – napisali badacze.

.