THEORY
Nie brakuje dziś takich podejść. Dla obecnych celów ograniczę się jednak do trzech szerokich kategorii, opartych odpowiednio na zasadach, osobach i perspektywach. Jednym ze sposobów przeciwstawienia tych trzech podejść jest stwierdzenie, że podejście oparte na zasadach koncentruje się na CZYNIE, podejście oparte na osobach koncentruje się na CZYNNIKU, a podejście oparte na perspektywach koncentruje się na PRZYPADKU.
Zasady
Kluczowym pytaniem dla kogoś, kto stosuje podejście oparte na zasadach, jest to, czy dany czyn lub sposób działania jest moralnie słuszny. To, co czyni go słusznym, to przestrzeganie uzgodnionej reguły moralnej lub poszanowanie uzgodnionej zasady moralnej. Reguła lub zasada może być deontologiczna (odnosząca się do obowiązków i praw) lub konsekwencjalistyczna (odnosząca się do konsekwencji czynu). Przykładami reguł lub zasad deontologicznych są: „Nie zabijaj” lub zasada nieszkodliwości. Przykładami reguł lub zasad konsekwencjalistycznych są: „Zawsze rób to, co przyniesie więcej dobra niż szkody” lub utylitarystyczna zasada największego szczęścia największej liczby osób. Wspólną cechą wszystkich podejść opartych na zasadach jest to, że działanie lub sposób działania powinny być zgodne z ustaloną regułą lub zasadą moralną.
Oczywistym argumentem przemawiającym za tym jest to, że lepiej jest być pryncypialnym niż nie pryncypialnym. Problem z podejściem opartym na zasadach polega jednak na tym, że nie ma filozoficznej zgody co do tego, która zasada, lub rodzaj zasady, jest właściwa. Zarówno konsekwencjaliści, jak i deontologowie wylali wiele atramentu, a teraz chomikują wiele klawiatur, aby zorganizować potężną obronę swoich teorii. Żadna teoria filozoficzna nie jest jednak odporna na kontrargumenty: gdyby którakolwiek z nich była, filozofowie moralności byliby pozbawieni zajęcia. Co więcej, walka pomiędzy konsekwencjalistami a deontologami jest tylko jedną z wielu na ciemnej równinie filozofii, gdzie uczone armie ścierają się nocą, a każda z nich nazywa drugą „pomyloną”. Nie należy jednak winić za to naszych filozoficznych kolegów: powodem, dla którego często nie udaje im się osiągnąć teoretycznego porozumienia, jest to, że myślą o tych sprawach bardziej rygorystycznie i systematycznie niż reszta z nas.
Cztery zasady bioetyki
Musimy być również wdzięczni filozofom za jedno szczególne podejście deontologiczne, które niezliczone rzesze pracowników służby zdrowia i studentów chwyciły dziś jako etyczne koło ratunkowe – Cztery zasady bioetyki5. Ich atrakcyjność dla pracowników służby zdrowia i studentów polega na tym, że cztery zasady – dobroczynność, nie-małomówność, poszanowanie autonomii i sprawiedliwość – stanowią poręczną listę kontrolną etycznych aspektów, które należy uwzględnić, rozważając problematyczne moralnie przypadki lub pytania. „Co przyniesie dobro, pozwoli uniknąć szkody lub przynajmniej przyniesie więcej dobra niż szkody danemu pacjentowi?”. „Czy życzenia osób zaangażowanych są traktowane poważnie?” „Co jest najbardziej sprawiedliwe, nie tylko dla tego pacjenta lub grupy pacjentów, ale także dla innych i dla społeczeństwa?”
Niezliczone etycznie problematyczne przypadki kliniczne zostały obecnie przeanalizowane pod względem tych ram koncepcyjnych lub siatki. Problem z tymi ramami polega jednak na tym, że cztery zasady, tak jak je reklamowano, są prima facie – każda z nich, innymi słowy, jest zasadą, której należy przestrzegać pod warunkiem, że nie jest sprzeczna z inną, równie ważną zasadą. I w tym tkwi szkopuł. Zgodnie z zasadą dobroczynności i nie-małosierdzia – na przykład, natychmiastowe leczenie przyniesie pacjentowi więcej dobra niż szkody – ale pacjent odmawia leczenia, jest wyraźnie kompetentny, a zatem zgodnie z zasadą poszanowania autonomii, leczenie nie może być zastosowane. Sprawiedliwość nie jest tu pomocna, chyba że odmowa pacjenta poważnie zagraża żywotnym interesom innej osoby. Innymi słowy, problem z czterema zasadami polega na tym, że nie dostarczają one żadnej procedury decyzyjnej do rozwiązywania konfliktów lub wyciągania praktycznych wniosków.
