Abstrakt
Zauważono, że żałoba patologiczna ma znaczący niekorzystny wpływ na osoby nią dotknięte. W DSM-5 rozpoznanie powikłanego żalu zostało włączone do warunków dalszego badania jako Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD). PCBD może być łatwo przeoczone, ponieważ jest to stosunkowo nowa i rozwijająca się diagnoza. Może być również przeoczone, gdy współwystępuje z bardziej powszechnymi zaburzeniami psychicznymi. W pracy przedstawiono 2 pacjentów, u których PCBD rozpoznano na oddziale stacjonarnym, podczas gdy pacjenci zostali przyjęci do szpitala z powodu zaburzeń współistniejących. PCBD w znacznym stopniu przyczyniło się do cierpienia i pogorszenia funkcjonowania obu pacjentek. W niniejszym doniesieniu zwrócono uwagę na prezentację, rozpoznanie i postępowanie z tymi pacjentami. Teoretyzujemy, że zwrócenie uwagi na dystres separacyjny, reaktywny dystres po stracie i zaburzenia tożsamości u osób, które przeżywają żałobę od ponad 12 miesięcy, zwiększy swoistość leczenia i doprowadzi do lepszych wyników u pacjentów.
1. Wprowadzenie
Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) został włączony jako stan do dalszych badań do piątego wydania Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . Proponowane kryteria PCBD obejmują 16 objawów zorganizowanych w trzy klastry, a mianowicie: dystres związany z separacją, reaktywny dystres związany ze śmiercią oraz zaburzenie społeczne/tożsamości. Diagnoza PCBD wymaga, aby dana osoba doświadczyła śmierci kogoś, z kim miała bliską relację, oraz potwierdzenia co najmniej jednego objawu dystresu separacyjnego i sześciu dodatkowych objawów. Dodatkowo, objawy te muszą być związane z upośledzeniem funkcjonowania i utrzymywać się przez co najmniej 12 miesięcy (6 miesięcy w przypadku dzieci) od śmierci. Podobnie, Światowa Organizacja Zdrowia zaproponowała dodanie Prolonged Grief Disorder (PGD) do nadchodzącego 11 wydania Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11) . W przypadku PGD do postawienia diagnozy wymagane jest wystąpienie jednego z dwóch objawów dystresu separacyjnego w połączeniu z co najmniej jednym z dziesięciu objawów towarzyszących, występujących 6 miesięcy po żałobie.
W literaturze istnieją trzy inne kryteria używane do definiowania żałoby patologicznej. Obejmują one Prolonged Grief Disorder autorstwa Prigerson i wsp., Complicated Grief autorstwa Shear i wsp. oraz projekt beta kryteriów ICD-11. Prolonged Grief Disorder wg Prigerson et al. wymaga dystresu separacyjnego i obecności pięciu z dziewięciu dodatkowych objawów poznawczych/emocjonalnych/behawioralnych 6 miesięcy po utracie bliskiej osoby. Złożona żałoba według Shear i wsp. wymaga jednego objawu dystresu separacyjnego i dwóch dodatkowych objawów trwających 1 miesiąc, występujących 6 miesięcy po utracie bliskiej osoby. Projekt beta kryteriów ICD-11 jest wczesną wersją kryteriów ICD-11 PGD. Wszystkie kryteria wymagają klinicznie istotnego dystresu. Wszystkie pięć kryteriów w znacznym stopniu się pokrywa. W tych 2 przypadkach zastosowaliśmy kryteria PCBD z DSM-5.
Żałoba patologiczna jest często spotykana u około 7-20% osób w żałobie. Jest on częściej spotykany w psychiatrycznym środowisku ambulatoryjnym. Simon w raporcie na temat leczenia powikłanego żalu kompleksowo sklasyfikował czynniki ryzyka dla PCBD na czynniki poprzedzające stratę, związane ze stratą i periloss (patrz tabela 1). PCBD wiąże się z obniżoną jakością życia, innymi zaburzeniami psychicznymi, w tym z dużym zaburzeniem depresyjnym (MDD), zaburzeniem stresowym pourazowym (PTSD), uogólnionym zaburzeniem lękowym (GAD) i zaburzeniem panicznym oraz przewlekłymi chorobami fizycznymi. Należy zauważyć, że chociaż PCBD może współwystępować z innymi chorobami psychiatrycznymi, może być również pierwotnym zaburzeniem, które może powodować znaczące dysfunkcje fizyczne i psychiczne, stąd potrzeba szybkiego rozpoznania tego stanu i odpowiedniego leczenia.
