Cannabis-Induced Depersonalization-Derealization Disorder

W literaturze medycznej coraz częściej opisywany jest związek między używaniem konopi indyjskich a występowaniem zaburzeń psychotycznych u osób podatnych na nie (1). Niewiele jednak wiadomo na temat związku używania konopi indyjskich z innymi następstwami psychiatrycznymi (2). Ponadto brakuje literatury na temat charakterystyki klinicznej i czynników ryzyka zaburzeń depersonalizacji i derealizacji poprzedzonych używaniem konopi indyjskich (3).

Głównymi cechami klinicznymi zaburzeń depersonalizacji i derealizacji są uporczywe lub nawracające doświadczenia depersonalizacji lub derealizacji (4). Depersonalizacja jest objawem dysocjacyjnym, w którym człowiek czuje się jak zewnętrzny obserwator w odniesieniu do swoich myśli, ciała i doznań (3). Derealizacja charakteryzuje się uczuciem nierealności i oderwania od otoczenia (4), tak że otoczenie jest odczuwane jako odległe lub nieznane (5). Oba objawy mogą być przyczyną znacznego niepokoju i upośledzenia funkcjonowania (4-6).

Przemijające epizody depersonalizacji lub derealizacji występują w szerokim zakresie zaburzeń psychicznych, w tym w schizofrenii (7). Jednakże osoby z depersonalizacją-derealizacją odróżnia od osób z zaburzeniami psychotycznymi obecność nienaruszonych testów rzeczywistości dotyczących zaburzeń dysocjacyjnych (4). Podczas gdy osoba ze schizofrenią może wierzyć, że faktycznie znajduje się poza swoim ciałem, osoby z depersonalizacją-derealizacją są świadome, że dysocjacja jest jedynie niesamowitym doznaniem (5). Osoby z depersonalizacją-derealizacją nie wydają się być narażone na ryzyko rozwoju zaburzeń psychotycznych (2, 3).

Całkowite rozpowszechnienie zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wynosi około 2% zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na całym świecie (4). Średni wiek zachorowania wynosi 16 lat (8), a zaburzenia występują w równym stopniu u kobiet i mężczyzn (5). U osób z tym zaburzeniem mogą występować współwystępujące zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia osobowości (8). Jednakże, rzadko zdarza się, aby osoba z zaburzeniem depersonalizacji-derealizacji miała schizotypowe lub schizoidalne zaburzenie osobowości (8). Zaburzenia osobowości nie wydają się przewidywać nasilenia objawów (8).

Kilka czynników poprzedzających zostało wskazanych w zaburzeniu depersonalizacji-derealizacji, w tym ataki paniki (3) i leki rekreacyjne (5). Najczęstszym środkiem psychoaktywnym wywołującym to zaburzenie jest marihuana (3, 5). Chociaż objawy depersonalizacji i derealizacji mogą występować jako część napadu paniki (5), osoby z zaburzeniem depersonalizacji-derealizacji nadal doświadczają objawów po ustąpieniu napadu paniki (3). Model poznawczy sugeruje, że osoby z predyspozycjami do lęku mogą rozwijać lęki dotyczące epizodów depersonalizacji i derealizacji (np. lęk przed „popadnięciem w obłęd”), co może przyczyniać się do pojawienia się tych objawów w następstwie napadów paniki lub zatrucia substancjami (9).

Zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wywołane przez konopie indyjskie są opisywane w literaturze od wielu lat (10, 11). Ten rodzaj zaburzeń dysocjacyjnych nie jest jednak zwykle uwzględniany we współczesnych przeglądach skupiających się na konsekwencjach używania konopi indyjskich (2). W niniejszym opracowaniu analizujemy dane dotyczące przedłużonego doświadczenia depersonalizacji i derealizacji po użyciu konopi indyjskich, aby zapewnić wgląd w cechy kliniczne i czynniki ryzyka zaburzeń depersonalizacji-derealizacji wywołanych przez konopie indyjskie.

Patogeneza

Niektóre osoby używające konopi indyjskich nigdy nie doświadczą depersonalizacji lub derealizacji w trakcie lub po użyciu konopi indyjskich (5). Depersonalizacja i derealizacja pozostają jednak potencjalnymi działaniami niepożądanymi konopi indyjskich (12), o których wielu klinicystów nie wie (5). Ogólnie rzecz biorąc, wywołane przez konopie indyjskie objawy depersonalizacji i derealizacji są powiązane czasowo z okresem odurzenia, osiągając szczyt po około 30 minutach od spożycia i ustępując w ciągu 120 minut od kontaktu z narkotykiem (12, 13). Jednak w pewnej podgrupie osób używających konopi indyjskich objawy depersonalizacji lub derealizacji utrzymują się przez tygodnie, miesiące lub lata (3, 5), nawet po zaprzestaniu używania substancji (2, 11). U osób, u których objawy przedłużają się, mogą występować zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wywołane przez konopie indyjskie (2, 10).