Filozoficzni krytycy „pryncypializmu”, jak go nazywają, czasami twierdzą, że odwoływanie się do czterech zasad, szczególnie przez lekarzy, jest jedynie „ceremonialne” i że „służą one jako slogany, które są używane do poparcia wniosków, do których ktoś doszedł, nie używając tak naprawdę zasad w ogóle” (Gillon i inni,5 s. 251-66). Może być w tym trochę prawdy. Myślę jednak, że jest to zbyt niewdzięczny pogląd na cztery zasady. Przynajmniej rozpoczynają one rozmowę o etyce – pozwalając jej wyjść poza punkt, w którym ludzie mają tendencję do mówienia: „To wszystko jest względne” lub „To wszystko jest kwestią osobistej opinii”. Cztery zasady można również postrzegać jako coś, co czasami nazywa się „ideałami regulatywnymi „6 – konstelację etycznych gwiazd, według których należy nawigować – pomocnych w pogodną noc tym, którzy szukają portu w czasie burzy.
Osoby
Przechodząc teraz od zasad do osób, inne podejście, coraz bardziej popularne w dzisiejszych czasach, ale zasadniczo tak stare jak Arystoteles, przenosi punkt ciężkości z aktu moralnego na podmiot moralny. Podejście to, często określane mylącym tytułem „etyka cnoty”, zajmuje się nie tyle tym, co należy robić, ile tym, jaką osobą najlepiej być. Pytanie, jakie może zadać ktoś, kto przyjmuje to podejście, brzmi: „Gdybym teraz postąpił tak a tak, czy postąpiłbym sprawiedliwie czy niesprawiedliwie (lub ani tak, ani tak), uprzejmie czy niemiło”.7 Współczesna etyk cnót Hursthouse przyznaje, że liczba pozytywnych „terminów cnoty” dostępnych dla tego rodzaju pytań jest ograniczona. Zauważa jednak, że to samo pytanie można bardzo produktywnie zadać w odniesieniu do unikania wielu wad. „Gdybym teraz zrobił coś takiego i takiego, czy zachowałbym się” w sposób, który jest „nieodpowiedzialny, niedbały, leniwy, nierozważny, niechętny do współpracy, szorstki, nietolerancyjny, niedyskretny, nieostrożny, mało przedsiębiorczy, nadęty, słaby, obłudny, pobłażliwy, materialistyczny, chciwy, krótkowzroczny” i tak dalej? „8
To może być pomocne podejście do problemów moralnych. Albo personalizując je jeszcze bardziej, można by zapytać, w ciasnym kącie: „Co w tych okolicznościach zrobiłby taki a taki – starszy plemienny lub ktoś inny, kogo praktyczną mądrość bardzo szanuję – lub czego by unikał”? Jednym z zarzutów wobec tego rozwiązania jest oczywiście to, że przypomina ono stary problem dotyczący wzorców w edukacji medycznej. Co, jeśli wybrany wzór do naśladowania jest zły? Co jeśli to, co jest postrzegane jako cnoty, jest w rzeczywistości wadami, lub w pewnych kontekstach nimi jest? Trudno jest, co prawda, stworzyć moralną obronę dla bycia „natarczywym” lub „słabym”; ale istnieją konteksty, w których słuszne może być bycie „niechętnym do współpracy” lub nawet „surowym”. Teoretycy etyki cnót bez wątpienia potrafią się z tym zastrzeżeniem pogodzić i nie jest to powód do odrzucenia podejścia opartego na osobach. Sugeruje jednak, że one, podobnie jak te oparte na zasadach, są tylko częścią etycznej opowieści.
