Bookshelf

Issues of Concern

Błędy w stosowaniu leków są pogrupowane według różnych taksonomii przez Joint Commission, World Health Organization i The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

Niektóre taksonomie biorą pod uwagę źródło błędu:

• Błąd leku z pogorszonego przechowywania
• Błąd procesu stosowania leku z podawania, wydawania lub monitorowania
• Błędy w przepisywaniu leków

Najczęstsze błędy systemowe obejmują:

• Niedokładne przepisywanie zleceń
• Rozpowszechnianie wiedzy o lekach
• Nieuzyskanie wywiadu alergologicznego
• Niepełne sprawdzanie zleceń
• Błędy. w śledzeniu zleceń na leki
• Zła komunikacja zawodowa
• Niedostępność lub niedokładne informacje o pacjencie

The Agency for Healthcare Research and Quality, w celu lepszej standaryzacji raportowania leków, opracowała Wspólne Formaty, które są zdefiniowanymi elementami danych zbieranych i raportowanych w przypadku błędu w stosowaniu leków poprzez Centrum Ochrony Prywatności Organizacji Bezpieczeństwa Pacjentów. Zakres Wspólnych Formatów obejmuje wszystkie błędy, w tym zdarzenia, które potencjalnie mogą mieć wpływ na pacjenta, zdarzenia bliskie pominięcia oraz te, które mają wpływ na pacjenta.

Wspólne typy błędów lekowych to:

• Nieprawidłowy pacjent
• Nieprawidłowy lek lub błąd popełniony

Typy błędów w stosowaniu leków

• Przepisanie
• Wypisanie
• Nieprawidłowy czas
• Niedopuszczony lek
• Nieprawidłowa dawka
• Nieprawidłowe przepisanie dawki/nieprawidłowe przygotowanie dawki
• Błędy w podawaniu leku, w tym nieprawidłowa droga podania, podanie leku niewłaściwemu pacjentowi, dodatkowa dawka lub niewłaściwa szybkość
• Błąd monitorowania, taki jak nieuwzględnienie czynności wątroby i nerek pacjenta, brak udokumentowania alergii lub możliwości interakcji leków
• Błąd zgodności, taki jak nieprzestrzeganie protokołu lub zasad ustanowionych w celu wydawania i przepisywania leków

Przyczyny błędów w stosowaniu leków

Produkt przeterminowany

Zwykle występuje z powodu niewłaściwego przechowywania preparatów skutkującego pogorszeniem jakości lub stosowania produktów przeterminowanych.

Nieprawidłowy czas trwania

Błędy dotyczące czasu trwania występują, gdy lek jest przyjmowany przez dłuższy lub krótszy okres czasu niż przepisany.

Nieprawidłowe przygotowanie

Błąd ten zwykle występuje przy sporządzaniu mieszanki lub innego rodzaju przygotowaniu przed ostatecznym podaniem. Przykładem jest wybór niewłaściwego rozcieńczalnika do rekonstytucji.

Nieprawidłowa moc

Nieprawidłowa moc może potencjalnie wystąpić w wielu punktach procesu wytwarzania leku. Zwykle występuje z powodu błędu ludzkiego, gdy wybierane są podobne butelki lub strzykawki o niewłaściwej mocy.

Nieprawidłowa szybkość

Najczęściej występuje w przypadku leków, które są podawane jako kroplówki lub infuzje. Jest to szczególnie niebezpieczne w przypadku wielu leków i może prowadzić do istotnych działań niepożądanych. Przykłady obejmują tachykardię spowodowaną szybkim podaniem epinefryny dożylnie lub zespół czerwonego człowieka spowodowany szybkim podaniem wankomycyny.

Nieprawidłowe rozłożenie w czasie

W obu warunkach domowych i instytucjonalnych, wyzwaniem jest bycie całkowicie dokładnym z zaplanowanymi dawkami. Problemem jest to, że wchłanianie niektórych leków jest znacznie zmienione, jeśli są one przyjmowane z lub bez jedzenia. W związku z tym, ważne jest, aby przestrzegać zaplanowanych czasów, jak zwykle; może to prowadzić do niedostatecznego lub nadmiernego dawkowania.