Patogeneza zaburzeń depersonalizacji-derealizacji wywołanych przez konopie indyjskie może być naznaczona początkowym zaburzeniem dysocjacyjnym o nasileniu, które ustępuje, ale później powraca w epizodach, które ostatecznie stają się przewlekłe (3). W innych przypadkach początek może być bardziej gwałtowny, z objawami pojawiającymi się podczas odurzenia i utrzymującymi się bez przerwy przez miesiące lub lata (5). U innych osób objawy pojawiają się dopiero po kilku godzinach lub dniach od epizodu użycia konopi (3).

Faktory ryzyka

Kilka czynników wydaje się być związanych z ryzykiem wystąpienia zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wywołanego przez konopie indyjskie (patrz ramka). Większość osób dotkniętych tym zaburzeniem ma w wywiadzie zaburzenia lękowe (6), takie jak zaburzenie paniczne (11) lub fobia społeczna (2). Ponadto objawy wywołane przez konopie indyjskie mogą w nieproporcjonalnie dużym stopniu dotyczyć mężczyzn (6) i nastolatków (2), być może z powodu częstszego używania konopi indyjskich w tych grupach (14) lub z powodu biologicznych czynników predysponujących (6). Używanie konopi indyjskich w okresach znacznego niepokoju (11) lub po ekspozycji na traumę (10) może zwiększać ryzyko wystąpienia objawów wywołanych przez konopie indyjskie. Inne czynniki ryzyka mogą obejmować nagłe wycofanie się z regularnego używania konopi indyjskich (15), ciężkie zatrucie (10) oraz wcześniejsze występowanie objawów wywołanych przez konopie indyjskie w wywiadzie (3) lub wcześniejsze występowanie przemijających objawów wywołanych przez substancję (11).

Osoby naiwnie używające konopi indyjskich lub osoby z niewielkim wcześniejszym kontaktem z tą substancją nie wydają się mniej podatne na wystąpienie zaburzeń depersonalizacji-derealizacji wywołanych przez konopie indyjskie. Simeon i wsp. (16) przebadali 89 osób, u których po użyciu konopi indyjskich wystąpiło przedłużone doświadczenie depersonalizacji i derealizacji, przy czym 28% z nich ujawniło używanie konopi indyjskich od 100 do 500 razy przed wystąpieniem objawów. Nagłe pojawienie się zaburzeń wśród osób regularnie używających konopi może być spowodowane stresorami życiowymi, które zwiększają wrażliwość na konopie i ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych. Moran (11) badał osoby, które regularnie używały konopi indyjskich, doświadczając okresów wyraźnego stresu, takich jak rozwód. Używanie konopi indyjskich w takich okresach dystresu wydaje się przyczyniać do wystąpienia objawów u osób z niewielką lub żadną wcześniejszą ekspozycją (10).

Association With Acute Anxiety

Wydaje się, że istnieje silny związek między ostrym lękiem a wystąpieniem objawów zarówno w przypadku zaburzeń depersonalizacji-derealizacji wywołanych przez konopie indyjskie (3), jak i zaburzeń depersonalizacji-derealizacji niezwiązanych z używaniem narkotyków (8). Osoby, które doświadczają przedłużających się objawów depersonalizacji-derealizacji po użyciu konopi indyjskich, często zgłaszają wystąpienie ataku paniki podczas odurzenia (16), co może być spowodowane zmienionym funkcjonowaniem osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (17). Pojawienie się zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wywołanego przez konopie indyjskie nie zawsze jest jednak związane z paniką (5), co sugeruje, że konopie indyjskie mogą być bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów bez pośrednictwa objawów lękowych (6).

Sierra i Berrios (18) zaproponowali, że poza określonym progiem lęku, „lewostronny mechanizm przedczołowy” hamuje jądro migdałowate i, z kolei, przedni zakręt obręczy, co prowadzi do stępienia pobudzenia autonomicznego i uczucia oderwania od siebie. Równocześnie, zahamowane systemy pobudzenia błędnika mogą aktywować grzbietowo-boczną korę przedczołową, hamując w ten sposób przedni zakręt obręczy, co prowadzi do innych doświadczalnych cech zaburzenia depersonalizacji-derealizacji, w tym pustki umysłu i obojętności na ból (18). Chociaż pacjenci z zaburzeniem depersonalizacji-derealizacji często wykazują zmniejszone pobudzenie autonomiczne (3), dane z obrazowania PET dotyczące przemijających objawów wywołanych przez konopie indyjskie nie potwierdzają tego modelu (13). Wyjaśnienie, w jaki sposób konopie indyjskie mogą być związane z wystąpieniem objawów, jest trudne, biorąc pod uwagę różne szczepy konopi i związki chemiczne, które są obecnie dostępne (19).