|
|||||||||||||||
Biologiczne zaburzenia leżące u podstaw PCBD pozostają nieznane, ale kilka mechanizmów neuronalnych zostało zasugerowanych. Podobnie, leczenie PCBD jest w fazie wyłaniania się. Zarówno neurobiologia, jak i leczenie PCBD zostały omówione w Dyskusji.
Przedstawiamy 2 przypadki, 41-letnią Latynoskę i 19-letniego Afroamerykanina, u których rozpoznano PCBD podczas hospitalizacji na oddziale ostrych zaburzeń psychiatrycznych w szpitalu środowiskowym.
2. Prezentacja przypadków
2.1. Przypadek 1
AB, 41-letnia Latynoska, samotna, zatrudniona i mieszkająca samotnie w mieszkaniu, została przywieziona na oddział ratunkowy (ED) przez EMS z powodu dziwacznego zachowania. Według raportów, pacjentka była w restauracji z przyjaciółmi, kiedy nagle zaczęła krzyczeć, była nietypowo rozmowna i stwierdziła, że chce zrobić sobie krzywdę.
Podczas oceny w ED, AB była niechętna do współpracy i drażliwa. Płakała w sposób niekontrolowany podczas całego wywiadu. Stwierdziła, że nie czuła się dobrze w ostatnim tygodniu i była w barze pijąc z przyjaciółmi. Nie pamiętała okoliczności, które doprowadziły do jej pojawienia się w szpitalu. Swój nastrój określiła jako „smutny i zły”. Jej afekt był labilny. Stężenie alkoholu wynosiło 195 mg/dl. Pozostałe badania laboratoryjne i EKG były w granicach normy. Pacjentka została przyjęta w celu zapewnienia bezpieczeństwa i stabilizacji.
Podczas oceny w szpitalu AB zgłosiła, że jest bardzo zestresowana z powodu śmierci syna na raka w wieku 14 lat, cztery lata przed obecną prezentacją. Opisywała, że jej syn był dla niej wszystkim i wierzyła, że życie bez niego jest pozbawione sensu. Opisała uczucie traumy po jego śmierci i stała się nadwrażliwa na raka lub tematy związane z rakiem. Zgłosiła również, że miała ciągłe koszmary o tonącym synu i nie była w stanie go uratować.
Od jego śmierci musiała zmienić pracę i przeprowadzić się z powrotem do miasta, w którym dorastała, aby być w kontakcie z rodziną w celu uzyskania wsparcia. W jej obecnej pracy, dostała przedłużony czas wolny „aby zadbać o siebie.” Unikała okazji biznesowych, jeśli pochodziły one od ludzi pracujących w dziedzinach związanych z rakiem. Zgłosiła również, że stawała się nadmiernie reaktywna, gdy była świadkiem negatywnych doświadczeń ludzkich, takich jak głód, klęski żywiołowe i wypadki – czy to osobiście, czy przez media. Jej reakcje na cierpienie składały się z epizodów roztrzęsienia, nadmiernego płaczu i mrowienia palców.
Dwa miesiące przed przyjęciem do szpitala pacjentka dobrowolnie zgłosiła się na ostry dyżur w innym szpitalu z objawami somatycznymi (roztrzęsienie i mrowienie palców) oraz bólem w dolnej części szyi, promieniującym do lewego ramienia. W tym czasie obawiała się, że ma atak serca. Po zbadaniu pacjentki poinformowano ją, że była zestresowana i nie miała żadnych nieprawidłowości w pracy serca. Następnie zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie rozpoznano u niej PTSD.
Zgłosiła codzienne używanie marihuany (3 skręty dziennie) i tytoniu (7 papierosów dziennie) począwszy od 25. i 27. roku życia. Zgłosiła, że pije towarzysko. Według informacji uzyskanych od 25-letniej przyjaciółki pacjentki prowadziła ona względnie normalne życie do czasu śmierci syna, a z powodu jej nieustępliwej reakcji na tę śmierć cała rodzina martwiła się o pacjentkę. Dodatkowe informacje ujawniły, że chociaż pacjentka piła towarzysko, zaczęła pić więcej w miesiącach poprzedzających prezentację jako mechanizm radzenia sobie z problemami i w konsekwencji miała trzy zatarcia w okresie 6 miesięcy przed prezentacją.