Nieprawidłowa dawka

Błąd ten obejmuje przedawkowanie, niedostateczne dawkowanie i dodatkową dawkę. Nieprawidłowa dawka występuje, gdy niewłaściwa lub inna dawka leku jest podana niż to, co zostało zamówione, błędy pominięcia, gdy zaplanowana dawka leku nie jest podana, a gdy lek jest podawany przez nieprawidłową drogę. Błędy wynikające z nieprawidłowej drogi podania leku występują zazwyczaj z powodu niejasnego oznakowania lub przewodów, które są dostosowane do wielu złączy/linii dostępu. Nieprawidłowe drogi podania często prowadzą do znacznej zachorowalności i śmiertelności.

Nieprawidłowa postać dawki

Ma to miejsce, gdy pacjent otrzymuje postać dawki inną niż przepisana, np. o natychmiastowym uwalnianiu zamiast o przedłużonym uwalnianiu.

Nieprawidłowe postępowanie pacjenta

Ma to miejsce, gdy pacjent przyjmuje lek w niewłaściwy sposób. Edukacja pacjenta jest jedynym sposobem zapobiegania tego typu błędom.

Znany alergen

Wydanie leku, na który pacjent ma alergię, często spowodowane brakiem komunikacji z pacjentem, niewłaściwym przeglądem karty, niedokładnym prowadzeniem karty lub brakiem interfejsu technologicznego.

Znane przeciwwskazania

To występuje, gdy leki nie są czujnie przeglądane dla interakcji lek-lek, lek-choroba, lub lek-składnik odżywczy.

Farmaceuta

Błędy popełniane przez farmaceutów są zazwyczaj osądzające lub mechaniczne. Błędy oceniające obejmują niewykrycie interakcji lekowych, nieodpowiedni przegląd wykorzystania leków, niewłaściwe badania przesiewowe, brak odpowiedniego doradztwa dla pacjenta i niewłaściwy monitor. Błąd mechaniczny to błąd w wydawaniu lub przygotowaniu recepty, taki jak podanie niewłaściwego leku lub dawki, udzielenie niewłaściwych wskazówek lub wydanie niewłaściwej dawki, ilości lub mocy.

Najczęstsze przyczyny obejmują obciążenie pracą, podobne nazwy leków, przerwy, brak personelu pomocniczego, niewystarczający czas na udzielenie porady pacjentowi i nieczytelne pismo.

Błędy rozproszenia uwagi

Jedną z głównych przyczyn błędów w stosowaniu leków jest rozproszenie uwagi. Prawie 75% błędów w podawaniu leków zostało przypisanych tej przyczynie. Lekarze mają wiele obowiązków w szpitalu (np. badanie pacjentów, zamawianie badań laboratoryjnych i obrazowych, rozmowy z konsultantami, obchód pacjentów, rozmowy z członkami rodzin pacjentów, rozmowy z ubezpieczycielami przed zamówieniem badań), a pośród tego wszystkiego są często proszeni o wypisywanie zleceń na leki i recept. W pośpiechu, aby być zrobione z pisaniem zleceń na leki, czasami lapse of judgment rozwija, a lek błąd występuje. Może się to zdarzyć nawet najlepszemu lekarzowi. Czasami lekarz może być przy telefonie, a klinicysta może stać z kartą zleceń obok niego lub niej, prosząc o zlecenie na lek. Lekarz może szybko nabazgrać zamówienie na lek, nie zwracając uwagi na dawkę lub częstotliwość. To właśnie niezaplanowane wydarzenia w życiu pracownika służby zdrowia, takie jak ciągłe pisanie stron, uczestniczenie w spotkaniach i odbieranie telefonów, zakłócają opiekę nad pacjentem. Wielu lekarzy nie przyznaje, że te rozproszenia są problemem, ale w rzeczywistości te rozproszenia są często przyczyną błędów w przyjmowaniu leków.