Perspektywy
Podejście oparte na perspektywach łatwo to akceptuje. Podejścia oparte na zasadach lub osobach należą do odpowiednich perspektyw, z których można rozpatrywać kwestie etyczne. Nie jest to jednak cała historia etyki, ani też niekoniecznie to, od czego należy zacząć. Podejście oparte na perspektywach zaczyna się od skupienia uwagi nie na czynie czy agencie, ale na przypadku. Nie na tym etapie jednak, nawet w etyce medycznej, chodzi o przypadek kliniczny. Pierwsze pytanie dotyczy „przypadku” w jego bardziej prymitywnej formie, wywodzącej się od łacińskiego cadere, „upadać”. Co to jest przypadek? Co się wydarzyło? Lub (w języku Laurela i Hardy’ego) „W jaki rodzaj niezłego bałaganu wpadliśmy tym razem?”
Odpowiedź nie jest oczywista. Podejście perspektywiczne uznaje, że problem moralny nie jest czymś „tam” lub danym, jak obiekt naturalny. Problem moralny jest interpretacją wydarzeń widzianych z perspektywy ukształtowanej przez historię i tradycję. Pod tym względem jest on podobny do przypadku klinicznego. Weźmy przypadek kliniczny EB, angielskiego pacjenta we francuskim szpitalu gdzieś w latach dwudziestych. Obserwowany przez lekarzy i pielęgniarki, przypadek EB jest starannie skonstruowany z odpowiedzi na serię pytań starannie dobranych przez tradycję medyczną pod kątem ich znaczenia diagnostycznego i terapeutycznego. Przypadek kliniczny EB jest więc, na tyle, na ile można to stwierdzić, medyczną prawdą o EB. Jest to jednak tylko część tego, co jest „przypadkiem”, czyli całą prawdą o EB. Przez cały czas jego lekarze i pielęgniarki również byli pod obserwacją EB, alias Erica Blaira, alias George’a Orwella, który następnie sporządził swój własny opis przypadku, w którym wciąż możemy przeczytać, że: „to wielka rzecz umrzeć we własnym łóżku, choć jeszcze lepiej jest umrzeć w swoich butach. Niezależnie od tego, jak wielka jest dobroć i skuteczność, w każdej śmierci szpitalnej znajdzie się jakiś mały, obskurny szczegół, coś być może zbyt małego, by o tym mówić, ale pozostawiającego za sobą okropnie bolesne wspomnienia, wynikające z pośpiechu, przepełnienia, bezosobowości miejsca, w którym każdego dnia ludzie umierają wśród obcych. „9
Podobnie jak przypadek kliniczny, problem moralny jest konstrukcją nałożoną na wydarzenia, widziane z perspektywy ukształtowanej przez historię i tradycję. Konstrukcja ta nie jest koniecznie, a nawet często, świadoma: jest ukryta w języku. Kiedy słyszymy Orwella mówiącego na przykład o „małym, obskurnym szczególe”, jesteśmy już w połowie drogi do dokonania moralnego osądu – lub moralnego uzasadnienia. Fakt, że problemy moralne nie są po prostu „tam” lub dane, ilustruje również to, co nazywa się „ślepotą moralną”. Niektórzy ludzie po prostu nie dostrzegają, że istnieje problem moralny – na przykład w mówieniu kłamstwa, jeśli może im to ujść na sucho. Co więcej, niektóre z problemów etycznych, które nas dziś nurtują – na przykład te dotyczące świadomej zgody – nie stanowiły problemu dla ludzi dwieście lat temu. Kultury różnią się pod względem tego, co postrzegają jako problemy moralne, oraz pod względem właściwego sposobu rozwiązywania tych, które dostrzegają. Wszyscy z nas, uwarunkowani naszą historią, tradycją, wykształceniem i doświadczeniem życiowym, mamy swoje własne perspektywy moralne, które różnią się, w mniej lub bardziej znaczący sposób, od perspektyw innych. Wszyscy z nas, jeśli chcesz to ująć najsilniej, jesteśmy uprzedzeni, w ten czy inny sposób.