Pacjentka zgłosiła przebytą hospitalizację psychiatryczną trwającą 30 dni w wieku 16 lat z powodu próby samobójczej przez przedawkowanie. W tym czasie rozpoznano u niej MDD. Pacjentka przestała stosować leki po wypisie ze szpitala i nie kontynuowała wówczas dalszej opieki.
Pacjentka została wypisana w 2. dniu do członków rodziny na mirtazapinę i skierowana na terapię.
2.2. Przypadek 2
XY, 19-letni samotny mężczyzna afroamerykański, nieposiadający obywatelstwa i bezrobotny (utrzymywany przez dalszą rodzinę), zapisał się do programu szkolenia zawodowego i zgłosił się do izby przyjęć z prośbą o uzupełnienie leków.
Poddając pacjenta ocenie, stwierdzono u niego ciężką depresję, apatię i nihilizm. Jego wyniki badań laboratoryjnych i EKG były w granicach normy. Został przyjęty w celu zapewnienia bezpieczeństwa i stabilizacji.
Podczas oceny w warunkach szpitalnych pacjent poinformował, że jego matka zmarła na raka 4 lata przed prezentacją, kiedy miał 15 lat. Zgłosił, że był przy matce w szpitalu, kiedy zmarła. Obwiniał się za śmierć matki i zgłaszał poczucie winy, zagubienia i smutku z powodu jej odejścia: „Żałuję, że nie mogłem być lepszym synem. Chciałbym móc zrobić dla niej więcej.”
Od śmierci matki, tęsknił za nią, pragnął być z nią i miał częste napady płaczu. Napady płaczu były często wywoływane przez retrospekcje związane z matką, około sześć razy w tygodniu. Zgłaszał powtarzające się koszmary senne, w których matka go woła, ale on nie może odebrać. Stwierdził, że zazwyczaj budzi się z takich snów oblany potem. Pacjent zaczął również palić marihuanę, co skłoniło resztę rodziny do porzucenia go, co jeszcze bardziej osłabiło jego strukturę wsparcia.
Zgłaszał trudności ze snem (trzy godziny snu w nocy) i utratę zainteresowania grą na saksofonie i trąbce oraz uprawianiem sportu. Zgłaszał niską energię i słaby apetyt przez około pięć miesięcy. Zaprzeczał myślom samobójczym lub zabójczym. Pacjent był przytłoczony swoimi objawami i musiał otrzymać zwolnienie lekarskie z programu szkolenia zawodowego. Informacje dodatkowe z jego programu szkoleniowego ujawniły, że stan zdrowia psychicznego pacjenta „przeszkadzał mu w pracy”. Wynik Inwentarza Depresji Becka wynosił 19 (wynik między 17 a 20 wskazuje na depresję kliniczną z pogranicza), a wynik Skali Oceny Depresji Hamiltona (HAM-D) wynosił 21 (wynik między 19 a 22 wskazuje na ciężką depresję) .
Sześć miesięcy przed prezentacją rozpoznano u niego MDD i był hospitalizowany przez miesiąc z powodu myśli samobójczych. Leczono go bupropionem i buspironem. Trzy miesiące przed prezentacją u pacjenta rozpoznano PTSD i stosowano sertralinę i prazosynę. Pacjent tylko częściowo stosował się do leków.
Pacjent przebywał w szpitalu przez 16 dni. Podawano mu mirtazapinę, sertralinę i prazosynę. Na oddziale stacjonarnym rozpoczęto psychoterapię, a pacjent został skierowany na dalszą terapię przy wypisie.
Krótkie pobyty w szpitalu dotyczyły głównie natychmiastowej stabilizacji, ale obaj pacjenci wyrazili ulgę po psychoedukacji na temat swojej choroby.