Aby zminimalizować rozproszenia, szpitale wprowadziły środki mające na celu zmniejszenie liczby błędów w przyjmowaniu leków. Większość szpitali pracuje nad sposobami zmniejszenia rozproszenia uwagi w celu zapewnienia, że zamówienia leków nie występują. Na przykład, lekarze są zachęcani do zamawiania leków o ustalonej porze po obchodzie swoich pacjentów; wtedy też piszą swoje codzienne notatki o postępach. Inni klinicyści są proszeni o nieprzeszkadzanie lekarzowi o tej porze dnia. Ponadto, lekarze proszeni są o nieprzeszkadzanie lekarzowi tylko w nagłych przypadkach. Lekarze są nakłaniani do opracowania struktury opieki nad pacjentem, która jest zorganizowana tak, że rozpraszanie uwagi jest ograniczone. Chociaż odbieranie połączeń jest często konieczne, wiele szpitali zaleca, aby lekarze nie odbierali połączeń od pacjentów, dopóki obowiązki pacjenta nie zostaną zakończone. Dodatkowo, instytucje opieki zdrowotnej są teraz karania lekarzy, którzy nadal mają zbyt wiele błędów leków z powodu rozproszenia; wynik jest ograniczenie w przepisywania przywilejów.

Oczywiście, nie wszystkie rozproszenia mogą być wyeliminowane, ponieważ praktyka medycyny jest sama w sobie nieprzewidywalne i chaotyczne w najlepszych czasach.

Zniekształcenia

Powszechną przyczyną błędów leków jest zniekształcenia. Większość zniekształceń może pochodzić ze złego pisma, niezrozumiałych symboli, stosowania skrótów lub niewłaściwego tłumaczenia. Znaczna liczba pracowników służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych pochodzi z zagranicy i często piszą zamówienia na leki, które nie są nawet dostępne w kraju. Kiedy lekarz ma wątpliwości co do leku, często prosi pielęgniarkę lub farmaceutę o zastąpienie przepisanego leku podobnym. Ten rodzaj zniekształcenia może prowadzić do poważnych błędów, ponieważ ani lekarz, który nie przepisuje leku, ani farmaceuta nie mogą go zastąpić. Wszystkie apteki szpitalne mają listę leków dostępnych w formule, a lekarze powinni wiedzieć, co jest dostępne i ograniczyć zamawianie z tej listy.

Illegible Writing

Illegible writing nęka zarówno pielęgniarki, jak i farmaceutów od dziesięcioleci. Lekarze często się spieszą i często bazgrzą na zamówieniach, które nie są czytelne, co często skutkuje poważnymi błędami w przyjmowaniu leków. Pójście na skróty w pisaniu zleceń na leki to recepta na pozew sądowy. Często lekarz lub farmaceuta nie jest w stanie odczytać zamówienia i dokonuje najlepszego domysłu. Jeśli potrzebny lek jest pilnie potrzebny, zwiększa to ryzyko dla pacjenta. Aby wyeliminować takie błędy, w większości szpitali obowiązują zasady, których muszą przestrzegać lekarze i farmaceuci; jeśli zamówienie na lek jest nieczytelne, należy wezwać lekarza i poprosić go o wyraźne przepisanie zamówienia. Lekarz lub farmaceuta nigdy nie powinien zgadywać, o jaki lek/dawkę chodzi. Złe pisanie przez lekarzy stało się tak poważnym problemem, że Instytut Bezpiecznych Praktyk Lekarskich zalecił całkowitą eliminację odręcznie wypisywanych zleceń i recept. Problem ten został rozwiązany przy użyciu elektronicznych zapisów, gdzie wszystko jest wpisywane na maszynie, a złe pismo nie jest już problemem; jednak błędy nadal mogą wynikać z wpisania niewłaściwego leku, dawki lub częstotliwości.

Podejdź do każdej recepty z ostrożnością. W ostatniej dekadzie pojawiło się wiele nowych leków, a leki generyczne o podobnych nazwach zalały rynek. Poza tym, że mają podobne nazwy, wiele z tych leków ma wiele zastosowań i alternatywnych nazw. Jeśli diagnoza nie jest podana na recepcie, istnieje ryzyko, że lek może być przepisany na zbyt długi lub nieodpowiedni okres czasu. Przy dziesiątkach nowych leków generycznych o podobnych nazwach, ryzyko błędu jest bardzo wysokie. Aby przeciwdziałać konsekwencjom niezamierzonego zastępowania leków, Farmakopea Amerykańska zamieściła listę nazw leków podobnych, a ISMP opracował listę skrótów, które są rutynowo błędnie interpretowane.