Hermeneutyka
Ale czy uprzedzenie jest czymś złym? To pytanie jest zadawane przez podejście oparte na perspektywie, znane jako hermeneutyka. Pierwotnie była to sztuka interpretacji starożytnych tekstów, obecnie hermeneutyka interesuje się również interpretacją zachowań, wypowiedzi i instytucji. Jeden z jej czołowych wyrazicieli, H-G Gadamer, opowiada się za pozytywnym spojrzeniem na uprzedzenia, przesądy czy też przedrozumienie.10 Bez nich, jego zdaniem, nigdy niczego byśmy nie zrozumieli. Kiedy zaczynamy słuchać innej osoby, nasze uprzedzenia i przesądy już wybiegają naprzód, przewidując znaczenie tego, co nam się mówi. Bez tej wstępnej projekcji znaczenia nie możemy zacząć, zaangażować się w tekst lub osobę. Kiedy jednak już się zaangażujemy, ważne jest, czy naprawdę słuchamy. Jeśli tak, to wkrótce przekonamy się, że znaczenie, które przewidujemy, zostaje potwierdzone lub skorygowane przez to, co słyszymy, jak druga osoba faktycznie mówi. W miarę jak kolejne przewidywania znaczenia są korygowane lub potwierdzane, rośnie zrozumienie tego, co się do nas mówi. Sztuka” w tym procesie, którą wszyscy praktykujemy, polega na tym, aby nie pozwolić naszym uprzedzeniom wybiegać zbyt daleko naprzód i przytłoczyć to, co druga osoba rzeczywiście mówi, ponieważ jeśli tak się stanie, zamiast ją usłyszeć, możemy zacząć ją psychologizować lub myśleć, że rozumiemy ją lepiej niż ona sama siebie. To nie jest nieznane w kłótniach domowych. Jesteśmy bardziej skłonni do uciekania się do niej, mówi Gadamer, jeśli myślimy, że nie jesteśmy uprzedzeni, podczas gdy pozostajemy „pod tyranią ukrytych uprzedzeń” (Gadamer,10 s 239).
Świadomość, że jesteśmy uprzedzeni, oczywiście, nie zawsze może być właściwa. Przyjmując historię pacjenta, lekarz jest zawodowo uprzedzony na korzyść diagnozy: ale dla lekarza myślenie o tym jako o uprzedzeniu nie jest zbyt pomocne. Jednak antycypacja znaczenia napędzana przez to diagnostyczne uprzedzenie musi być jeszcze sprawdzona lub potwierdzona przez to, co relacjonuje pacjent. Co więcej, jeśli chodzi o dyskusję na temat tego, co zrobić z diagnozą, hermeneutyczny model rozmowy między przyjaciółmi, którzy starają się dojść do wspólnego zdania na jakiś temat, może być odpowiedni – bo, jak mówi gdzieś Arystoteles, tylko przyjaciele mogą naprawdę doradzać sobie nawzajem.
Rozmowa między dwoma przyjaciółmi, którzy starają się dojść do wspólnego zdania na jakiś temat, jest również, jeśli pójdziemy za Gadamerem, odpowiednim modelem dla etyki medycznej. Nie może ona oczywiście osiągnąć tego rodzaju moralnej pewności, do której aspirują, choć rzadko ją osiągają, niektóre podejścia oparte na zasadach. Z drugiej strony, podejście hermeneutyczne nie pociąga za sobą relatywizmu moralnego, ani tego, że jakakolwiek perspektywa jest równie dobra jak inna. Kiedy dwóch przyjaciół o różnych perspektywach na jakiś temat prowadzi rozmowę na ten temat, mogą w końcu dojść do nowej, wspólnej perspektywy na ten temat, bardziej satysfakcjonującej dla każdego z nich niż którakolwiek z perspektyw, z którymi zaczynali. Ten rezultat, który Gadamer nazywa „fuzją horyzontów” (Gadamer, 10 273ff), może również wyłonić się z „rozmów” pomiędzy większymi grupami ludzi, którzy mogą osiągnąć jakiś nowy konsensus w sprawie będącej przedmiotem wspólnego zainteresowania. W obu przypadkach jednak, aby to osiągnąć, zaangażowane strony muszą być świadome własnych uprzedzeń i przygotowane do prawdziwego słuchania tego, co mówią inni.