3. Dyskusja
Nie można przecenić znaczenia rozpoznania i odpowiedniego leczenia PCBD. U obu naszych pacjentów alternatywne i współistniejące rozpoznania MDD i PTSD zostały rozpoznane, podczas gdy PCBD zostało pominięte. PCBD może współwystępować z innymi zaburzeniami psychicznymi, ale wiadomo, że jest to unikalna reakcja na stratę i towarzyszące jej cierpienie. PCBD i MDD mogą mieć wspólne objawy, takie jak smutek, płacz, poczucie winy i myśli samobójcze, ale w przypadku PCBD nacisk kładziony jest na stratę. Jeśli chodzi o PTSD, strata związana z traumatyczną śmiercią może powodować zarówno PTSD, jak i PCBD. Takie sytuacje mogą wiązać się zarówno z natrętnymi myślami, jak i unikaniem. Intruzje w PTSD dotyczą zwykle zdarzenia prowadzącego do śmierci, natomiast myśli natrętne w PCBD koncentrują się na relacji ze zmarłym i niepokoju z powodu straty. Warto zauważyć, że PCBD posiada specyfikator traumatycznej żałoby, który dotyczy zaabsorbowania naturą śmierci. Unikanie przypomnień o niepokojących wydarzeniach może występować zarówno w PTSD, jak i w PCBD. W PTSD występuje konsekwentne unikanie wewnętrznych i zewnętrznych przypomnień o traumatycznym doświadczeniu, natomiast w PCBD występuje zaabsorbowanie stratą i tęsknota za zmarłym. U obu naszych pacjentów stwierdzono SUD. Masferrer i wsp. zidentyfikowali 4 czynniki, w tym dyskomfort, brak akceptacji, samotność-izolację oraz obecność osoby zmarłej, jako związane z używaniem substancji przez osoby uzależnione od narkotyków pozostające w żałobie. Warto zauważyć, że brak akceptacji nie został stwierdzony w innym badaniu z udziałem osób w żałobie bez SUD. Dlatego też używanie substancji może być środkiem pozwalającym na uniknięcie rzeczywistości związanej z żałobą. Hamden i wsp. wykazali, że młodzież w żałobie jest bardziej narażona na używanie substancji w porównaniu z grupą kontrolną bez żałoby, głównie z powodu gorszego stanu funkcjonalnego po stracie. W przypadku pacjentów, którzy doświadczają znaczącej straty we wczesnym okresie życia, jak pacjent XY, wczesne zakłócenia w opiece mogą zmienić ich reakcję na późniejsze stresory życiowe, co predysponuje ich do używania substancji. Osoby ze współwystępowaniem MDD, PTSD i zaburzeń lękowych z SUD mają gorsze wyniki leczenia SUD i są bardziej narażone na nawrót choroby. Podobnie, badania przesiewowe dla i leczenia problemów związanych z żałobą wśród pacjentów SUD wykazały obiecujące wyniki .
Najważniejsze czynniki ryzyka dla PCBD są charakter śmierci i charakter relacji . Związki pierwszego stopnia, takie jak utrata dziecka lub współmałżonka, niosą ze sobą zwiększone ryzyko. Podobnie, zgony z powodu choroby serca lub udaru, samobójstwa, traumy, raka i spędzania dużej ilości czasu ze zmarłym w ostatnim tygodniu życia mają wyższe ryzyko. Obaj nasi pacjenci stracili krewnych pierwszego stopnia na raka, a oni byli ze swoimi bliskimi przez okres cierpienia i śmierci. Dodatkowo, obaj pacjenci podawali, że przed śmiercią mieli bardzo bliskie relacje ze swoimi bliskimi. Bardzo ważny jest również przedchorobowy stan psychiczny pacjentów, zwłaszcza obecność zaburzeń afektywnych. Pacjentka AB miała wcześniej rozpoznane MDD jako nastolatka. Wykazano, że dostępność wsparcia społecznego jest istotnym czynnikiem zagrażającym życiu, jednak w przypadku naszych pacjentów wsparcie społeczne nie wydawało się mieć znaczenia. AB miał znaczące wsparcie społeczne, podczas gdy pacjent XY nie.