Zapisz dokładną dawkę. Zniekształcenie dawki może łatwo wystąpić, gdy niespecyficzne skróty lub przecinki dziesiętne są używane bez zastanowienia. Jednym ze skrótów, który często jest przyczyną błędów w dawkowaniu leków, jest symbol „Ug” oznaczający mikrogramy. Jest on często mylony z jednostkami i należy go unikać za wszelką cenę. Najlepiej jest przeliterować ilość.

Używaj miar metrycznych: Stosowanie miar aptekarskich jest obecnie częścią archiwów historycznych; miary wagowe, takie jak ziarna, dramy i minimsy, mają niewielkie znaczenie dla współczesnych pracowników służby zdrowia i nie powinny być już stosowane. Zamiast tego należy używać uniwersalnych miar metrycznych, które są preferowane przez farmaceutów i praktyków. Przy stosowaniu miar metrycznych należy uważać, kiedy i gdzie używa się przecinka dziesiętnego. Na przykład, pisząc deksametazon 2,0 mg, jeśli kropka dziesiętna nie jest widoczna, pielęgniarka lub farmaceuta mogą pomyśleć, że jest to 20 mg. Z drugiej strony, zero powinno zawsze poprzedzać przecinek dziesiętny. Na przykład, przy zapisie digoksyny, powinna ona być zapisana jako 0,25 mg, a nie tylko .25 mg. Ponownie, jeśli kropka dziesiętna nie jest widoczna, może to łatwo doprowadzić do dziesięciokrotnego zwiększenia dawki.

Rozważ wiek pacjenta: Dwie populacje, które są bardzo wrażliwe na leki to osoby starsze i dzieci. Zawsze sprawdzaj wiek i masę ciała pacjenta, aby upewnić się, że podawana dawka jest właściwa. Ponadto, jeśli wypisujesz receptę, wpisz na niej wiek i wagę pacjenta, aby farmaceuta zrozumiał, w jaki sposób ustaliłeś dawkę. U dzieci większość leków przepisuje się na podstawie masy ciała.

Działanie wątroby i nerek: Innym powszechnym powodem błędów w stosowaniu leków jest nieuwzględnienie niewydolności nerek lub wątroby. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby potrzebują niższych dawek. W przeciwnym razie może dojść do toksyczności z powodu braku możliwości wydalania lub rozkładu leku.

Podawaj wskazówki: Pracownicy służby zdrowia, którzy wypisują zlecenia na leki i recepty, nigdy nie powinni zakładać, że druga strona wie, co masz na myśli. Należy udzielić jasnych instrukcji dotyczących dawkowania, liczby tabletek oraz sposobu i czasu przyjmowania leku. Pisanie poleceń typu „przyjmować zgodnie z zaleceniami” to przepis na katastrofę. Podobnie, „PRN” bez wskazania nigdy nie powinno być używane. Jest to błąd w tworzeniu. Zapisz, kiedy lek ma być przyjęty i w jakim celu (np. weź 2 mg morfiny doustnie na ból. Przyjmuj morfinę co 3 do 4 godzin, w zależności od potrzeb bólowych). Zmniejszenie liczby błędów w stosowaniu leków wymaga otwartej komunikacji między pacjentem a farmaceutą.

Używanie skrótów: Jedną z powszechnych przyczyn błędów w stosowaniu leków jest używanie skrótów. Często droga podania jest skracana przy użyciu przyrostków, takich jak QD, OS, TID, QID, PR, itp. QD (co oznacza raz dziennie) może być łatwo pomylone z QID (cztery razy dziennie). Dodatkowo, skróty te mogą mieć kilka innych znaczeń i mogą być błędnie interpretowane. Zaleca się, aby nie używać skrótów w ogóle podczas pisania zleceń na leki.

