HISTORIA: 50-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą w wywiadzie została przywieziona karetką do izby przyjęć z powodu nagłego początku kołatania serca i omdleń. Zaprzecza ona występowaniu bólu w klatce piersiowej, duszności lub chorób serca w wywiadzie. Jej objawy utrzymują się w momencie dokonywania oceny. Zaprzecza, że kiedykolwiek wcześniej czuła się w ten sposób
EXAM: Na egzaminie jest w umiarkowanym niepokoju, stwierdzając, że czuje się tak, jakby miała zemdleć. Jej puls jest szybki i słaby i wynosi 210 uderzeń/min, a ciśnienie krwi 75/35 mmHg. Jej płuca są czyste i nie ma obrzęków obwodowych. Reszta jej badań, w tym pomiar temperatury w jamie ustnej i pulsoksymetria są bez zmian.
Badania: Obraz trzech odprowadzeń z EKG przedstawiono na rycinie 1 powyżej (proszę kliknąć, aby powiększyć). Wyniki badań laboratoryjnych i prześwietlenia klatki piersiowej są w toku.
Pytania
1. Czy jest to SVT, V-tach, WPW czy coś innego?
2. Jak należy leczyć tego pacjenta?
Pytania
1. Jest to SVT z aberracją.
2. Pacjentkę leczono kardiowersją synchronizowaną.
Ponieważ chory był niestabilny klinicznie, z tętnem znacznie szybszym niż 150 uderzeń/min (wynosiło ~210) i nieco poszerzonym zespołem QRS ~166 ms, podjęto decyzję o wykonaniu kardiowersji synchronicznej. Najpierw spróbowano zmodyfikowanego manewru Valsalvy – bez efektu. Przygotowano defibrylator i zlecono podanie środka uspokajającego, ale tuż przed podaniem środka uspokajającego pacjent spontanicznie przeszedł do normalnego rytmu zatokowego, a ciśnienie tętnicze uległo normalizacji. EKG zostało przesłane faksem do kardiologa, który uznał, że jest to wyraźnie SVT i zezwolił na wypisanie pacjenta do domu z obserwacją ambulatoryjną.
Dyskusja
Tachykardia nadkomorowa (SVT) zwykle objawia się nagłym wystąpieniem (napadowym) szybkiej częstości akcji serca pomiędzy 125-210 uderzeń/min (częstość może dochodzić do 250). W EKG typowe są regularne, wąskie zespoły QRS. Objawy mogą obejmować kołatanie serca, uogólnione osłabienie, SOB oraz omdlenia lub omdlenia bliskie. Większość przypadków SVT jest idiopatyczna, ale niektóre z nich są wtórne do chorób serca lub toksyczności leków (patrz strzał w stronę Ryciny 2 powyżej.)
Zarządzanie SVT powinno obejmować założenie kroplówki i wysłanie badań laboratoryjnych na poziom magnezu i elektrolitów, podczas gdy pacjent jest umieszczony na monitorze i wykonywane jest EKG statyczne. Zalecenia dotyczące leczenia SVT uległy ostatnio zmianie. Wstępne leczenie należy rozpocząć od zmodyfikowanego manewru Valsalvy, który jest ponad dwukrotnie skuteczniejszy niż tradycyjny manewr Valsalvy (patrz zdjęcie na rycinie 2 powyżej). Jeśli jest to nieskuteczne, diltiazem jest obecnie preferowany w stosunku do adenozyny z wielu powodów: jest skuteczniejszy, bezpieczniejszy, tańszy, łatwiejszy do podania i lepiej tolerowany przez pacjentów (patrz zdjęcie na rycinie 2 powyżej). Jeśli leki nie są skuteczne lub pacjent jest niestabilny, należy wykonać kardiowersję. Zapobieganie nawrotom zwykle polega na blokadzie kanałów beta- lub wapniowych albo ablacji wykonywanej przez elektrofizjologa.
Dodatkowe informacje na temat rozpoznawania i leczenia częstoskurczu można znaleźć w książce The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.
.