Neurobiologicznie, ustalenia wskazały na możliwe deficyty w odpowiedzi na stres i neuronalnych systemach nagrody / przywiązania . O’Connor et al. wykazały, że tęsknota jest związana z aktywacją ścieżek nagrody, zwłaszcza jądra accumbens u pacjentów z PCBD, to craving-jak zachowanie, które jest podobne do tego, co występuje w uzależnieniu zapobiega normalnej reakcji straty. Sugeruje się, że być może zachowania unikające w PCBD mogą być sposobem na zarządzanie nagrodą produkowaną przez wieczną tęsknotę. Ponadto u pacjentów z PCBD w porównaniu z pacjentami w żałobie bez PCBD stwierdzono zmniejszoną aktywność kory oczodołowo-czołowej i opóźnioną rekrutację grzbietowego przedniego zakrętu obręczy, gdy byli oni wystawieni na bodźce związane z żałobą. Ta zmniejszona aktywność może być odpowiedzialna za możliwe deficyty w regulacji emocji u pacjentów z PCBD. LeBlanc i wsp. sugerują, że u pacjentów z PCBD może występować nieelastyczność emocjonalna wtórna do stłumionej reaktywności przywspółczulnego układu nerwowego. Wreszcie, u osób z większym nasileniem żałoby wykazano wyższy poziom cytokin prozapalnych (interferonu-γ, interleukiny-6 i czynnika martwicy nowotworów-α), co sugeruje rolę układu odpornościowego i zapalnego.
U naszych pacjentów PCBD rozpoznano na podstawie kryteriów DSM-5 przedstawionych w tabeli 2; istnieją jednak inne miary stosowane w badaniach przesiewowych pacjentów w kierunku powikłanej żałoby. Należą do nich Inventory of Complicated Grief, Brief Screen for Complicated Grief oraz skale Prolonged Grief Disorder . Skale te są samopodawane, a obliczenie punktacji po ich wypełnieniu wskazuje, czy PCBD jest obecne, czy nie. Alternatywnie Bui i wsp. opracowali kwestionariusz Structured Clinical Interview do oceny obecności i nasilenia PCBD.
|
|||||||||||||||
Traktowanie, jeśli chodzi o farmakoterapię, nie ma leków zatwierdzonych przez FDA i ogólnie w literaturze nie ma zgody co do leków, które są pomocne w leczeniu PCBD. Umiarkowane wyniki zostały wykazane w leczeniu escitalopramem, bupropionem, paroksetyną i nortryptyliną, jednak wszystkie te badania podkreślały potrzebę dalszych badań i możliwość, że efekty tych leków były spowodowane leczeniem współistniejącej depresji. Podstawą leczenia PCBD jest psychoterapia. Complicated Grief Therapy, terapia ukierunkowana na rozwiązywanie powikłań i ułatwianie adaptacji do straty, okazała się skuteczna.
CGT ma elementy terapii poznawczo-behawioralnej i terapii interpersonalnej. Obejmuje ona również psychoedukację i rozmowy motywacyjne . Skupia się na pogodzeniu się z utratą i przywróceniem funkcji . W randomizowanym badaniu klinicznym, CGT był bardziej skuteczny niż placebo w poprawie wyniku PCBD i zmniejszenie myśli samobójczych . W tym samym badaniu, citalopram nie był skuteczny w porównaniu z placebo, ale dodanie citalopramu do CGT zmniejszyło objawy depresji. W innym badaniu CGT miała wyższy wskaźnik odpowiedzi i szybszy czas do uzyskania odpowiedzi w porównaniu z psychoterapią interpersonalną w leczeniu PCBD. Wnioski
Screening w kierunku PCBD, przy użyciu wspomnianych wcześniej narzędzi przesiewowych, powinien być włączony do opieki nad pacjentami w żałobie, zwłaszcza tymi z istotnymi czynnikami ryzyka, zaburzeniami psychicznymi opornymi na leczenie oraz tymi, którzy zgłaszają się do leczenia w trybie nagłym z powodu współistniejących chorób. Ponadto, w przypadku rozpoznania, PCBD powinno być niezwłocznie leczone w celu zmniejszenia chorobowości u tych pacjentów.
Zgoda
Zgodę pacjentów uzyskano ustnie.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Wkład autorów
Wszyscy autorzy uczestniczyli w przygotowaniu tego dokumentu i zgadzają się z przedstawionym opisem przypadku.
Przypisy.