Czas trwania leczenia: W przeszłości niektórzy lekarze po prostu zapisywali całkowitą liczbę tabletek, które pacjent ma otrzymać, nie określając czasu trwania leczenia. Istotne jest, aby określić czas trwania leczenia i aby czas trwania leczenia odpowiadał liczbie przepisanych tabletek. Pisząc o ilości leku, należy wpisać faktyczną liczbę tabletek (np. 90), a nie podawać, że lek jest wydawany na 2 miesiące. Innym powodem podawania liczby dawek jest to, że wymaga to od pacjenta przestrzegania zaleceń i zapobiega gromadzeniu starszych leków. Jeśli pacjent cierpi na przewlekłe schorzenie, lekarz powinien traktować każde zaostrzenie jako pojedyncze zdarzenie z określoną liczbą tabletek. Jeśli u pacjenta wystąpi zaostrzenie lub nawrót choroby, należy powiedzieć mu, aby zgłosił się do kliniki na badanie i w tym czasie ustalić, czy potrzebne są kolejne tabletki. Empiryczne przepisywanie tabletek na teoretyczny nawrót choroby prowadzi jedynie do zamieszania i dużego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Pozostań czujny w przypadku leków wysokiego ryzyka. Na przykład, jeśli pacjent ma zakrzepicę żył głębokich lub protezę zastawki serca i wymaga stosowania warfaryny, przepisuj ją jednorazowo tylko przez 4 tygodnie i ponownie oceniaj pacjenta podczas każdej wizyty. Nie należy podawać warfaryny przez wiele miesięcy jednocześnie. Pacjent musi być monitorowany pod kątem INR, a dawka może wymagać dostosowania.

Zawsze należy określić wskazanie do stosowania leku. Wypisywanie wskazań do stosowania leku jest wysoce zalecane, ponieważ wiele leków ma wiele zastosowań. Niestety, większość recept nigdy nie ma wpisanego rozpoznania, a pominięcie tej informacji zwiększa prawdopodobieństwo powikłań. Wpisanie diagnozy informuje farmaceutę o rozpoznaniu i przypomina pacjentowi o przeznaczeniu leku. Ten mały krok może ułatwić doradztwo ze strony farmaceuty, wzmocnić plan leczenia pacjenta i zapewnić wiele okazji do edukacji pacjenta. Pomaga również poprawić komunikację między pracownikiem służby zdrowia a farmaceutą. Na przykład, kortykosteroidy i leki przeciwdrgawkowe mają wiele zastosowań, a farmaceuta musi wiedzieć, jakie schorzenie jest leczone. Lek przeciwdrgawkowy, oprócz napadów, może być stosowany w leczeniu migreny, bólu neuropatycznego lub zachowania.

Wybierz odpowiedni lek dla danej populacji pacjentów: Mając do czynienia z pacjentami w podeszłym wieku, świadczeniodawcy powinni unikać zamawiania leków wymienionych w kryteriach Beersa – wiadomo, że ta lista leków może potencjalnie powodować działania niepożądane u osób w podeszłym wieku.

Dodaj dodatkowe instrukcje. Zawsze dodawaj dodatkowe środki ostrożności, gdy jest to konieczne. Na przykład, przepisując tetracykliny, należy ostrzec pacjenta przed ekspozycją na słońce, a w przypadku przyjmowania ibuprofenu, należy powiedzieć pacjentowi, aby przyjmował lek z jedzeniem. Przepisując metronidazol, należy ostrzec pacjenta przed spożywaniem alkoholu. Nie należy zakładać, że farmaceuta doda te dodatkowe ostrzeżenia podczas wydawania leków. W przypadku pacjentów, którzy nie mogą czytać lub rozumieć instrukcji dotyczących przepisanych leków, należy edukować rodzinę i zapewnić poradnictwo ustne w razie potrzeby.

Wprowadzić system raportowania. Jedynym sposobem na zmniejszenie liczby błędów w stosowaniu leków jest opracowanie systemu raportowania, a następnie wprowadzenie zmian, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu podobnych błędów. Należy zgłaszać nawet zdarzenia potencjalnie wypadkowe. Personel powinien być zachęcany do raportowania bez żadnych reperkusji. Jest to świetne doświadczenie edukacyjne i zwiększa bezpieczeństwo.

Przedyskutuj preferencje pacjenta. Biorąc pod uwagę wiele leków dostępnych w leczeniu tego samego zaburzenia, należy zaangażować pacjenta w podejmowanie decyzji. Pacjent powinien zostać poinformowany o potencjalnych działaniach niepożądanych i środkach ostrożności.