Choć wiadomo, że ostry lęk jest zaangażowany w pojawienie się objawów zaburzenia depersonalizacji-derealizacji, mniej wiadomo o tym, dlaczego takie objawy mogą się utrzymywać po użyciu konopi indyjskich. Uważa się, że utrzymywanie się objawów jest związane raczej z przypisywaniem im związku przyczynowego i obawami dotyczącymi epizodu dysocjacji niż z bezpośrednim działaniem farmakologicznym (20). Niektórzy pacjenci przypisywali swoje objawy uszkodzeniu mózgu (11), podczas gdy inni odmawiali interwencji farmakologicznej z obawy przed pogorszeniem objawów (11). W świetle stałego związku między lękiem a objawami zaburzenia depersonalizacji-derealizacji (3, 5) możliwe jest, że takie przekonania lub obawy dotyczące epizodów objawowych mogą utrwalać przemijające objawy wywołane substancją (20). Byłoby mniej prawdopodobne, że przedłużające się objawy wynikają z resztkowego działania narkotyku, biorąc pod uwagę, że tetrahydrokannabinol jest zwykle eliminowany z organizmu w ciągu kilku tygodni (2).

Wnioski

Przegląd danych dotyczących przedłużających się doświadczeń depersonalizacji lub derealizacji w następstwie używania konopi indyjskich ma na celu zapewnienie wglądu w cechy kliniczne i czynniki ryzyka zaburzeń depersonalizacji-derealizacji wywołanych przez konopie indyjskie. Większość czynników ryzyka pochodzi z przypadków osób, u których postawiono ostateczne rozpoznanie zaburzeń depersonalizacji-derealizacji po użyciu konopi indyjskich (2, 10, 11). Najbardziej znaczącym czynnikiem ryzyka wydaje się być patologiczny lęk w wywiadzie (3, 5), który może przyczyniać się zarówno do wystąpienia objawów (14), jak i uporczywego charakteru zespołu (20). Młodzi mężczyźni ze skłonnością do lęku, używający konopi indyjskich, mogą być w grupie bardzo wysokiego ryzyka wystąpienia zaburzeń depersonalizacji-derealizacji wywołanych przez konopie indyjskie, zwłaszcza gdy konopie są używane w sytuacji wyraźnego stresu.

Zaburzenia depersonalizacji-derealizacji są uważane za wbudowany mechanizm radzenia sobie, dzięki któremu poczucie nierealności i oderwania od siebie i otoczenia pomaga w radzeniu sobie z ostrym stresem (3). Epizody depersonalizacji lub derealizacji związane z używaniem konopi indyjskich są zwykle powiązane czasowo z okresem odurzenia (12). Jednak u osób podatnych na używanie konopi indyjskich „zewnętrzne czynniki stresogenne i intrapsychiczne mogą przyczyniać się do dalszego używania tego narkotyku jako mechanizmu obronnego”, jak opisuje to Syzmański (10). Interwencje mające na celu łagodzenie lęku i ukierunkowane na czynniki intrapsychiczne mogą okazać się przydatne w leczeniu zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wywołanego używaniem konopi indyjskich (20).

Długotrwałe objawy po użyciu konopi indyjskich w niektórych opisach przypadków wiązano z zespołami psychotycznymi (10, 11). Jednak osoby spełniające kryteria diagnostyczne dla zaburzeń depersonalizacji-derealizacji prezentują nienaruszone testy rzeczywistości i nie mają zaburzeń psychotycznych (2, 4). Mimo że objawy zaburzenia depersonalizacji-derealizacji mogą występować w prodromie schizofrenii (3), walidowane narzędzia stosowane w ocenie schizofrenii o wczesnym i późnym prodromie nie ujawniły żadnych dowodów na ryzyko wystąpienia psychozy wśród pacjentów z zaburzeniem depersonalizacji-derealizacji wywołanym przez konopie indyjskie (2). Warto zauważyć, że w naszym przeglądzie osoby, które nie wykazywały objawów schizofrenii prodromalnej, zgłaszały doświadczanie niektórych cięższych cech klinicznych depersonalizacji i derealizacji, w tym odczucia fizycznej separacji od własnego ciała i agencji (2). Przedłużająca się i ciężka dysocjacja po użyciu konopi indyjskich może zatem nie zawsze wskazywać na rozwijającą się psychozę.

Odróżnianie przypadków psychozy wywołanej przez konopie indyjskie od przypadków zaburzenia depersonalizacji-derealizacji wywołanego przez konopie indyjskie może być krytyczne w prowadzeniu właściwej diagnostyki i leczenia tego niepokojącego zaburzenia dysocjacyjnego.

Key Points/Clinical Pearls