Napisz swój numer kontaktowy. Wielu pracowników służby zdrowia wypisuje recepty lub zlecenia w karcie i często nie pozostawia numeru kontaktowego. W przypadku pytań dotyczących leku, farmaceuta i pielęgniarka są zdani sami na siebie, a w konsekwencji pacjentowi brakuje leku.

Kto jest winien: The Healthcare Professional or the System?

W przeszłości, gdy wystąpiły błędy w stosowaniu leków, osoba, która je spowodowała, była zwykle obwiniana za wpadkę. Błędy lekowe związane z pracownikami mogą wynikać z następujących przyczyn:

• Niedbałość
• Zapomnienie
• Pośpiech
• Zła. motywacja
• Zemsta
• Nieostrożność

W takich sytuacjach, działania dyscyplinarne mogą obejmować:

• Wstyd i hańba
• Utrata przywilejów
• Groźba pozwu o błąd w sztuce lekarskiej

.

• Zwolnienie z niektórych obowiązków
• Przeniesienie na inny oddział

Ta kultura winy uległa zmianie, i uważa się, że błędy w leczeniu są problemem systemowym. Błędy w systemie mogą być postrzegane jako wynik, a nie przyczyna. Tak więc, zamiast skupiać się na zmianie zachowania każdego pracownika opieki zdrowotnej, szpitale starają się teraz zrozumieć, w jaki sposób system zawiódł. Takie podejście ma na celu wprowadzenie barier i zabezpieczeń na każdym poziomie, tak aby błąd mógł zostać wychwycony zanim lek zostanie podany pacjentowi. W wielu przypadkach błędy popełniane są przez niektórych dobrze wyszkolonych pracowników służby zdrowia i zamiast ich obwiniać, należy spróbować zrozumieć, dlaczego doszło do błędu. W wielu przypadkach błędy występują w powtarzających się schematach, niezależnie od zaangażowanego pracownika opieki zdrowotnej.Brak odpowiedniego monitorowania

Przeciwdziałanie błędom w farmacji

Wielu niepożądanym zdarzeniom związanym z lekami można zapobiec, ponieważ często wynikają one z błędów ludzkich. Do częstych przyczyn błędów popełnianych przez farmaceutów należą:

• Dostarczenie prawidłowej dawki leku
• Zidentyfikowanie przeciwwskazań do terapii lekowej.
• Zidentyfikowanie alergii na lek.
• Monitorować leki o wąskim indeksie terapeutycznym
• Rozpoznawać interakcje lekowe
• Rozpoznawać braki w wiedzy

Często można uniknąć tych błędów, poświęcając czas na rozmowę z pacjentem i podwójne sprawdzenie zrozumienia przez niego dawki, alergii na leki i przejrzenie wszelkich innych leków, które może przyjmować. Bariery w skutecznej komunikacji obejmują niemożność dotarcia do osób wystawiających recepty, niejasne polecenia ustne i pisemne oraz ograniczenia czasowe utrudniające sprawdzenie interakcji lekowych.

Obowiązki farmaceuty często obejmują nadzór nad leczeniem farmakologicznym pacjentów i powiadamianie zespołu opieki zdrowotnej w przypadku stwierdzenia rozbieżności. Większość rozbieżności w przyjmowaniu leków stwierdza się przy wypisie, co podkreśla potrzebę pomocy farmaceuty w procesie wypisu.

Systems-Based Drug Safety

W przeszłości winę za błędy w przyjmowaniu leków ponosili lekarze praktycy. Spowodowało to niedostateczne raportowanie i środowisko, które nie promuje poprawy bezpieczeństwa. W rzeczywistości wiele błędów wynika z niewłaściwego zaprojektowania systemu i nadmiernych oczekiwań wobec ludzkich działań. Poprawa bezpieczeństwa pacjentów zaczyna się od wypracowania kulturowej koncentracji na poprawie bezpieczeństwa. Zespół musi pracować wspólnie, a kiedy błąd zostanie zidentyfikowany, celem jest zapobieganie jego powtórzeniu, a nie obwinianie poszczególnych osób.

.